Статья. «Правовые аспекты недобровольной госпитализации в психиатрический стационар в Республике Болгария и России»

(Н. С. Ангелова-Барболова, А. Ю. Березацев)

(«Медицинское право», 2007, № 3)

«Медицинское право», 2007, № 3

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ НЕДОБРОВОЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР В РЕСПУБЛИКЕ БОЛГАРИЯ

Защита прав психически больных является значимой в любом обществе. Эти лица, с одной стороны, уязвимы в плане их возможной социальной стигматизации, с другой — при несвоевременном оказании им психиатрической помощи возможно ухудшение их психического состояния, что может наносить существенный вред их здоровью, обусловливать социальную дезадаптацию и возникновение у них общественно опасных форм поведения. Согласно определению Совета Европы недобровольная психиатрическая госпитализация означает прием и удержание для лечения человека, страдающего от психического расстройства, в больнице или другом медицинском или соответствующем учреждении, произведенное не по его просьбе [9]. В настоящее время в связи с расширением Евросоюза и включением в него новых членов происходит определенная унификация законодательств государств континентальной Европы, в том числе и в области оказания психиатрической помощи, чему способствуют единые исходные принципы построения правовой системы (римское право), в которой главными являются законы (напротив, в Великобритании и в ее бывших колониях законодательная практика формируется главным образом на основе конкретных судебных прецедентов). Согласно рекомендациям Совета Европы обязательная (недобровольная) госпитализация пациента в психиатрический стационар может быть произведена только в исключительных случаях: когда по причине своего психического расстройства он представляет серьезную опасность для себя или других лиц. Далее в рекомендациях (в редакции 1994 г.) указывается, что могут быть и дополнительные критерии: если отсутствие госпитализации привело бы к ухудшению психического состояния пациента или помешало бы предоставлению ему соответствующего лечения [9]. Таким образом, основной рекомендованный критерий для недобровольной госпитализации — это опасность для себя или окружающих, дополнительные могут предусматриваться в странах Евросоюза по усмотрению местных законодателей, что предполагает возможность определенного разнообразия в законодательных практиках этих стран. В Российской Федерации Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» был принят 2 июля 1992 г. (в настоящее время действует в редакции от 22 августа 2004 г.) [2]. В связи с этим представляют интерес правовые и организационные аспекты недобровольной госпитализации в психиатрический стационар в новых странах — членах Евросоюза в сравнении с российским законодательством.

В Республике Болгария (РБ) нет отдельного закона о психиатрической помощи, и порядок недобровольной госпитализации регламентирован «Законом о здоровье», принятым 10 августа 2004 г. (в силе с 1 января 2005 г.) [1], точнее — его главой 5, имеющей наименование «Психическое здоровье» <*> и состоящей из двух разделов — «Охрана психического здоровья» и «Обязательное помещение на лечение». В первом разделе декларируются правовые, организационные и экономические принципы оказания психиатрической помощи, права лиц с психическими расстройствами. Необходимо отметить, что данные аспекты в главе 5 болгарского «Закона о здоровье» изложены в гораздо более общем виде по сравнению с российским Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Достаточно сказать, что если в российском Законе содержится 50 статей, то в главе 5 болгарского «Закона о здоровье» лишь 20. Вместе с тем в наши задачи не входил полный сравнительный анализ двух законодательных актов, мы намеревались лишь дать сравнительные аспекты, касающиеся порядка недобровольной госпитализации в психиатрический стационар (в болгарском законе — «обязательного помещения на лечение»), которые значительно различаются в законодательствах двух стран. В российском Законе процедура и критерии для госпитализации лица с психическим расстройством в психиатрический стационар в недобровольном порядке аналогичны процедуре и критериям психиатрического освидетельствования лица без его согласия или без согласия его законного представителя. Согласно ст. 29 российского Закона недобровольная госпитализация лица в психиатрический стационар является обоснованной, если психическое расстройство является тяжелым и обусловливает один из трех критериев: а). его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б). его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в). существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. В болгарском Законе понятие «обязательное помещение на лечение» касается лишь лиц, соответствующих критерию «а» российского Закона, хотя и со значительно усиленной формулировкой. Согласно «Закону о здоровье» обязательному помещению на лечение (этому полностью посвящен раздел 2 главы «Психическое здоровье») подлежат лица, которые из-за заболевания «могут совершить преступление, представляющее опасность для их близких, для окружающих, для общества или серьезно угрожает их здоровью».

