Статья: Правовое регулирование проведения генетических консультаций как вида медицинского консультирования

(Малеина М.Н.)

(«Медицинское право», 2019, № 2)

---

<*> Статья выполнена при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18-29-14014.

Малеина Марина Николаевна, заслуженный юрист Российской Федерации, доктор юридических наук, профессор Московского государственного юридического университета имени О.Е. Кутафина (МГЮА).

В статье дается определение медицинской консультации в узком и широком смысле. Объясняется несколько классификаций медицинских консультаций. Показаны особенности правового регулирования проведения генетической консультации.

Ключевые слова: медицинская консультация, генетическое консультирование, генетическое заболевание, телемедицинские технологии, информация, право на информацию.

Legal Regulation of Carrying out of Genetic Consulting as a Medical Consulting Type

M.N. Maleina

Maleina Marina N., Honored Lawyer of the Russian Federation, Doctor of Law, Professor of the Kutafin Moscow State Law University (MSAL).

The article gives a definition of the medical consultations in the narrow and broad sense. The author explains several classifications of medical consultations. The article reveals the features of the legal regulation of genetic consultations.

Key words: medical consultation, genetic consultation, genetic disease, telemedicine, information, right to information.

В настоящее время медицинская консультация имеет многогранную характеристику. Учитывая особенности разных видов медицинских консультаций, можно вводить и специальное правовое регулирование.

По адресату медицинские консультации можно подразделить на консультации, оказываемые гражданам, группам граждан, юридическим лицам, медицинским работникам (схема 1).

              ┌───────────────────────────────────────────┐
              │   Медицинская консультация по адресату    │
              └─────────────────────┬─────────────────────┘
       ┌─────────────────┬──────────┴────────┬───────────────────┐
<pre class="legal-pre">┌──────┴──────┐  ┌───────┴──────┐   ┌────────┴───────┐  ┌────────┴──────┐
│  гражданин  │  │    группа    │   │  юридическое   │  │  медицинский  │
│             │  │   граждан    │   │      лицо      │  │   работник    │
└─────────────┘  └──────────────┘   └────────────────┘  └───────────────┘</pre>

Граждане получают медицинскую консультацию в рамках положений п. 5 ст. 19, п. 4 ст. 22, п. 1 ст. 51, п. 2 ст. 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1> о праве на получение консультаций. В контексте указанных норм можно понимать, что речь идет о консультации как лечащего врача, так и иного врача-специалиста.

---

<1> СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724. Далее — Закон об основах охраны здоровья граждан.

Медицинское консультирование одновременно группы граждан допускается только в отдельных стандартах медицинской помощи. Так, стандарт специализированной медицинской помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ, и стандарт специализированной медицинской помощи при шизофрении, подострой фазе в условиях дневного стационара включают такие немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации, как групповое психологическое консультирование и семейное психологическое консультирование <2>.

---

<2> Официальный интернет-портал правовой информации. URL: http://www.pravo.gov.ru, 17.06.2016; Российская газета, спецвыпуск. 2013. 17 июня.

Юридические лица получают консультации от организаций здравоохранения в некоторых случаях в определенном объеме. Так, Центр консультационных услуг (подразделение ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве») предоставляет информацию юридическим лицам по вопросам: оформления и выдачи личных медицинских книжек, порядка прохождения предварительных при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров, вакцинации работников эпидемиологически значимых профессий, проверки достоверности результатов медицинских осмотров и лабораторных исследований и некоторых других <3>.

