Статья: Правовые и этические аспекты ведения медицинской документации
Актуально на 10.11.2026.
Как цитировать: Статья: Правовые и этические аспекты ведения медицинской документации. https://bukva.ai/docs/statya-pravovye-i-eticheskie-aspekty-vedeniya
(Котова Т.Г.)
(«Медицинское право», 2020, № 2)
Котова Татьяна Геннадьевна, кандидат медицинских наук, доцент, ассистент кафедры фтизиатрии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова.
В статье кратко изложены цели и важность правильного ведения медицинской документации. На основании анализа историй болезни и медицинских карт как в рукописном, так и в электронном виде в архивах клинических центров Йельского университета (США) и ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России» (Сеченовский университет) (РФ), а также находящихся в свободном доступе архивах судебных заседаний судов штата Коннектикут (США) и г. Москвы (РФ) рассмотрены основные ошибки, допускаемые при заполнении истории болезни и медицинских карт. На примере разбора клинических случаев представлены последствия неправильного ведения медицинской документации. На основании выводов даны практические рекомендации. В частности, подчеркнута недопустимость исправления или уничтожения сделанных записей, необходимость хронометрирования предпринимаемых шагов, важность аккуратного и детального ведения медицинской документации, обоснование целесообразности плана ведения пациента, а также другие аспекты, которые могут иметь серьезное значение в случае судебного разбирательства.
Ключевые слова: история болезни, правила заполнения, медицинская карта, правовое значение, источник доказательств.
Legal and Ethical Aspects of Keeping Medical Records
Kotova Tatyana G., PhD in Medicine, Associate Professor, Teaching Assistant of the Department of Phthisiology of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University.
This article summarizes the goals and importance of proper medical records. Based on the analysis of medical histories and medical records, both handwritten and electronically, from the archives of the Clinical Centers of Yale University (USA) and the FIRST MGMU. I.M. Sechenov of the Russian Ministry of Health (Sechenov University) (RF), as well as the freely accessible court records of the courts of Connecticut (USA) and Moscow (RF) examined the common mistakes made in filling out the medical history and medical records. The case review of clinical cases presents the consequences of inappropriate management of medical records. Practical recommendations have been made on the basis of the conclusions. In particular, it emphasizes the prohibition of correcting or destroying the records made, the need to timing the steps taken, the need for accurate and detailed medical records, the validity of the feasibility of maintaining a patient, as well as other aspects that can play a significant role in the case of a trial.
Key words: medical records maintenance, rules of filling, medical card, legal meaning, source of evidence.
Значение медицинской документации
Важность скрупулезного ведения медицинской документации (МД) теоретически не вызывает сомнений, однако следование данному постулату на практике часто является следствием судебного опыта — личного или работающих в том же лечебном учреждении коллег. Правильное ведение медицинской документации — единственная защита врача от необоснованных исков пациентов. По словам члена Американской академии семейных врачей P.G. Teichman, «в оптимальном случае история болезни (медицинская карта) формирует четкий и полный план, в котором четко передается соответствующая информация, обеспечивающая компетентную медицинскую помощь, и формируется надежная защита от обвинений в злоупотреблениях путем согласования ожиданий пациента и поставщика медицинских услуг».
Основная функция МД — предоставление всей медицинской информации о конкретном пациенте, которую любой врач, просматривающий данный документ, должен знать для выбора оптимального алгоритма лечения данного пациента.
Значение медицинской документации — необходимость соблюдения стандартов медицинской помощи.
Кодирование медицинской информации, расчет стоимости медицинских услуг в рамках ОМС и ДМС, а также платных услуг, при необходимости выставление счетов должны осуществляться согласно принятым правилам.
Отражение соблюдения стандартов медицинской помощи: пренебрежение документированием важных деталей может привести к неблагоприятным последствиям для пациентов и искам о халатности. Документация является правовой защитой как пациента, так и врача в случае разногласий по поводу соответствия стандартам и качеству оказываемой медицинской помощи.
Этика: адекватная медицинская документация обеспечивает конфиденциальность пациента и соблюдение стандартов медицинской помощи. Неспособность вылечить болезни, насколько это возможно при современном уровне медицинской науки и максимальном проявлении профессиональных способностей врача, констатированная на основании истории болезни пациента, вызывает сомнения в соблюдении медицинской этики, ставит под сомнение профессиональную компетентность и в ряде случаев ведет к судебному преследованию врача.