---

<*> Перевод с болгарского Н. П. Ковачевой.

Таким образом, по существу, единственным основанием для обязательного (недобровольного) помещения на лечение является вероятность совершения преступления (в болгарской психиатрии и юриспруденции понятие «общественно опасное деяние» — ООД, подчеркивающее психопатологические механизмы опасного поведения психически больных, распространяется лишь на категорию лиц, уже совершивших правонарушения и признанных судом невменяемыми, а понятие «общественно опасные действия», подразумевающее также и вероятность их совершения, не используется). Соответственно, существенно отличается и судебно-правовое сопровождение «недобровольной госпитализации» и «обязательного помещения на лечение», о чем будет сказано ниже. Круг остальных ситуаций, требующих психиатрического вмешательства (амбулаторного или стационарного) без согласия пациента, ограничивается случаями, когда имеется необходимость купирования острых психотических состояний и относятся к «экстренной психиатрической помощи» <*> (об этом говорится в разделе 1 главы «Психическое здоровье»). Согласно болгарскому Закону экстренная психиатрическая помощь является совокупностью медицинских правил и деятельности, распространяющихся на лиц «с очевидными признаками психического расстройства, когда их поведение или состояние представляет непосредственную угрозу их собственному здоровью или жизни или жизни и здоровью других лиц», т.е. данный критерий также по существу совпадает с критерием «а» ст. 29 российского Закона. Однако далее в болгарском Законе указывается, что, если состояние лица потребует продолжения лечения после купирования состояния при оказании экстренной помощи, руководитель лечебного заведения принимает решение временно положить лицо в больницу на лечение на срок не более 24 часов и незамедлительно ставит об этом в известность близких пациента. В порядке исключения срок однократно может быть продолжен не больше чем на 48 часов с разрешения районного судьи. Таким образом, лицо с психическим расстройством, представляющим непосредственную угрозу его собственному здоровью или жизни или жизни и здоровью других лиц, может содержаться в психиатрическом стационаре не более трех суток, для необходимости дальнейшего недобровольного («обязательного») стационарного лечения необходимо уже применение критерия возможности совершения преступления, представляющего опасность для их близких, окружающих, общества или серьезно угрожающего их здоровью. В случае необходимости принятия решения о проведении обязательного лечения руководитель лечебного учреждения незамедлительно вносит в суд мотивированное требование относительно этого, сопровождаемое мнением психиатра (мнение излагается в письменном виде, обычно объемом в 3-4 страницы машинописного текста) относительно психического состояния лица. Обязательное помещение на лечение может быть также потребовано прокурором. В письменном мнении психиатра излагаются данные предписания прокуратуры или просьбы родственников (либо лиц, проживающих вместе с пациентом), сведения о психическом состоянии пациента, оценивается степень риска социально опасного поведения, делается мотивированный вывод о необходимости его недобровольной госпитализации.

---

<*> В оригинале — «спешна психиатрична помощ». По нашему мнению, перевод «экстренная психиатрическая помощь» является наиболее адекватным, поскольку в болгарском языке есть также понятия «бърза медицинска помощ» и «неотложна медицинска помощ», которые относятся к системе скорой и неотложной медицинской помощи. — Прим. пер.