В связи с упоминанием юридических лиц как адресатов получения информации возникает вопрос об общих параметрах медицинской консультации по содержанию информации. Прежде всего, на наш взгляд, медицинское консультирование в узком смысле включает в себя разъяснение пациенту информации о состоянии его здоровья, методах лечения, последствиях медицинского вмешательства и результатах оказания медицинской помощи. В широком смысле медицинское консультирование предполагает представление сведений самим пациентам и организациям (прежде всего работодателям пациентов) о правах и обязанностях пациентов, их работодателей в отношениях с учреждениями здравоохранения по вопросам организации лечебного процесса, порядка прохождения профилактических осмотров, вакцинации, порядка предоставления документа в связи с временной нетрудоспособностью гражданина или по результатам экспертизы профессиональной пригодности. Медицинские консультации могут быть адресованы медицинскому работнику при необходимости воспользоваться помощью другого врача одной или нескольких специальностей. Об этом прямо говорится в п. п. 3, 4 ст. 48, п. 2 ст. 70 Закона об основах охраны здоровья граждан: «лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента», «при необходимости созывает консилиум врачей» в медицинской организации либо вне ее стен. Хотя консилиум в законе характеризуется как совещание (т.е. равный с равным), но все-таки рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом. Поэтому есть основание делать вывод о том, что медицинскую консультацию принимает от своих коллег лечащий врач. По способу осуществления медицинская консультация может проводиться устно при очной встрече выполняющего роль консультанта врача и пациента (или представителя организации-работодателя, или другого врача), по телефону, дистанционно через сайт в Интернете медицинской организации, с помощью телемедицины (схема 2). ┌──────────────────────────────┐

│ Медицинская консультация по  │
│    способу осуществления     │

└───────────────┬──────────────┘ ┌───────────────────┬────────┴─────────┬─────────────────┐

┌───────┴───────┐   ┌───────┴──────┐ ┌─────────┴──────┐ ┌────────┴──────┐
│устно при очном│   │              │ │                │ │       с       │
│   общении в   │   │ по телефону  │ │  через сайт в  │ │использованием │
│  медицинской  │   │              │ │   Интернете    │ │  технологий   │
│  организации  │   │              │ │                │ │ телемедицины  │
└───────────────┘   └──────────────┘ └────────────────┘ └───────────────┘

Схема 2 Ранее большинство медицинских консультаций проводились при очной встрече врача и пациента. Появление новых технологий или улучшение качества известных ранее средств связи привело к внедрению в практику иных форм передачи информации. В соответствии с ч. 1 ст. 37 Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации. В отдельных (но не во всех) порядках оказания медицинской помощи прямо разрешается консультирование по телефону. Например, при отсутствии в структуре медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, специализированных токсикологических подразделений информационно-консультативная поддержка осуществляется информационно-консультативным токсикологическим центром (отделением) по телефону круглосуточно (п. 15 Приказа Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 925н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями») <4>.

<4> Российская газета, спецвыпуск. 2013. 11 апреля.

Органам государственной власти субъектов Российской Федерации делегированы полномочия в сфере охраны здоровья по установлению порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи медицинскими работниками медицинских организаций вне таких медицинских организаций, а также в иных медицинских организациях. В качестве примера возьмем Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 14 августа 2014 г. № 731 «Об организации „Информационно-консультативных пунктов“ для консультирования взрослого населения города Москвы по телефону в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» <5>. В нем Информационно-консультативному пункту поручен прием по телефону обращений взрослого населения с целью оказания информационно-консультативной помощи по вопросам организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы; льготного лекарственного обеспечения граждан; действий граждан при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи. В то же время не допускается назначение лечения пациентам по телефону.

При отсутствии упоминания в Порядках и Стандартах федерального уровня и нормативных актах органов государственной власти субъектов Российской Федерации возможности телефонного медицинского консультирования такой способ является незаконным. Медицинская консультация в широком смысле может быть дана через сайт медицинской организации в Интернете. Например, на сайте выложена информация об организации работы отделений, отдельных врачей, о подготовке пациента к некоторым процедурам. Существует разрыв между моментом размещения такой информации на сайте и моментом ознакомления с ней, соответственно, имеется риск использования устаревшей информации. Консультации с использованием телемедицинских технологий регламентируются нормами ст. ст. 2, 36.2 Закона об охране здоровья граждан, Приказа Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» <6> и отличаются проведением в режиме реального времени и (или) отложенных консультаций. Такие консультации могут быть организованы по схеме пациент — медицинская организация, медицинский работник — сторонняя медицинская организация. Впечатляет объем сведений, которые должны быть предоставлены консультирующей медицинской организацией, а также организацией, являющейся оператором иных информационных систем, пациенту помимо собственно консультации.

