Статья: Правовая форма реализации автономии медицинских учреждений — риски и минимизация их последствий

(Миннегулов И.Х., Хусаинова Д.К., Гайфуллина Р.Ф.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2021, № 1)

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Анализируется место Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Федерального закона «Об автономных учреждениях» в локальном правовом акте — уставе, трансформации их содержательной и функциональной направленности.

Сформулированы рекомендации, реализация которых могла бы содействовать при подготовке проекта устава государственных автономных учреждений здравоохранения.

Ключевые слова: автономное учреждение, диагностика, законодательная техника, здравоохранение, локальные правовые акты, медицинская деятельность, правовые риски, устав.

THE LEGAL FORM OF REALIZATION OF AUTONOMY OF MEDICAL INSTITUTIONS — RISKS AND MINIMIZATION OF THEIR CONSEQUENCES

I.Kh. Minnegulov, D.K. Khusainova, R.F. Gayfullina

Minnegulov Ilshat Khamitovich — member of the Association of Lawyers of Russia, Candidate of Legal Sciences, Honored Lawyer of the Republic of Tatarstan, Kazan.

Khusainova Dina Kamilevna — Chief Physician of the State Autonomous Healthcare Institution «Republican Clinical Ophthalmological Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan named after Professor E.V. Adamyuk», Candidate of Medical Sciences, Kazan.

Gayfullina Raushania Faritovna — First Deputy Chief Physician for medical work of the medical and sanitary unit of the Kazan (Volga Region) Federal University, Candidate of Medical Sciences, Kazan.

The authors declare that there is no conflict of interest.

The importance of the Federal Law «On the basics of citizen health protection in the Russian Federation» and the Federal Law «On autonomous institutions» in a local legal act — the charter, transforming them meaningful and functional orientation, has been analyzed.

Recommendations are formulated, the implementation of which could assist in the preparation of the draft charter of state autonomous health care institutions.

Key words: autonomous institution, diagnostics, legislative equipment, healthcare, local legal acts, medical activities, legal risks, statute.

Существенные изменения в области отношений в сфере здравоохранения, такие как введение обязательного и добровольного медицинского страхования, предпринимательская деятельность (в коммерческой и некоммерческой форме) в сфере медицины, привели к новым отношениям между пациентом и медицинским работником, медицинской организацией, которые порождают различные риски, в том числе правовые.

Термин «правовой риск» употребляется в юридической литературе в самых различных значениях и активно исследуется юридической и медицинской наукой <1>, <2>, <3>, <4>, <5>.

---

<1> Хабриева Т.Я., Тихомиров Ю.А. Концепция развития российского законодательства. М., 2013. 33 с.

<2> Тихомиров Ю.А. Прогнозы и риски в правовой сфере // Журнал российского права. 2014. № 3. С. 5 — 16.

<3> Тимофеев И.В. Риски оказания медицинской помощи: конституционно-правовой аспект // Конституционное и муниципальное право. 2017. № 8. С. 39 — 46.

<4> Севастьянова Ю. Медорганизация отказала пациенту в госпитализации. Как снизить риски в суде // Заместитель главного врача. 2021. № 1. С. 82 — 96.

<5> Сергеев Ю.Д., Павлова Ю.В., Каменская Н.А., Поспелова С.И. Правовые риски профессиональной медицинской деятельности в условиях нового законодательства: Научно-практический обзор. М.: НИМП, 2012. 208 с.

Однако вопрос диагностики правовых рисков с точки зрения эффективности законодательства в сфере здравоохранения, регулирующего правовой статус медицинских учреждений, в литературе недостаточно освещен.

Выход из сложившейся ситуации, на наш взгляд, только один. Их стоит обсуждать с достаточной глубиной; в данном случае мы только ставим проблему, очерчиваем контуры.

Один из подходов к решению этих вопросов был обозначен в публикации по общим проблемам правовых рисков профессиональной медицинской деятельности в условиях нового законодательства.

Изменения в законодательстве и его отдельных составляющих обусловлены исключительно систематизацией современной нормативно-правовой базы, регулирующей правоотношения в сфере медицины, прав и обязанностей медицинских работников и медицинских организаций в условиях нового законодательства; ограничений, налагаемых на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности; реализации прав пациентов при оказании медицинской помощи, а также обязанностей граждан в сфере охраны здоровья.