Далее в Законе описывается процедура судебного рассмотрения, сроки, в которые оно должно состояться, указывается, что пациент имеет право в 7-дневный срок сделать возражения и привести доказательства. В отличие от российского Закона, где говорится о праве лица, в отношении которого решается вопрос о недобровольной госпитализации, лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса, а в случае невозможности этого по психическому состоянию говорится об обязательном участии его представителя, в «Законе о здоровье» говорится, что суд должен иметь возможность получить непосредственное впечатление о его состоянии и больной должен быть расспрошен лично и, если возникнет необходимость, приведен в принудительном порядке (явку лица обеспечивает руководитель лечебного учреждения). Вместе с тем в «Законе о здоровье» указывается, что в случае невозможности явки в суд лица в силу его тяжелого психического состояния судебное заседание может быть проведено в психиатрическом учреждении. Независимо от места его проведения обязательным в заседании суда является участие директора или юриста психиатрического учреждения, психиатра, который писал мнение о необходимости недобровольной госпитализации, защитника, прокурора, а также лиц, от имени которых поступило заявление (в российском Законе обязательно участие прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации). Далее суд назначает судебно-психиатрическую экспертизу, когда установит, что налицо обстоятельства, заставляющие предположить возможность совершения преступления, представляющего опасность для их близких, окружающих, для общества или серьезно угрожающего их здоровью, а также после выслушивания психиатра относительно вероятности наличия психического расстройства. Суд определяет форму проведения экспертизы — амбулаторная или стационарная, определяет лечебное заведение и эксперта для проведения экспертизы, а также и ее срок, который не должен превышать 14 дней, и назначает следующее заседание по делу, которое проводится не позже 48 часов по завершению экспертизы. В том случае, если суд установит, что отсутствуют обстоятельства, предполагающие возможность совершения преступления или не будет установлено после выслушивания психиатра наличие психического расстройства у лица, суд прекращает дело.

Таким образом, первым кардинальным отличием болгарского законодательства от российского является то, что для недобровольной госпитализации лица с тяжелым психическим расстройством необходимо не просто наличие его непосредственной опасности для себя или окружающих, а вероятность совершения им преступления, что переводит данный вопрос в ведение уголовного судопроизводства, о чем прямо говорится в Законе («так как в этом разделе не содержится специальных правил, следует применять предписания Уголовно-процессуального кодекса») [1]. При этом установление вероятности совершения преступления входит в компетенцию суда. Вторым существенным отличием является проведение судебно-психиатрической экспертизы, которую назначает суд. Помимо решения диагностических вопросов психиатр-эксперт (данные виды экспертиз относятся к категории единоличных) одновременно с экспертизой дает заключение относительно способности лица выражать информированное согласие на лечение, предлагает лечение конкретного заболевания и рекомендует лечебное учреждение, в котором оно может быть проведено. Заключение судебно-психиатрической экспертизы (обычно объемом в 5-6 страниц машинописного текста) должно иметь определенную структуру и содержание, что регламентировано совместным Приказом Министерства юстиции и Министерства здравоохранения РБ [6]. В заключении судебно-психиатрической экспертизы (так же как и в обсуждавшемся выше письменном мнении психиатра о психическом состоянии лица) дается оценка степени риска социально опасного поведения вследствие имеющегося психического расстройства. Степень риска определяется с помощью набора критериев, которые являются частью болгарского национального стандарта по психиатрии [4]. В данном стандарте выделяются две категориальные оси (опасность для себя и опасность для окружающих), состоящих из идентичного набора пунктов для их оценки (разница лишь в том, что в одном случае оценивается вероятность аутоагрессии, а в другом — гетероагрессии). Каждая ось оценки потенциальной опасности содержит шесть разделов: 1). психопатологические критерии (болезненные проявления на момент осмотра); 2). личностные изменения в результате болезни; 3). поведенческие проявления, создающие опасность для себя или окружающих, которые могут быть поводом для недобровольной госпитализации; 4). данные анамнеза об агрессивном поведении и правонарушениях в прошлом, асоциальном окружении; 5). данные о социальных факторах, затрудняющих возможность ресоциализации обследуемого лица; 6). негативные психологические проявления на момент обследования (враждебность, эксплозивность, некритичность, отсутствие эмпатии). Таким образом, в указанных разделах содержится набор пунктов, отражающих четыре основных фактора: 1). психопатологические проявления (актуальные на момент оценки позитивные симптомы болезни); 2). изменения личности вследствие болезни (негативные симптомы и личностные изменения); 3). преморбидные личностные особенности; 4). факторы микросоциальной среды (включая социализирующие и десоциализирующие аспекты). Всего в категориальных осях содержится 62 признака. Наличие конкретного признака оценивается в один балл. Таким образом, их максимальное количество (и, следовательно, максимальный риск социально опасного поведения) равняется 62 баллам. Степень риска считается низкой при менее чем 20 баллах, средней — в диапазоне от 20 до 35 баллов и высокой (что является основанием для недобровольной госпитализации) при суммарной оценке более 35 баллов. Сумма баллов указывается в судебно-психиатрическом экспертном заключении (так же как и в письменном мнении психиатра), что призвано объективировать экспертную оценку и послужить дополнительной гарантией соблюдения прав лица с психическим расстройством.