<6> Официальный интернет-портал правовой информации. URL: http://www.pravo.gov.ru, 10.01.2018.

Недопустимо медицинское консультирование неспециалистом, хотя передача информации по телефону и через Интернет иногда создает ситуации, когда гражданин не осведомлен о личности консультирующего и о его образовании.

Медицинские консультации можно подразделить на простую медицинскую услугу (имеющую законченное значение и четкое описание технологии выполнения) и на услугу по передаче информации в составе сложной или комплексной услуги. Такое деление обусловлено структурой и содержанием Номенклатуры медицинских услуг <7> (схема 3). Например, простой медицинской услугой называется консультация провизора по подбору лекарственных средств безрецептурного отпуска и аналоговой замене, индивидуальное клинико-психологическое консультирование, а сложной медицинской услугой именуется прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога.

---

<7> Приказ Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» // Официальный интернет-портал правовой информации. URL: http://www.pravo.gov.ru, 08.11.2017.

Медицинская консультация
Простая медицинская услуга			Услуга по передаче информации в составе сложной (комплексной) услуги

Законодатель закрепляет право гражданина на получение медицинской консультации (п. 5 ст. 19) и право на получение информации о состоянии здоровья (ст. 22). Следует отметить, что в том и другом случае передается информация. В качестве отличия структуры взаимоотношения «врач — пациент» на этом этапе отметим, что консультация всегда подразумевает сообщение врача, вопросы пациента, объяснения врача, а простая передача информации ограничивается только действием по передаче. Но, на наш взгляд, передача информации пациенту о состоянии его здоровья зачастую в силу обеспокоенности и любопытства пациента фактически переходит именно в консультацию. Медицинская консультация как простая услуга по ее окончании исчерпывает цель вступления в правовые отношения пациента и организации, не влечет обязательно последующую диагностику и лечение.

Медицинские консультации различаются по содержанию с учетом вида травмы, заболевания или состояния беременности (схема 4).

Медицинская консультация по содержанию с учетом вида травмы, заболевания или состояния беременности
консультация врача-генетика			консультация врача акушерагинеколога			консультация врачатравматолога			консультации других врачейспециалистов

Рост геномных исследований требует обращения особого внимания на медико-генетическое консультирование. С учетом раскрытых выше классификаций медико-генетическое консультирование предоставляется отдельно конкретному пациенту, а также одновременно членам семьи; лечащий врач может по результатам консилиума получить информацию от врача-генетика. Исходя из Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями (утв. Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 917н <8>) при подозрении или выявлении у больного врожденного и (или) наследственного заболевания, не требующего стационарного лечения, врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинские работники со средним медицинским образованием медицинских организаций при наличии медицинских показаний направляют больного (при наличии медицинских показаний — членов его семьи) на консультацию к врачу-генетику в медико-генетическую консультацию (п. 5).

---

<8> Российская газета, спецвыпуск. 2013. 11 апреля.

Наиболее часто за генетической консультацией обращаются супруги, планирующие рождение ребенка, у которых уже родился тяжело больной ребенок или в семье которых среди родственников повторяются случаи наследственной патологии. Врач-генетик дает консультацию на основе расчетов вероятности рождения больного (здорового) ребенка. Это может быть указание на процент риска рождения больного (здорового) ребенка или указание на высокий или низкий риск.

В Законе об основах охраны здоровья граждан предусмотрено, что каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на медико-генетическую консультацию без взимания платы в медицинских организациях государственной системы здравоохранения. В то же время платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств (п. 1 ст. 51, п. 4 ст. 84).

