--- title: "Статья: Правовая регламентация применения плацебо" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-pravovaya-reglamentatsiya-primeneniya" --- ## Статья: Правовая регламентация применения плацебо # Статья: Правовая регламентация применения плацебо (Малеина М.Н.) ("Медицинское право", 2021, N 6)
*"Медицинское право", 2021, N 6*
**ПРАВОВАЯ РЕГЛАМЕНТАЦИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЦЕБО <*>** М.Н. МАЛЕИНА
> [!NOTE] > Малеина Марина Николаевна, заслуженный юрист Российской Федерации, доктор юридических наук, профессор, профессор Московского государственного юридического университета имени О.Е. Кутафина (МГЮА), город Москва. > В статье уточняется понятие плацебо. Выявлены роли плацебо как контрольного средства в клинических исследованиях и как метода лечения. Обосновывается, что лица, страдающие заболеваниями, в отношении которых проводятся клинические исследования, при определенных условиях могут участвовать в испытаниях, но без включения в группу получающих плацебо или в группу не получающих никакую медицинскую помощь. Предлагается установить в нормативном акте виды заболеваний, когда использование плацебо как метода лечения недопустимо. > Ключевые слова: плацебо, препарат сравнения, лекарственная форма, лекарственный препарат, клиническое исследование, медицинский эксперимент. > The Legal Regulation of the Use of Placebo > M.N. Maleina > Maleina Marina N., Honored Lawyer of the Russian Federation, LL.D., Professor, Professor of the Kutafin Moscow State Law University (MSAL), Moscow. > The article clarifies the concept of a placebo. The roles of placebo as a control agent in clinical trials and as a treatment method are revealed. It is proved that persons suffering from diseases for which clinical studies are being conducted, under certain conditions, can participate in trials, but without being included in the group receiving a placebo, or in the group not receiving any medical care. It is proposed to establish in the regulatory act the types of diseases when the use of placebo as a treatment method is unacceptable. > Key words: placebo, comparator product, dosage form, drug product. clinical trial, medical experiment. > Понятие плацебо и цели его использования > В переводе с латыни плацебо означает "буду угоден, понравлюсь". В российских нормативных актах термин "плацебо" используется, но определение дается не на уровне закона, а в Методических указаниях "МУ 64-01-001-2002. Производство лекарственных средств. Термины и определения" (приняты и введены в действие распоряжением Минпромнауки России от 15 апреля 2003 г. N Р-12 <1>): "Плацебо - лекарственная форма, предназначенная для клинических испытаний, имитирующая лекарственное средство по форме, цвету, запаху и т.п., содержащая вспомогательные вещества, но не содержащая активного ингредиента". <1> МУ 64-01-001-2002. Производство лекарственных средств. Термины и определения. Методические указания. М., 2002. СПС "КонсультантПлюс". Выделяют чистые и активные плацебо. К чистым плацебо относят препараты, которые состоят из инертных веществ (лактоза, крахмал, физиологический раствор). Стандартная форма плацебо отсутствует, частично это связано с тем, что плацебо должно совпадать с испытуемым препаратом по размеру, цвету, консистенции и вызвать аналогичную реакцию. Активные (нечистые) плацебо представляют собой настоящие лекарства, которые фармакологически активны и либо вводятся в неэффективной дозе, либо из-за своего спектра действия не влияют на исследуемое заболевание. Например, в вакцине против COVID-19, разработанной Оксфордским университетом, контрольная группа получала вакцину против менингита и сепсиса в качестве плацебо <2>. --- <2> Howick J. Coronavirus vaccine: why it's important to know what's in the placebo. URL: https://theconversation.com/coronavirus-vaccine-why-its-important-to-know-whats-in-the-placebo-146365 (дата обращения: 06.08.2021). В зарубежной медицинской литературе говорится также об операциях плацебо с поверхностными разрезами (например, на колене с проблемами мениска) <3>. --- <3> Feichter M. Placebo-medikamente. URL: https://www.netdoktor.de/medikamente/placebo-medikamente/ (дата обращения: 06.08.2021). Использование плацебо дает при клиническом испытании возможность сравнения последствий применения нового препарата в исследуемой группе с состоянием здоровья контрольной группы лиц, находящихся в тот же период и в тех же условиях, но без испытуемого препарата. Плацебо используется за