Таким образом, в экспертизе согласно «Закону о здоровье» можно усмотреть определенную аналогию с другими видами судебно-психиатрических экспертиз. Необходимо отметить, что главной общей чертой, свойственной судебно-психиатрическому и другому экспертному анализу состояния испытуемых независимо от частных вопросов, которые ставят перед экспертами в уголовном или гражданском процессе, является своеобразная двухэтапность диагностического процесса. Первый этап, состоящий из двух стадий (анализ и синтез), позволяет прийти к обоснованию диагноза. Второй этап экспертного решения состоит в том, что на основе полученных данных о нозологических свойствах психического состояния подэкспертного проводят сопоставление выявленных у него особенностей психических расстройств с позициями психологического критерия соответствующей правовой нормы [8]. Если проводить аналогию с судебно-психиатрической экспертизой обвиняемых (подозреваемых) в уголовном процессе, то в экспертные задачи при проведении судебно-психиатрической экспертизы по «Закону о здоровье» входит обоснование и формулирование диагноза (аналог медицинского критерия формулы невменяемости). Необходимо отметить, что формула невменяемости, изложенная в ст. 33 болгарского Уголовного кодекса (УК) [5], в целом соответствует таковой, содержащейся в ст. 21 отечественного УК [7], с некоторыми различиями. Так, медицинский критерий невменяемости в болгарском УК включает в себя умственную отсталость, длительное (под которым подразумеваются и хронические психические заболевания) или кратковременное расстройство сознания, а юридический критерий сформулирован как неспособность осознавать характер или значение содеянного или руководить своими поступками <*>. Возвращаясь к «Закону о здоровье», в нем аналогу медицинского критерия соответствуют: 1). больные с установленными серьезными нарушениями психических функций (психоз или тяжелое расстройство личности) или с выраженными стойкими психическими нарушениями в результате психического заболевания; 2). лица с умеренной, тяжелой или глубокой умственной отсталостью или сосудистой и сенильной деменцией (эти же категории больных указываются и в показаниях к оказанию экстренной психиатрической помощи). В этом еще одно отличие двух законодательств, поскольку в российском Законе нет перечня психических расстройств или состояний, при которых может осуществляться недобровольная госпитализация, указывается лишь, что психическое расстройство должно быть тяжелым. Далее в письменном экспертном заключении юридический критерий не формулируется, поскольку преступление еще не совершено, а обосновывается, что диагностированное у лица психическое расстройство «представляет непосредственную угрозу их собственному здоровью или жизни или жизни и здоровью других лиц», т.е. устанавливается факт общественной опасности, предвещающей вероятность совершения преступления. Суд не рассматривает вопроса о вменяемости-невменяемости (поскольку преступление еще не совершено), а устанавливает вероятность совершения преступления, что и служит основанием для «обязательного помещения на лечение», в чем можно усмотреть аналогию с принудительной мерой медицинского характера, поскольку обязательное помещение на лечение проводится в рамках уголовного судопроизводства (логика этого, видимо, состоит в том, что «обязательное помещение на лечение» связано с ограничением свободы, а любое ограничение личных свобод, гарантированных конституцией, может производиться лишь судом уголовной юрисдикции). Необходимо отметить, что в рекомендациях Совета Европы нет четких указаний на этот счет, говорится лишь, что решение относительно недобровольного помещения в психиатрический стационар должно приниматься судьей, и лишение свободы в уголовной сфере, по-видимому, должно опираться на другие, более веские, критерии, чем критерии для недобровольной госпитализации в психиатрический стационар [9].