В соответствии с Номенклатурой медицинских услуг сбор анамнеза и жалоб (01.31.013), визуальное исследование (01.31.014) при генетическом консультировании относятся к простым медицинским услугам; первичный (01.006.01) и повторный (01.006.02) приемы (осмотр, консультация) врача-генетика относятся к сложным медицинским услугам.

В Положении о медико-генетической службе Минздрава России были установлены общие принципы организации, структура и задачи медико-генетической службы, порядок развертывания и принципы функционирования. А одним из основных видов деятельности учреждений медико-генетической службы была названа профилактика врожденной и наследственной патологии путем организации и проведения ретро- и проспективного медико-генетического консультирования <9>.

Сложность при рассмотрении споров в суде вызывают такие случаи, когда вред причиняется пациенту при одновременном получении им медицинских консультаций и диагностики в разных медицинских организациях. Так, у гражданки А.Н. родился ребенок с синдромом Дауна. А.Н. посчитала, что это произошло из-за некачественного оказания медицинской помощи. Иск о компенсации морального вреда был обоснован потерпевшей тем, что моральная травма, перенесенная в связи с рождением ребенка с синдромом Дауна, несоизмеримо выше, чем травма из-за необходимости прервать беременность. В заключении судебно-медицинской экспертизы по делу было указано, что на этапе женской консультации городской больницы все предусмотренные нормативными документами мероприятия первого уровня проведения пренатального обследования женщины были выполнены в полном объеме. Скрининговое УЗИ истица прошла при беременности в 12 недель, его результат был в пределах нормы. Для проведения же инвазивных методов диагностики (ИМД) требуется наличие как минимум двух маркеров хромосомной патологии. В данном случае имел место только возрастной фактор. Для уточнения вопроса по проведению ИМД истице была показана повторная явка к врачу-генетику с результатами УЗ-обследования, но гражданка А.Н. на повторную консультацию не явилась и тем самым оставила вопрос о диагностике возможной хромосомной патологии плода открытым. Суд не усмотрел нарушений в оказании медицинской помощи первым ответчиком (городской больницей) и поэтому отказал в иске к городской больнице. Что же касается второго ответчика (Городской клинический перинатальный центр), то врачом-генетиком С.Н.Н. с учетом риска невынашивания беременности, а также возможных негативных последствий проведения инвазивного метода исследования было решено не направлять пациентку на дополнительную диагностику путем инвазивных методов исследования. В консультативном заключении врача-генетика было обозначено, что на момент обследования признаков врожденных пороков и маркеров хромосомной патологии не выявлено. Однако суд удовлетворил требование о взыскании компенсации морального вреда со второго ответчика, указав на отсутствие его вины в рождении ребенка с заболеванием, но наличие виновного поведения, заключающегося в том, что до истицы не была доведена информация о степени риска рождения ребенка с синдромом Дауна, о противопоказаниях инвазивной диагностики, диагностического кордоцентеза, для того чтобы она могла ее использовать при вынашивании ребенка. Таким образом, генетическое консультирование не в полном объеме является ненадлежащим оказанием медицинской помощи и влечет наступление гражданской ответственности медицинской организации при наличии других условий ответственности. Обобщая сказанное, можно сделать следующие выводы о правах в области генетического консультирования (можно также обозначить, что право на медицинское консультирование включает в себя ряд правомочий). В настоящее время гражданин вправе:

1. получить генетическое консультирование при подозрении или выявлении у больного врожденного и (или) наследственного заболевания, не требующего стационарного лечения, по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейный врач), медицинских работников со средним медицинским образованием медицинских организаций, а также получить медико-генетическое консультирование в частных медицинских организациях при отсутствии каких-либо рекомендаций (направлений);

2. получить медико-генетическую консультацию по медицинским показаниям без взимания платы в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или за плату в частных медицинских организациях;

3. добровольно получить медико-генетическую консультацию и добровольно решить вопрос о дальнейшем лечении или отказе от лечения;

4. самостоятельно распорядиться полученной информацией (сохранить ее в тайне, передать или нет членам своей семьи, обнародовать информацию).