рубежом как метод лечения лиц при психосоматических заболеваниях (нарушения сна, головные боли, депрессия <4>). В России плацебо применяется как один из методов лечения от алкогольной и наркотической зависимости. Лекарственный препарат в виде ампулы вшивается под кожу. Если медикамент на основе дисульфирама (блокирующего метаболизм этанола), то при употреблении спиртного у закодированного пациента возникают признаки алкогольного отравления (тошнота, головокружение, боли в желудке, одышка, головные боли, нарушается работа сердечной мышцы), появляется страх смерти. Но препарат не оказывает негативного воздействия на организм до тех пор, пока больной не начал вновь употреблять алкоголь <5>. Имеются примеры применения плацебо для диагностики заболевания, например, проведение провокационных тестов при аллергии <6>. --- <4> Machetanz L. Placeboeffekt. 16 February 2017. URL: https://www.netdoktor.de/therapien/placeboeffekt/ (дата обращения 06.08.2021). <5> Ткач В. Что значит "подшивание" от алкоголизма. URL: https://kakzdorovo.ru/chto-znachit-podshivanie-ot-alkogolizma/ (дата обращения: 10.08.2021). <6> Placebo in der Medizin. Herausgegeben von der Bundesärztekammer auf Empfehlung ihres Wissenschaftlichen Beirats. Deutscher Ärzte - Verlag , 2010. S. 3. Иногда преступники в противоправных целях для обогащения заменяют дорогостоящие лекарственные препараты пустышками. Например, ложное сообщение пожилым гражданам о наличии у них опасного заболевания и последующая продажа им вместо лекарства физиологического раствора на крупную сумму денег <7>. Вряд ли будет правильно называть преступление, квалифицированное судом как мошенничество, применением плацебо, хотя внешнее сходство ситуаций имеется. > [!NOTE] > Наряду с плацебо получил распространение термин "ноцебо", т.е. негативный эффект сообщения пациенту бесполезности проводимого лечения или профилактики, особенно если об этом проинформировал врач или фармацевт. Так, в журнале Nature Human Behaviour были представлены сведения о проведении эксперимента, участникам которого сделали анализ гена CREB1, который связан со способностями к физическим упражнениям. Испытуемые занимались на беговой дорожке. Через неделю им сообщили, что по генетическому анализу они склонны быстро утомляться. После этого результаты ухудшились, причем даже у тех, у кого на самом деле был другой вариант гена. По сравнению с изначальными тестами на беговой дорожке их организм стал хуже выводить углекислый газ, легкие стали работать хуже <8>. Как точно заметил французский писатель и философ Мишель Монтень: "Кто заражен страхом болезни, тот уже заражен болезнью страха". <8> ДНК-тесты порождают эффект генетического плацебо. URL: https://indicator.ru/biology/dnk-testy-geneticheskoe-placebo-11-12-2018.htm (дата обращения: 01.08.2021). С учетом приведенных доводов понятие плацебо можно раскрыть как лекарственную форму или медицинскую процедуру, предназначенную для клинических испытаний как средство контроля либо для лечения и диагностики в установленном законом порядке в связи с предполагаемым положительным эффектом, имитирующую лекарственное средство или медицинскую процедуру. ## Правила применения плацебо в клинических исследованиях В международных актах содержится упоминание о применении плацебо. Например, Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации "Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта" (принята в г. Хельсинки в июне 1964 г. на 18-й Генеральной Ассамблее ВМА <9>) установила три правила, касающихся плацебо: - приемлемым является использование в исследованиях плацебо, когда не существует проверенного метода вмешательства; - использование плацебо необходимо для оценки эффективности либо безопасности исследуемого вмешательства; - пациенты, получившие плацебо, не будут подвергаться дополнительному риску причинения серьезного или необратимого ущерба здоровью в результате неполучения лучшего из уже проверенных вмешательств. --- <9> Сайт Ассоциации организаций по клиническим исследованиям. URL: http://acto-russia.org (дата обращения: 01.08.2021). В Дополнительном протоколе к Конвенции о правах человека и биомедицине относительно биомедицинских исследований (CETS N 195) (подписан в г. Страсбурге 25.01.2005 <10>) повторяется правило, направленное на недопустимость ухудшения состояния здоровья испытуемых: "Использование плацебо допустимо в тех случаях, в которых нет методов, эффективность которых доказана, или когда прекращение или приостановка таких методов не