Законодательство в сфере здравоохранения прошло довольно-таки длительный, десятилетний период развития. Точка отчета — дата принятия Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». К настоящему времени накоплен достаточно большой массив нормативных правовых актов Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, что позволяет ставить вопрос об эффективности и прогнозе его развития.

Эта отрасль набирает силу, и сегодня в ней, как в любой отрасли права Российской Федерации, наиболее значима нормативно-правовая основа, где важную роль играют способы правового воздействия.

Так, Ю.А. Тихомиров <6> применительно к вопросу прогноза и рисков в правовой сфере отмечает взаимозависимость способов правового воздействия на общественные отношения в области охраны здоровья населения; это, в частности:

• динамика методов публичного и частного права;
• способы общенормативного регулирования (введение общих правил, порядка создания, реорганизации и упразднения организаций, системы деятельности);
• легализующие средства (лицензирование, аккредитация, сертификация);
• закон эффективнее подзаконного акта;
• локальный акт дает больший эффект, чем центральное регулирование.

---

<6> См.: Тихомиров Ю.А. Прогнозы и риски в правовой сфере...

Пристального рассмотрения и серьезного обсуждения заслуживают такие способы воздействия, как «закон эффективнее подзаконного акта» и «локальный акт дает больший эффект, чем центральное регулирование». В связи с этим следовало бы в интересах укрепления законности проанализировать учредительные документы (уставы) медицинских организаций государственной системы здравоохранения.

Именно в этой плоскости усматривается вероятное наступление событий и совершение действий, влекущих негативные последствия <7>, <8>, <9>, <10>, <11>, <12>. Правовые риски в сфере здравоохранения в основном рассматриваются с точки зрения оказания качественной медицинской помощи, правил поведения врача и пациента, требований к порядку выдачи медицинских документов, ненадлежащего оказания медицинской помощи, врачебных ошибок, юридической ответственности медицинских работников и организаций.

---

<7> Мурашко М.А., Шаронов А.Н., Ковалев С.В., Матыщин Н.О. Контроль качества оказания первичной медико-санитарной помощи // Управление качеством в здравоохранении. 2018. № 1. С. 8 — 13.

<8> Хмелевская Е. Правила переговоров с пациентами. Как действовать, чтобы не доводить конфликт до суда // Управление качеством в здравоохранении. 2020. № 1. С. 14 — 22.

<9> Севастьянов А. Минздрав ввел дополнительные требования к выдаче документов. Как с ними работать и не попасть на штрафы // URL: https://e.zamglvracha.ru/856339 (дата обращения: 27 июля 2021 г.).

<10> Ромодановский П.О., Ковалев А.В., Баринов Е.Х. Ненадлежащее оказание медицинской помощи. Судебно-медицинская экспертиза. Учебное пособие. Москва: Издательская группа «ГЭОАР-Медиа», 2018. 144 с.

<11> Махамбетчин М.М. Врачебные ошибки. Причины, анализ и предупреждение. Москва: Издательская группа «ГЭОАР-Медиа», 2020. 240 с.

<12> Баринов Е.Х., Добровольская Н.Е., Скребнева Н.А. и др. Юридическая ответственность медицинских работников и организаций. Москва: Издательская группа «ГЭОАР-Медиа», 2021. 128 с.

Понимать под правовыми рисками только перечисленные направления медицинской деятельности — значит исключать правовые основы уставной деятельности, которые не имеют прямого отношения к медицинской деятельности.

В связи с этим был проведен контент — анализ уставов автономных учреждений в сфере здравоохранения выборочным путем из доступных источников — официальных сайтов органов государственной власти субъектов Российской Федерации.

Следует подчеркнуть, что отрицание правовых рисков в медицинской деятельности обезличило бы их правовую форму и намного обеднило бы их богатое содержание, принизило бы ту роль и значение, которые придает им сам законодатель. Во многих законодательных актах можно обнаружить, что учредительные документы перечислены все одновременно в одном и том же нормативном акте, в одной и той же статье. Тем самым законодатель определяет не только их сущность, но и ту важную роль и то значение, которые он им придает именно как учредительным документам.