Многие врачи жалуются, что у них не хватает времени для того, чтобы сделать необходимое количество записей в медицинской карте или истории болезни пациента. В ответ на это представитель Американской академии семейных врачей задает риторический вопрос: «Вы бы предпочли провести это время в суде в течение 12 недель 5 дней в неделю с 9 утра до 5 вечера?»
Приведем краткие рекомендации, одинаково приемлемые для врачей в любой стране мира:
Никогда не вымарывайте ранее сделанные записи и не вырывайте листы из истории болезни, в некоторых странах и некоторых штатах США уничтожение записей является преступлением.
Никогда не пытайтесь изменить запись. Современные технологии способны обнаружить внесенные изменения — не только сам факт, но и время исправлений; это также расценивается как преступление — подделка медицинской документации.
Любую дополнительную запись следует отметить как позднее добавление и указать ее дату. При этом учитывайте, что, если такая запись необъективна и сделана с целью самозащиты, юристы обернут ее против вас. Если запись объективна и направлена к интересам пациента, она уместна.
Обязательно фиксируйте дату и время ваших записей в истории болезни. Хронометрирование очень важно для восстановления разбираемого клинического случая. Не надейтесь на память — она подведет или вам не поверят.
Включайте в вашу запись все существенные положительные и отрицательные данные при сборе анамнеза пациента и физикальном обследовании. Опыт показывает, что в большинстве случаев анамнез собран недостаточно тщательно или записан второпях и неразборчиво.
Делайте записи разборчиво. Ваше выступление на суде будет выглядеть неправдоподобно, если запись практически нечитаема и вы ее трактуете в свою пользу.
Обязательно отмечайте, что вы видели назначенные вами лабораторные анализы, кратко констатируйте их результаты. Многие врачи этого не делают.
Тщательно записывайте ваш план ведения пациента, уточняйте все детали и обоснуйте их целесообразность в свете имеющихся протоколов и научных рекомендаций.
Не вносите никаких изменений, даже редакционных, в факты, касающиеся вашего пациента. Личные комментарии — это рецепт правовой катастрофы.
Никогда не записывайте комментарии, связанные с организационными проблемами, например: «недостаточно свободных кроватей» или «нет мест».
Не включайте комментарии по поводу действий консультантов, например: «доктор Иванов не смог прибыть вовремя».
Нозологии высокого правового риска
Проблемы, связанные с несоблюдением вышеперечисленных рекомендаций, могут возникнуть в любой области медицины, но все же существует по меньшей мере пять нозологий высокого риска для практикующего врача:
При инфаркте миокарда типичные претензии к врачу включают в себя утверждения о неправильной диагностике или применении неверных методов обследования.
Распространенной ошибкой является плохое документирование клинических симптомов, а также факторов анамнеза, которые могут повлечь за собой боль в грудной клетке.
Рак молочной железы. Наиболее распространенным утверждением является то, что действия врача или их отсутствие привели к поздней постановке диагноза с последующим ухудшением исхода для пациента.
Наиболее распространенными ошибками являются неспособность четко документировать, в соответствии с протоколами, план диагностики и последующего наблюдения, а также ошибочная диагностика вследствие артефактов при маммографии и других методов аппаратной визуализации и нерешительность врача в проведении необходимого числа повторных исследований.
Аппендицит. Обвинения, как правило, концентрируются на плохом документировании адекватного обследования, с чем связаны последующие ошибки в тактике ведения пациента.
Распространенными ошибками являются неспособность или нежелание врача документировать диагностические и лечебные мероприятия, направленные на исключение диагноза острого аппендицита, а также неспособность четко документировать и разъяснять пациенту и родственникам план последующего наблюдения и действий в случае изменения симптомов или их нарастания.
Рак легкого. Типичное обвинение предполагает, что врач не осознал важность имеющихся симптомов в промежутке времени, достаточном для ранней диагностики и начала адекватной терапии.
Распространенной ошибкой является отсутствие применения рентгенографии легких или других методов медицинской визуализации при малейшем подозрении на рак легкого.
Рак толстой кишки. Типичным утверждением является то, что врач не вмешивается и не настаивает на проведении необходимых диагностических тестов при появлении симптомов.
Распространенной ошибкой является тот факт, что врач не документирует рекомендации для проведения исследований и в том случае, если пациент отказывается от исследования, не записывает, что пациент осведомлен о рисках отказа. Стандартное объяснение пациента: «Если бы я знал, почему мой врач назначил эту колоноскопию, я бы сделал это, он просто мне ничего не объяснил».