представляет неприемлемый риск или неудобство" (п. 3 ст. 23). > [!NOTE] > Правило международных актов о недопустимости создания риска причинения серьезного или необратимого ущерба здоровью участника в результате неполучения лучшего из уже проверенных вмешательств при применении встречает сложности в связи с толкованием слов "создание риска", "серьезный или необратимый ущерб здоровью". > Приведем следующий пример. Сотрудники медицинского центра Beth Israel Deaconess (Израиль) отобрали 262 пациента от 18 до 60 лет с заболеванием "синдром раздраженного кишечника" средней и тяжелой степени. Первой группе пациентов давали таблетки-плацебо, прямо предупредив об этом, вторая группа получала плацебо с двойным ослеплением <11>, третья группа не принимала никаких таблеток. Через 6 недель 70 процентов пациентов первой и второй групп сообщили о клинически значимом уменьшении симптомов заболевания <12>. По нашему мнению, несмотря на положительный эффект плацебо для большой группы больных, не получавших лечение, подобные правила исследования с позиции российского права являются неправомерными. <11> "Двойное слепое исследование представляет собой исследование, в котором ни субъект исследования, ни кто-либо из исследователей или персонала спонсора, участвующих в осуществлении вмешательства или клинической оценке субъектов (включая любое лицо, определяющее соответствие субъектов критериям отбора, оценивающее конечные точки или проверяющее соответствие протоколу клинического исследования), не обладают сведениями о получаемом субъектом вмешательстве" (п. 38 Руководства по применению принципов биостатистики в клинических исследованиях лекарственных препаратов: утв. Рекомендацией Коллегии Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2020 г. N 19 // Официальный сайт Евразийского экономического союза http://www.eaeunion.org/, 06.11.2020 (дата обращения: 01.08.2021). <12> Плацебо эффективно, даже когда человек знает о пустышке // О чем не говорят врачи. 2021. N 8. С. 8. В литературе приводится другой пример с испытанием экспериментальных лекарств от ВИЧ/СПИДа с применением плацебо. "Когда достаточное количество данных демонстрировало эффективность применения препаратов для терапии ВИЧ/СПИДа, замедлявших развитие болезни, испытуемым, получающим плацебо, открывали их статус и предлагали принимать это лекарство, поскольку продолжать давать им плацебо, зная, что экспериментальное лекарство показало свою эффективность, было признано неэтичным" <13>. Можно прокомментировать такое решение как заботу о здоровье испытуемого больного, продолжение участия которого в испытании могло привести к серьезному или необратимому ущербу здоровью. > [!NOTE] > В декабре 2020 г. появилось сообщение директора Национального исследовательского центра имена Н.Ф. Гамалеи о том, что здоровым добровольцам, участвующим в испытаниях российской вакцины от коронавируса "Спутник V", больше не будут вводить плацебо, только сам препарат <14>. Такое решение продиктовано высоким риском заражения здоровых добровольцев в период пандемии. <14> Минздрав разрешил поменять формат испытаний вакцины "Спутник V". URL: https://ria.ru/20201223/vaktsina-1590533073.html (дата обращения: 01.08.2021). Для судебной практики сложность представляет также установление причинно-следственной связи между приемом препарата в клиническом исследовании и наступившим серьезным или необратимым ущербом здоровью. Так, гражданин О.А.Н. 59 лет 29 августа 2012 г. дал согласие на участие в клиническом исследовании медицинского препарата под названием "Исследование исходов болезни для оценки действия ингаляции фиксированной комбинации препаратов Флутиказона Фуроата/Вилантерола в сравнении с плацебо на выживаемость у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких средней степени тяжести (с наличием в анамнезе) или с повышенным риском развития сердечно-сосудистого заболевания", с 20 сентября 2013 г. начал принимать лекарственную форму, а 25 сентября 2013 г. умер. О.А.Н. имел основной диагноз - "хроническая обструктивная болезнь легких, среднетяжелое течение, в фазе ремиссии. Дыхательная недостаточность I стадии. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ф.кл. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда в 1989 г.). Хроническая сердечная недостаточность II ф.к. по классификации МУНА. Гипертоническая болезнь III стадии (артериальная гипертензия III, риск развития сердечно-сосудистых осложнений 4). Другими сопутствующими заболеваниями, которые имелись у О.А.