---

<*> В оригинале — «не е могло да разбира свойството или значението на извършеното или да ръководи постъпките си».

Вместе с тем в отличие от мер медицинского характера, применяемых к лицам, уже совершившим общественно опасное деяние и признанным невменяемыми, «обязательное помещение на лечение» носит характер первичной профилактики, т.е. применяется к категории больных, представляющих лишь потенциальную опасность (риск совершения преступления). Таким образом, организационно-правовое обеспечение «обязательного помещения на лечение» и недобровольной госпитализации в Республике Болгария и Российской Федерации существенным образом отличается. Так, в отечественной психиатрической литературе подчеркивается, что меры первичной профилактики не могут регулироваться уголовным законодательством, они полностью относятся к компетенции психиатров общей сети, деятельность которых регулируется законодательством о здравоохранении [3]. В РБ меры первичной профилактики в аспекте обязательного помещения на лечение, по существу, регулируются как гражданским, так и уголовным законодательством.

Далее в «Законе о здоровье» излагается порядок обжалования определения суда о назначении экспертизы и процессуальные нюансы по его рассмотрению. Суд выносит решение относительно необходимости обязательного помещения на лечение, определяет лечебное заведение, а также наличие или отсутствие способности у лица выразить информированное согласие (что соответствует рекомендациям Совета Европы, в которых предлагается различать недобровольное помещение в стационар и недобровольное лечение). Суд определяет сроки лечения (максимально — не более трех месяцев), а также и форму лечения — амбулаторное или стационарное. Когда суд принимает, что отсутствует способность лица выразить информированное согласие на лечение, он выносит постановление об обязательном лечении и назначает лицо из круга близких больному людей или представителя общественной службы по здравоохранению или определенное мэром общины лицо по местонахождению лечебного заведения, которое должно выражать информированное согласие на лечение лица. Далее излагается порядок обжалования решения суда. Указывается, что обязательное лечение прекращается по истечении назначенного срока или на основании решения районного суда по местонахождению лечебного заведения. Каждые три месяца на основании представленной лечебным учреждением судебно-психиатрической экспертизы районный суд по местонахождению учреждения в служебном порядке выносит решение о прекращении обязательного помещения на лечение или о продолжении срока обязательного помещения на лечение. В случае же если отпадают предпосылки для обязательного помещения и лечения по истечении определенного срока, обязательное помещение и лечение могут быть прекращены судом по требованию лица, прокурора или руководителя лечебного учреждения.