«Самые бледные чернила лучше самой сильной памяти»
Рассмотрим возможные правовые аспекты правильного и неправильного ведения медицинской документации. Следует помнить, что полностью документированная запись в истории болезни или медицинской карте может предотвратить иск. В то же время недостаточные, неразборчивые или несвоевременные записи могут, наоборот, побудить родственников и представляющих их интересы юристов подать иск к врачу. Надо помнить о том, что адекватное документирование ваших действий, отраженное в истории болезни или медицинской карте, однозначно доказывает, что вы действительно поступили правильно. Некачественные записи на суде вызывают сомнения в правдивости ваших показаний. Если говорить, например, о судебной системе США, присяжные поверят вашим словам тем скорее, чем в большей степени они подкреплены тщательными записями в медицинской документации. Такое ведение истории болезни ведет к мысли, что вы осторожный, заботливый врач, который адекватно обдумал, задокументировал и претворил в жизнь правильный план лечения.
Приведем правила составления счета за медицинские услуги:
Услуга должна быть необходимой с медицинской точки зрения:
1. Это не должно быть вашим мнением, а должно следовать из принятых протоколов.
2. Услуга должна быть выполнена:
- если счет выставлен за услугу, которую вы не выполняли, услуга не была выполнена;
- если вы выставляете счет за услугу и выполняете другую услугу, услуга, за которую вы выставили счет, также не была выполнена.
Оказываемая услуга должна быть документирована достаточным образом для доказательства ее медицинской необходимости:
- это самое главное;
- все сводится к документированию;
- вы можете быть высококвалифицированным врачом, который проделывает большую работу, при этом вы честны и выставляете счет только за то, что вы делаете. Однако, если вы недостаточно документируете предоставленные услуги, это равносильно тому, что вы не выполняли работу вообще.
Несколько постулатов внесения счетов в медицинскую документацию:
- если это не задокументировано — этого не произошло;
- если из документации невозможно это понять — этого не произошло;
- если это невозможно прочитать — этого не произошло;
- если этого не произошло — это не должно быть оплачено;
- если это было оплачено — пациент вправе потребовать возвращения денег и возмещения морального ущерба.
В подтверждение всего изложенного выше приведем ряд клинических наблюдений.
ФАКТЫ: пациент, мужчина, 51 год, водитель грузовика, со злоупотреблением алкоголя и курением в анамнезе, обратился за помощью к терапевту по поводу артрита. При первом посещении пациент отказался от сдачи анализов и выполнения ЭКГ. Впоследствии доктор назначил лечение артрита и осматривал пациента по данному поводу в динамике 9 раз в течение следующих 11 месяцев. Во время десятого визита, притом что у пациента не было жалоб на боль в груди, доктор убедил его пройти ЭКГ, которое выявило некоторые отклонения от нормы. Терапевт направил пациента к кардиологу, однако пациент от консультации отказался. Доктор не задокументировал тот факт, что пациент отказался от обеих его рекомендаций — пройти полное предварительное обследование и проконсультироваться с кардиологом о результатах ЭКГ. Через 10 дней после его последней встречи с лечащим врачом пациент был найден мертвым в спальной части своего грузовика. Вскрытие выявило причину смерти — инфаркт миокарда на фоне атеросклеротической сердечной патологии. Жена пациента подала иск, утверждая, что врач не смог установить правильный диагноз и правильно лечить пациента, а также обеспечить консультацию кардиолога и проводить ЭКГ в динамике.
ПРОБЛЕМЫ. Проблемы в этом случае включали: отсутствие информирования пациента о возможных последствиях задержки диагностики потенциального заболевания сердечно-сосудистой системы и отсутствия документирования информированного отказа пациента.
ИСХОД: врач был признан виновным.
ВЫВОДЫ И УРОКИ: судьи установили, что обязанностью врача является информирование пациента не только о рекомендуемом лечении, но и о последствиях несоблюдения его рекомендаций. В данном случае врач нарушил свой профессиональный долг, так как не сообщил пациенту о потенциально серьезных последствиях отказа от консультации кардиолога. Отсутствие документации, свидетельствующей о том, что доктор обсуждал с пациентом высокий риск сердечных заболеваний, или о том, что пациент отказался консультироваться у кардиолога, сделало невозможной защиту врача в данном случае.