Не случайно этот вопрос вошел в повестку дня Парламентских слушаний на тему: «Правоприменительная практика работы автономных медицинских организаций в здравоохранении. Проблемы и перспективы», организованных Комитетом по охране здоровья Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации.

Депутаты отмечали, что все организационно-правовые формы (в том числе автономные) имеют право на жизнь, но при этом необходимо жестко определить различия между ними, особенности их функционирования, а главное — определить нишу, которую каждая из них будет занимать. Не менее важно определить обязательства медицинских учреждений по вопросу оказания ими качественной и доступной медицинской помощи <13>.

---

<13> В Госдуме обсудили правоприменительную практику работы автономных медицинских организаций // Материалы Парламентских слушаний // URL: https://duma.gov.ru/news/10637 (дата обращения: 27 июля 2021 г.).

Все сказанное выше вызывает необходимость изучения этого вопроса.

Решение данной проблемы, сложной самой по себе на методическом уровне, сопряжено со значительными трудностями. Но попытка была предпринята при исследовании учредительных документов медицинских учреждений, а именно государственных автономных учреждений здравоохранения целого ряда субъектов Российской Федерации.

Его авторы исходили из того, что непосредственной целью изучения локальных норм в этой сфере является выявление как положительных, так и дефектных правовых норм.

Государственные автономные медицинские учреждения (далее — автономное учреждение) в системе здравоохранения Российской Федерации играют важную и социально значимую роль в жизни каждого человека, и требования к этой организационно-правовой форме оказания медицинской помощи и медицинских услуг гражданам имеют под собой правовую почву — это правовые основания их деятельности. Это Конституция Российской Федерации, Гражданский кодекс, Федеральный закон «О некоммерческих организациях», Федеральный закон «Об автономных учреждениях», Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и целый ряд других федеральных законов <14>.

---

<14> Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ // URL: http://www.consultant.ru/ (дата обращения: 27 июля 2021 г.).

Так:

1. Только в отношении автономного учреждения принят отдельный Федеральный закон, регулирующий его правовое положение, порядок создания, основы управления и т.д. (Федеральный закон от 3 ноября 2006 года № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях») <15>.

2. Одним из органов управления автономного учреждения является наблюдательный совет, который представляет собой рекомендательно-контрольный орган автономного учреждения.

3. Автономное учреждение обладает большим объемом как ответственности за исполнение обязательств, так и полномочий по распоряжению имуществом.

4. По общему правилу при осуществлении своей деятельности автономное учреждение руководствуется Федеральным законом «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц» <16>.

5. Автономное учреждение наделено правом выбора открывать счета в кредитных организациях и (или) лицевые счета в территориальных органах федерального казначейства.

6. Статус автономных учреждений требует большей публичности, доступности и ответственности при оказании медицинской помощи и медицинских услуг пациентам (заказчикам, потребителям) в ходе реализации республиканской программы обязательного медицинского страхования и оказания платных медицинских услуг.

---

<15> Федеральный закон от 3 ноября 2006 года № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» // URL: http://www.consultant.ru/ (дата обращения: 27 июля 2021 г.).

<16> Федеральный закон «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц» от 18.07.2011 № 223-ФЗ // URL: http://www.consultant.ru/ (дата обращения: 27 июля 2021 г.).

Статистика общего количества автономных учреждений в государственной системе здравоохранения свидетельствует о том, что данная организационно-правовая форма медицинской организации оказалась востребованной во всех субъектах Российской Федерации <17>.

---

<17> Надо отметить, что безусловным лидером по количеству автономных учреждений в системе здравоохранения Российской Федерации оказалась Республика Татарстан — 120 по состоянию на июнь 2021 года.

Вместе с тем анализ практики регулирования правового положения автономных учреждений в системе здравоохранения Республики Татарстан дает основания для вывода о том, что она имеет целый ряд несоответствий в основном юридическом документе — уставе.

Устав является одним из правовых средств, обеспечивающих реализацию учреждением своих полномочий.