Н. к моменту включения в исследование (20.09.13), были: ожирение 2 ст., сахарный диабет II типа, компенсированный диетой, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит в фазе ремиссии, остеохондроз позвоночника". Причиной смерти явилась правосторонняя долевая пневмония, осложненная острой легочной сердечной недостаточностью. Судом первой инстанции была назначена судебно-химическая экспертиза, но экспертам не были представлены достоверные данные, в какую именно группу был рандомизирован пациент из четырех возможных (включая группу с плацебо). Поэтому первоначально суд отказал наследнику умершего участника исследования в выплате страхового возмещения ввиду отсутствия доказательств, подтверждающих причинно-следственную связь между приемом изучаемого препарата и наступлением смерти участника. Дополнительная судебно-химическая экспертиза, назначенная судебной коллегией по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда, пришла к выводу, что О.А.Н. в виде монотерапии получал препарат Флутиказон Фуроат, следовательно, его участие в исследовании могло повысить риск развития тяжелой пневмонии, послужившей причиной смерти пациента. Судебная коллегия удовлетворила иск и взыскала в пользу истца страховую выплату в сумме 2 000 000 рублей <15>. > [!NOTE] > Материалы этого дела приводят к постановке ряда вопросов: > - допустимо ли, имея в виду сохранение жизни испытуемого, в качестве участника исследования включать больного пациента, имеющего целый ряд заболеваний, в том числе и по профилю исследования; > - насколько необходимо проводить клиническое исследование по методу двойного ослепления, когда ни больному пациенту, ни врачу неизвестно применяемое пациентом средство или плацебо, соответственно нет возможности оперативно оказать помощь при осложнении или оперативно провести экспертизу в случае смерти больного; > - соответствует ли нормативным актам и этическим соображениям применение в одной из групп клинического исследования такого препарата, который заведомо вызывает ухудшение состояния здоровья больного пациента? > Полагаем, что лица, страдающие заболеваниями, в отношении которых проводятся клинические исследования, при определенных условиях могут участвовать в испытаниях, но без включения этих лиц в группу получающих плацебо, или в группу не получающих никакую медицинскую помощь, или в группу получающих препарат, ухудшающий состояние больного. > Здоровые участники или участники, страдающие заболеваниями и принимающие препараты, не связанные с природой исследуемого препарата в клиническом исследовании, могут участвовать в испытаниях, в том числе в группе лиц, принимающих плацебо. > Следует также отметить, что порядок участия граждан в клинических исследованиях подчинен общим требованиям (п. 5, 6, 7 ст. 43 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" <16>, п. 4, 5, 6 ст. 31 Федерального закона от 23.06.2016 N 180-ФЗ "О биомедицинских клеточных продуктах" <17>). Кроме того, ранее нами обосновывалось установление в законе определенной регулярности участия здорового гражданина или указания периодов времени между клиническими исследованиями <18>. <16> СЗ РФ. 2010. N 16. Ст. 1815. <17> СЗ РФ. 2016. N 26 (ч. I). Ст. 3849. <18> Малеина М.Н. [Договор об участии здорового гражданина](https://bukva.ai/docs/statya-dogovor-ob-uchastii-zdorovogo#p100049) в клиническом исследовании новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации // Медицинское право. 2020. N 5. С. 17 - 22. В Правилах надлежащей клинической практики предусмотрена обязанность информирования участника клинического исследования "О вариантах лечения в процессе клинического исследования и вероятности случайного распределения в одну из групп лечения" (п. 52). Такая формулировка включает сведения о формировании группы с применением плацебо, но не предполагает доведение до сведения участника информации о виде плацебо (нейтральное вещество или лекарство, вакцина от другого заболевания). Между тем гражданину может быть небезразлично применение неизвестных вакцин или лекарств. С учетом приведенных выше соображений дополнительно, полагаем, в закон следует ввести следующие правила: 1) допускается использование плацебо в контрольной группе здоровых добровольцев, а не пациентов, страдающих от заболеваний, в связи с которыми испытываются новые методы профилактики и лечения; 2) метод двойного ослепления в клинических исследованиях с участием больного пациента должен быть ограничен или исключен в целях оказания своевременной медицинской