ФАКТЫ: пациент, 34-летний мужчина, с историей лечения плохо контролируемого сахарного диабета в течение 10 лет, обратился к терапевту, который прописал ему препарат «Лизиноприл» в дозировке 5 мг в день. В течение следующего года уровень креатинина в крови пациента находился в пределах нормы. В течение второго года приема препарата при двух последовательных визитах к терапевту с интервалом в 4 месяца уровень креатинина у пациента был повышен и составлял 415 и 654 мкмоль/л соответственно. Терапевт предложил пациенту проконсультироваться на его выбор у одного из трех нефрологов. Тем не менее пациент не был на приеме ни у одного из них. Спустя почти год после направления на консультацию к нефрологу пациент попал в автомобильную аварию и был госпитализирован. Во время пребывания в клинике было выявлено, что уровень креатинина у пациента составляет 1 113 мкмоль/л, и была диагностирована почечная недостаточность. После проведения диализа пациенту была произведена трансплантация почки. Пациент подал иск против терапевта, утверждая, что врач не смог правильно вести его диабет и следить за уровнем креатинина. Получив уведомление о судебном процессе, терапевт просмотрел медицинскую карту пациента и понял, что он не записал то, что было сказано пациенту относительно риска почечной недостаточности, важности соблюдения рекомендаций относительно лечения диабета и необходимости посещения нефролога. Основываясь на своих воспоминаниях о беседах с пациентом, терапевт добавил эту информацию в медицинскую карту, прежде чем передать ее адвокату истца. В ходе судебного разбирательства адвокат истца с помощью судебных экспертов смог доказать, что терапевт добавил новые записи к уже существующим в медицинской карте. Этот факт оказал крайне негативное влияние на авторитет врача в глазах присяжных, фактически разрушив его защиту.
ПРОБЛЕМЫ в данном случае включали: неадекватное ведение медицинской карты, неспособность отследить, выполнил ли пациент рекомендацию по консультации у нефролога, отсутствие документирования, несоблюдение пациентом данных рекомендаций. Решающую роль сыграло внесение изменений в медицинскую карту после свершившегося факта. Это сделало защиту врача практически невозможной.
ИСХОД: до вынесения вердикта врач заплатил истцу значительную сумму денег.
ВЫВОДЫ И УРОКИ. Как ясно показывает данный случай, нельзя добавлять записи в медицинскую карту, даже если это является попыткой документировать то, что ранее произошло на самом деле. Изменение записей после свершившегося факта значительно увеличивает вероятность принятия вердикта по иску о халатности. В этом случае доктор может быть подвергнуть дисциплинарным взысканиям и санкциям со стороны государственных надзорных органов. Кроме того, изменение медицинской карты может привести к уголовному преследованию. После уведомления о судебном иске рекомендуется запереть медицинскую карту пациента в сейфе с ограниченным доступом. В случае электронных медицинских карт врач должен выяснить у поставщика программного обеспечения, может ли он запретить доступ к файлу пациента. Врачам и сотрудникам важно понимать, что медицинские записи никогда не следует изменять, исправлять или пересматривать после получения уведомления о судебном иске. Изменением медицинской карты считается также добавление или удаление анализов и данных медицинской визуализации.
ФАКТЫ: медбрат, который проработал в поликлинике около шести месяцев, попросил одного из врачей посмотреть его глаз. Он сказал, что сгребал листья и что-то попало ему в глаза, следствием чего были неприятные ощущения. Медбрат не хотел идти к своему участковому врачу, для того чтобы не уходить с работы. Врач отвел его в кабинет, осветил глаз и заявил, что, по его мнению, на роговице наблюдалась некая аномалия, которая могла быть небольшим инородным телом или ссадиной. Врач утверждала, что она объяснила работнику, что, поскольку у нее не было щелевой лампы и она не была уверена в своем диагнозе, медбрат должен был вскоре обратиться к офтальмологу, для того чтобы определить, есть ли инородное тело в глазу. Врач также выписала ему рецепт гормональных противовоспалительных глазных капель. Сотрудник рецепт взял, но к офтальмологу не пошел. При даче показаний медбрат утверждал, что ему не было предписано обратиться к офтальмологу. Он также сказал, что, когда он пришел на работу на следующий день и сказал врачу, что симптоматика сохраняется, она посоветовала продолжать использовать те же глазные капли. Медбрат признал, что он не знал, что такое щелевая лампа и для чего ее можно использовать. Примерно через полторы недели он обратился в центр неотложной медицинской помощи с жалобой на колющую боль в глазу. При осмотре офтальмолога был установлен диагноз «вирусный кератит». В конечном итоге это привело к структурному повреждению роговицы и вероятной потере зрения.
ПРОБЛЕМЫ. Обвинения в данном случае включали:
- неспособность врача своевременно и правильно диагностировать вирусный кератит;
- несвоевременное обращение пациента к квалифицированному медицинскому работнику;
- неправильное назначение гормональных капель, что привело к быстрому прогрессированию кератита (эксперт истца утверждал, что должны были быть назначены противовирусные препараты).
