Статья. «Правовой обычай»

(И.Васильев)

(«Медицинский вестник», 2010, № 27)

До сих пор наша страна, а тем более медицина — как наиболее консервативная сфера — переходит в рамки правового общества. Советское здравоохранение представляло собой единое целое: придя к врачу, больной вступал в отношения со всей интегрированной приказами системой. Сегодня же связь элементов здравоохранения (медицинских учреждений, врачей, пациентов) работает скорее вопреки действующей правовой схеме и все чаще дает сбои. Зачастую больного вынуждают самостоятельно ставить себе диагноз на основании обращений в несколько различных ЛПУ. В этой ситуации необходим правовой механизм, который бы помог соединить все разрозненные элементы в единую цепочку.

Либо по максимуму, либо бесплатно

Правовое противоречие в медицине заложено Конституцией РФ. Основная норма, которая регулирует взаимоотношения в медицинском пространстве (статья 41 Конституции РФ), говорит о том, что каждый имеет право на охрану здоровья, а медпомощь в государственных и муниципальных медучреждениях оказывается бесплатно. Возникает иллюзия, что у граждан России есть право только на охрану здоровья как комплекс государственных мер, а на самом деле у гражданина есть еще и право на здоровье, сформулированное в международных правовых договорах, которые также являются частью правовой системы РФ. Например, Пакт о социальных, экономических и культурных правах 1966 г. (Нью-Йорк) гласит, что государство должно обеспечивать право каждого на максимально достижимый уровень здоровья.

Но если оказывать всем бесплатно тот объем медпомощи, который ведет к максимально достижимому уровню здоровья, не хватит государственного бюджета, ведь сюда придется включить все высокотехнологичные операции, ЭКО и т.п. Невозможно будет и соблюсти право на максимально достижимый уровень здоровья.

Эта коллизия кажется неразрешимой, но она должна быть разрешена. Ни один правовой документ не может обязать государство обеспечивать бесплатность максимально достижимого уровня здоровья, но оно должно обеспечить одинаковые условия для всех участников системы.

Единственный выход из этих противоречий — изменение структуры здравоохранения. Должна оставаться бюджетная сфера, решающая самые элементарные потребности граждан в медицинской помощи (безусловно, с возможностью их расширения), и при этом должна возникнуть система, которая бы позволила гражданам реализовать свои права по максимуму.

Государство против

Есть и иллюзия, что у нас существует три системы здравоохранения: государственная, муниципальная и частная. Но эти системы не могут быть альтернативными: государство должно задавать правила игры для всех участников медицинского пространства. По большому счету, не может существовать отдельно муниципальная система, ведь именно государство часть своих полномочий передает муниципалитету, т.е. это она может быть лишь подсистемой. Тем более, невозможно говорить о системе частного здравоохранения, потому что здравоохранение — это некая функция для решения вопросов охраны здоровья граждан. Частное медучреждение реализует свое право на получение прибыли, и оно не может «думать» о здравоохранении самостоятельно, оно становится учреждением здравоохранения, только когда начинает встраиваться в некую единую систему составным элементом.

В России сегодня складывается ситуация, когда государственное здравоохранение конкурирует с частным, выдавливает его из системы, вместо того чтобы создавать правила игры. В результате государство, имея частный сектор, фактически его дублирует, вкладывая при этом в создание (строительство, оснащение ЛПУ) огромные средства. Нередки случаи, когда вместо того, чтобы встроить в систему уже имеющееся современное частное медучреждение, на государственные средства рядом начинается строительство такого же, но своего. Более того, государственная система нередко конкурирует с муниципальной, особенно это проявляется в оказании высокотехнологичной помощи, потому что в этом секторе крутятся «живые» деньги.

Сейчас вопросы распределения задач решаются кулуарно и эффективность использования бюджетных средств очень низка. Реформирование должно идти с пониманием, что система едина, независимо от формы собственности составляющих частей. Первый шаг на пути к этому — закон о внесении изменения в статус госучреждений. Фактически многие из них перестанут быть дотационными и будут зарабатывать деньги как самостоятельная частная структура.

А значит, поступательно мы приходим к стиранию границ между частными и государственными учреждениями.