Заключение. Таким образом, можно констатировать, что законодательства Болгарии и России, регламентирующие процедуры обязательного помещения на лечение и недобровольной госпитализации, в целом соответствуют рекомендациям Совета Европы, хотя процедура обязательного помещения на лечение и самого обязательного лечения согласно болгарскому законодательству представляется более сложной. Поэтому в законодательствах Болгарии и России, посвященных данному вопросу, имеются как определенные сходства, так и существенные различия. Так, в Болгарии критерий опасности для себя или окружающих является лишь показанием для скорой (экстренной) психиатрической помощи и госпитализации без согласия пациента на срок не более трех суток, с санкции судьи в рамках гражданского судопроизводства. Для обязательного помещения на лечение необходимо установление судом вероятности совершения преступления, что переводит дело в уголовное судопроизводство (решение об обязательном помещении на лечение принимает коллегия по уголовным делам, которая также выносит и решения о применении мер медицинского характера по отношению к лицам с психическими расстройствами, уже совершившими правонарушения и признанными невменяемыми). Таким образом, процедура обязательного помещения на лечение регулируется как гражданским, так и уголовным законодательством. Также существенным отличием является то, что согласно болгарскому «Закону о здоровье» обязательным является проведение судебно-психиатрической экспертизы с объективизированной оценкой риска социально опасного поведения в баллах (в российском Законе решение суда в рамках гражданского судопроизводства принимается на основании заключения комиссии врачей-психиатров). В болгарском Законе присутствует также перечень психических расстройств и состояний, при которых может возникать опасность больного для себя или окружающих и может появляться риск совершения преступления, в чем можно усмотреть определенную аналогию с медицинским критерием невменяемости (в российском Законе указывается лишь, что психическое расстройство должно быть тяжелым). Причем установление вероятности совершения преступления является прерогативой суда. Отличаются также и механизмы продления недобровольной госпитализации и обязательного помещения на лечение. Так, согласно болгарскому Закону обязательное лечение продлевается каждые три месяца на основании заключения судебно-психиатрической экспертизы (в российском же Законе недобровольная госпитализация продляется первые шесть месяцев согласно ежемесячному заключению врачей-психиатров, а по истечении шести месяцев и затем ежегодно это заключение подтверждается решением суда). Таким образом, процедура и правовые механизмы обязательного помещения на лечение (недобровольной госпитализации) согласно «Закону о здоровье» в Республике Болгария представляются более сложными, чем в российском Законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Поэтому если на момент принятия российского Закона он оказался едва ли не самым либеральным в Европе, то в настоящее время этого уже нельзя утверждать с полной категоричностью, хотя судить об эффективности двух законодательных актов в плане защиты прав граждан с психическими расстройствами и первичной профилактики общественно опасных действий психически больных можно, лишь сравнив практику их правоприменения.

Литература

1. Закон за здравето // Държавен вестник (официално издание на Народно събрание). Бр. 70 от 10.08.2004. В сила от 01.01.2005.

2. Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». М.: Омега-Л, 2006.

3. Котов В.П., Мальцева М.М. Первичная профилактика общественно опасных действий психически больных // Руководство по судебной психиатрии. М.: Медицина, 2004.

4. Медицински стандарт «Психиатрия» — приет с Наредба на Министерството на здравеопазването № 24 от 7 юли 2004 г. // Държавен вестник (официално издание на Народно събрание). Бр. 78 от 07.09.2004. В сила от момента на обнародване.

5. Наказателен кодекс на Република България // Държавен вестник (официално издание на Народно събрание). Бр. 26 от 02.04.1968 / Последни промени: Държавен вестник. Бр. 59 от 21.07.2006.

6. Наредба № 23 за съдебномедицинските, съдебнопсихиатричните и съдебнопсихологичните експертизи. Приета от министерството на правосъдието и министерството на здравеопазването // Държавен вестник (официално издание на Народно събрание). Бр. 45 от 03.06.1994.

7. Уголовный кодекс Российской Федерации. М.: Спарк, 1996.

8. Шостакович Б.В. Методология и стадии судебно-психиатрического диагноза // Руководство по судебной психиатрии. М.: Медицина, 2004.

9. Council of Europe, Committee of Ministers, Recommendation № o. R (83) 2 Concerning the Legal Protection of Persons Suffering from Mental Disorders Placed as Involuntary Patients (Feb. 22, 1983) // http://hrlibrary.ngo.ru/instree/coerecr83.html.

---