ИСХОД: дело было передано в суд, но урегулировано до вынесения вердикта.
ВЫВОДЫ И УРОКИ. Поскольку в медицинской карте не было документирования предоставленного лечения или предоставленных рекомендаций и не было самой медицинской карты, ситуация вращалась вокруг воспоминаний врача и истца. Этот случай демонстрирует необходимость документировать все предоставленные услуги, даже если пациент является сотрудником клиники. Каждый, кто проходит лечение в практике врача, должен иметь медицинскую карту, в которой документированы предоставленное лечение, предоставленные рецепты и рекомендации для последующих консультаций и наблюдения. Врачи часто полагают, что медицинские сестры и другой медицинский персонал знают о своем состоянии здоровья больше, чем это есть на самом деле. Как показывает этот случай, такие предположения могут привести к тяжелым последствиям как для пациента, так и для врача.
ФАКТЫ: в январе 22-летняя женщина обратилась к своему лечащему врачу с жалобами на тошноту и повышенную утомляемость. Врач отметил, что у пациентки высокий уровень белка в моче, и направил ее к урологу для проведения УЗИ и анализа суточной мочи. Пациентка обратилась к урологу в феврале, было произведено УЗИ почек, которое показало наличие кист в обеих почках. Был диагностирован поликистоз почек. Уролог направил пациентку к нефрологу. Посещение нефролога было запланировано на 16 апреля. В начале марта у пациентки появились отеки на ногах, она вновь обратилась к лечащему врачу, который констатировал наличие отеков нижних конечностей и белка 4+ в моче. Врач не пытался изменить дату консультации у нефролога на более раннюю. Три дня спустя отек нарастал, распространился на ягодицы, пациентка обратилась за помощью в местную больницу. Данные лабораторных исследований из отделения неотложной помощи были отправлены нефрологу. В соответствии с анализами нефролог назначил пациентке диуретики. При этом не предпринял попыток перенести встречу с 16 апреля на более раннюю дату. В течение марта присоединилось недомогание, нарастала утомляемость и появился дискомфорт в нижней части живота. По мере прогрессирования симптомов пациентка и ее мать несколько раз звонили в кабинет нефролога, для того чтобы описать ухудшающееся состояние. Ни один из этих звонков не был зафиксирован в медицинской карте пациентки. Единственной найденной документацией была записка от 30 марта, в которой указывалось, что консультация была перенесена с 16 на 7 апреля. Не было никаких записей относительно того, почему консультация был перенесена, или записей каких-либо разговоров между пациенткой и врачом. При этом нефролог утверждал, что его никогда не уведомляли о телефонных звонках, и не помнил, почему назначение было изменено 4 апреля. За три дня до того, как пациентка была назначена на прием к нефрологу, она упала в обморок дома. Была вызвана скорая помощь, диагностированы тяжелый нефротический синдром и одышка при физической нагрузке, пациентка была госпитализирована на длительный период времени.
ПРОБЛЕМЫ. Пациентка подала в суд на нефролога за задержку в постановке диагноза, отказ от ответа на звонки и задержку начала лечения.
ИСХОД: дело было урегулировано вне суда.
ВЫВОДЫ И УРОКИ. Хотя возникли вопросы относительно того, должен ли врач срочной медицинской помощи связываться с нефрологом, для того чтобы запросить срочную консультацию, основной проблемой в данном случае было отсутствие документирования телефонных звонков, сделанных пациенткой и ее матерью нефрологу. С нефрологом не соединили и не известили его о них. Телефонная связь является важной частью общего ухода и контактов с пациентами, а также представляет значительную область ответственности. Плохое документирование или отсутствие документирования телефонных звонков часто способствует иску о медицинской халатности. В этих случаях защите часто приходится полагаться на память врача или персонала, для того чтобы зафиксировать телефонный звонок. При этом, как правило, интерпретация врача или персонала противоречит мнению пациента. Присяжные знают, что практикующие врачи получают несколько сотен звонков в год, при этом пациент должен запомнить только один или несколько звонков, поэтому присяжные чаще верят пациенту, а не врачу.
Описывая в истории болезни, как и ином медицинском документе, состояние пациента и назначенное ему обследование и лечение, врач всегда должен иметь в виду правовое значение составляемого им документа, ибо записи в нем могут представлять существенный интерес для правосудия. В связи с вышеперечисленным такие записи необходимо производить с учетом требований, предъявляемых к ним как к источникам доказательств. Чем полнее и объективнее содержание истории болезни/медицинской карты, тем легче установить по нему тот или иной интересующий следствие факт.
01.04.2020