Нормотворчество без волюнтаризма

В сложившейся ситуации очевидно, что эффективная система может сформироваться только путем создания одинаковых правил игры. Необходимо создавать правовые нормы, но, не просто выдумывая их из головы. Нормотворчество в медицине не может быть волюнтаризмом. Помимо конституционных норм его ограничивает сама медицина, которая представляет собой стройную систему правил поведения. Чиновник не может своим приказом отменить грипп, изменить методику лечения аппендицита. Иногда попытки нормирования, в том числе и введение медицинских стандартов, могут только навредить. Ведь невозможно описать все случаи (например, какой стандарт применять при конкурирующих заболеваниях), а кроме того, медицинская наука постоянно развивается, обновляется. Да и преподаватель медицинского вуза, по сути, передает не только знания, но и право выполнения определенных манипуляций. Сама по себе медицина является правовым обычаем, который нормотворец не может менять.

Применение тех же стандартов возможно для скрининговой оценки медицинских учреждений, но само по себе их нарушение не может являться основанием для применения ответственности.

Да, нам необходим медико-экономический стандарт, который, в частности, будет утверждать тарифы. Но медицинская помощь, оказанная больному, должна быть адекватна его состоянию, а не медицинскому стандарту. Есть судебный пример, когда пациенту ставят диагноз «гастрит» и лечат его по соответствующему стандарту, а у больного аппендицит. В итоге к хирургам пациент попадает с гнойным перитонитом.

На совести корпорации

В советское время об ответственности медработника говорилось только в случае совершения преступления в отношении пациента. А все остальные действия медработников можно было обжаловать только по инстанциям — административным путем. Но это был эффективный способ. «Всевидящее око» областного управления здравоохранения могло зав. отделением городской больницы, несмотря на то, что здесь у него квартира, семья, отправить простым хирургом в село. И если он туда не уезжал, то попросту оставался без профессии, потому что не мог никуда устроиться. Сегодня такого административного давления нет. Но на смену приходит гражданско-правовая ответственность — финансовая и имущественная. Гражданин может обратиться в суд и без всяких инстанций взыскать (в случае реальности причинения ему вреда) ущерб.

Общая тенденция, в том числе и создание саморегулируемых организаций, должна привести к снижению количества случаев причинения вреда здоровью, а с другой стороны — к усилению ответственности. Дело в том, что ответственность медика без порицания его корпорацией фактически невозможна. Мы говорим о корпоративности — «медиков невозможно осудить, потому что они друг друга защищают». С одной стороны, это так — корпоративность есть везде, но задача государства сегодня — создать такую систему, когда законопослушный, квалифицированный доктор медучреждения будет заинтересован в том, чтобы лица, которые порочат честь корпорации, подлежали юридической ответственности. Эта ответственность вне корпорации возникнуть не может, потому что никто, кроме медиков, не может решить вопрос: а было ли нарушение в данном случае?

Фактически надо создавать здоровую врачебную корпорацию на основе принципов саморегуляции, которая будет не только защищаться от государства. А именно так и будет, если усилят административную и уголовную ответственность врачей. В мире существуют прецеденты, когда именно врачебная корпорация определяет, может или нет специалист оказывать медицинскую помощь, правильно ли он поступает. Альтернатива — медицинская прокуратура, штат которой будет не меньше, чем действующее врачебное сообщество.

У врачей на сегодняшний день не существует разграничения — уголовная, административная или гражданская ответственность, просто есть страх перед тем, что вызовут в суд. А ведь фактически гражданско-правовая ответственность — это даже не ответственность. Она говорит о том, что, если чье-то право нарушено, оно должно быть в полном объеме восстановлено нарушителем, и все. Уголовное преследование не эффективно. Мы исследовали уголовные дела по СФО, из них 75% были прекращены по реабилитирующим основаниям — отсутствие состава преступления, события преступления. Государственные органы потратили огромное количество денег и усилий и только 25% случаев довели до суда, причем и эти дела закончились примирением или деятельным раскаянием. Можно привлекать к уголовной ответственности там, где это вопиющее нарушение, преднамеренный вред, в противном случае никто не пойдет работать в медицину.

Подписано в печать

27.09.2010

---