помощи участникам исследования; 3) до каждого испытуемого доводится не только информация о факте использования плацебо в клиническом исследовании, но и сведения о виде плацебо (нейтральное вещество или лекарство, вакцина от другого заболевания); 4) продолжительность использования плацебо должна зависеть от продолжительности клинического исследования и от степени угрозы жизни и здоровью добровольца; использование плацебо прекращается с сохранением прав и льгот добровольца, если с момента начала исследования степень угрозы жизни и здоровью добровольца повышается (или значительно повышается). ## Правила применения плацебо как метода лечения Отдельно остановимся на использовании плацебо вне клинических исследований новых препаратов, а в качестве применения метода лечения в отношении больных пациентов. В таких случаях учитываются требования Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <19>: пациент имеет право на лечение и на облегчение боли (п. 5 ст. 19), а лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента (п. 2 ст. 70). Плацебо как выбранный врачом метод лечения не должен противоречить порядку оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи и клиническим рекомендациям. Член-корреспондент АМН СССР С.Д. Носов еще в 1973 г. в актовой речи "Вопросы деонтологии в научно-исследовательской деятельности врача" говорил, что, признавая научную ценность метода плацебо и не отказываясь от его применения, при тяжелом заболевании, в отношении которого имеются проверенные средства лечения, его следует признать недопустимым" <20>. --- <19> СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724. <20> Носов С.Д. Вопросы деонтологии в научно-исследовательской деятельности врача: актовая речь 4 декабря 1973 г. М., 1973. С. 15. Поэтому для отдельных заболеваний применение врачом плацебо в противоречии с порядком, стандартом медицинской помощи и клиническими рекомендациями следует квалифицировать как сознательный отказ врача от лечения. Такое поведение незаконно как в случае ухудшения состояния здоровья пациента, так и в случае задержки исцеления. Если установлена причинная связь между применением не показанного для лечения плацебо и выздоровлением пациента, то ситуация спорна. Полагаем, что для решения таких казусов медицинские работники, а не юристы должны сформулировать и закрепить в нормативном акте виды (названия) заболеваний, для лечения которых плацебо как метод лечения недопустимо. Отдельно должен быть закреплен перечень заболеваний, при которых плацебо как метод лечения допускается при определенной степени тяжести болезни. Другим необходимым условием медицинского вмешательства является дача предварительного информированного добровольного согласия пациента на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (п. 1 ст. 20 Закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Из этой нормы следует обязательное сообщение гражданину о том, что в качестве метода лечения избрано плацебо с объяснением характера его действия и последствий. Отсутствие такого объяснения влечет квалификацию поведения медицинского работника как незаконного. ## Литература 1. Малеина М.Н. [Договор об участии здорового гражданина](https://bukva.ai/docs/statya-dogovor-ob-uchastii-zdorovogo) в клиническом исследовании новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации / М.Н. Малеина // Медицинское право. 2020. N 5. С. 17 - 22. 2. Носов С.Д. Вопросы деонтологии в научно-исследовательской деятельности врача: актовая речь, 4 декабря 1973 г. / С.Д. Носов. Москва: [б. и.], 1973. 22 с. 3. Слободян Е.Н. Общая характеристика принципов этической экспертизы проведения биомедицинских исследований / Е.Н. Слободян // Биомедицинское право в России и за рубежом: монография / Г.Б. Романовский, Н.Н. Тарусина, А.А. Мохов [и др.]. Москва: Проспект, 2015. 368 с. 4. Ткач В. Что значит "подшивание" от алкоголизма / В. Ткач // Здоровая жизнь. URL: https://kakzdorovo.ru/chto-znachit-podshivanie-ot-alkogolizma/ (дата обращения: 10.08.2021). ## References 1. Feichter M. Placebo-medikamente / M. Feichter // NetDoktor. 2014. 12 May. 2. Howick J. Coronavirus vaccine: why it's important to know what's in the placebo / J. Howick // The conversation. 2020. 21 September. 3. Machetanz L. Placeboeffekt / L. Machetanz // Netdoktor. 2017. 16. February. 4. Placebo in der Medizin. Herausgegeben von der Bundesärztekammer auf Empfehlung ihres Wissenschaftlichen Beirats. Deutscher Ärzte - Verlag , 2010. 193 p. Подписано в печать 01.11.2021 ---