Правовое значение устава автономного учреждения заключается в том, что он устанавливает его статус, в том числе предметы ведения и полномочия, ответственность, обеспечивает в целом осуществление задач и функций, определяемых учредителем.

Следует признать, что ни учредителями, ни автономными учреждениями за последние десять лет не обеспечивалось достаточно полно исполнение тех требований, которые предъявляются к этому учредительному документу.

Необходимо прежде всего внимательно проанализировать процесс становления этого очень важного института в целях поиска путей для оптимизации локальных правовых основ автономных учреждений.

Возможно несколько вариантов.

Очевидно, что в организации работы по подготовке изменений и дополнений в уставы автономных учреждений имеются определенные особенности. Так, не всюду одинаковы состав и квалификация юридических служб автономных учреждений, еще более дискуссионная устоявшаяся практика по утверждению уставов в юридической службе учредителя, согласование их в соответствующих органах исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Однако эти особенности не касаются главных, принципиальных вопросов — важно то, что эту работу надо выполнять.

Какие органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации должны принять участие в ней?

К числу таких органов можно отнести прежде всего органы исполнительной власти субъектов РФ в области юстиции <18>, здравоохранения, земельных и имущественных отношений, финансов и др.

---

<18> В субъектах Российской Федерации эти органы по-разному называются, например: министерство юстиции, комитет по юстиции, правовой департамент, правовое управление и т.п.

В эффективной работе указанных представителей и решении поставленных задач велика роль органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации как авторитетных и способных ответственно решать важнейшие правовые вопросы.

Органы исполнительной власти субъектов РФ в области юстиции, обладающие большим числом квалифицированных специалистов, имеющих опыт и знания в области законодательства, хорошо ориентируются в нормативных правовых актах.

Такие компетентные специалисты смогут осуществить эту работу на достаточно высоком профессиональном уровне.

Для выхода из сложившейся проблемной ситуации предлагаем следующие варианты действий, которые помогут успешно решить поставленную задачу.

На первом этапе целесообразно наметить следующие направления по выработке предложений в области совершенствования уставов автономных учреждений:

1. участие в подготовке проекта устава, рассылка органам исполнительной власти субъекта Российской Федерации писем с просьбой сформулировать предложения по проекту устава;

2. выработка совместно с другими органами исполнительной власти субъекта РФ предложений по внесению дополнений и изменений в проект устава;

3. координация деятельности органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации по подготовке проекта устава;

4. составление списка и перечня актов, подлежащих имплементации в проект устава;

5. формирование материалов, непосредственная подготовка макета каждого раздела проекта устава и представление его на рассмотрение другим органам исполнительной власти субъекта Российской Федерации;

6. составление необходимого справочного материала по всему уставу в целом.

В процессе работы может, конечно, возникнуть необходимость в дополнительном уточнении как предложенной выше схемы, так и содержательной части этой технологической работы.

Некоторые особенности имеет работа по обновлению и приведению в порядок содержания уставов автономных учреждений. Под ней следует понимать:

• освобождение уставов от положений, фактически утративших свое значение или подлежащих отмене по другим обстоятельствам;
• исправление различного рода ошибок, проблемных формулировок, неувязок и повторов, допущенных ранее, разъяснение некоторых трудных для понимания мест;
• внесение различного рода изменений и дополнений, вытекающих из более позднего законодательства.

Обладая всеми свойствами письменного документа и правового акта, устав автономного учреждения должен соответствовать правилам и следующим требованиям:

• конкретность;
• логическая последовательность; отсутствие противоречий;
• ясность, простота и доступность языка;
• точность и определенность формулировок и терминов <19>.

---

<19> Керимов Д.А. Законодательная техника. Издательство Ленинградского университета, 1965. С. 92.

Жизнь постоянно выдвигает новые требования, побуждает приспосабливать правовое регулирование к изменившимся условиям. Не следует бояться вносить исправления, поправки и дополнения в нормативные акты, если отдельные их положения оказались неполными либо неудачными.

Вывод. Устав должен полно и исчерпывающе регулировать предмет деятельности государственного автономного учреждения здравоохранения.

В целях активизации этой работы в этом направлении необходимо усилить осуществление методологической и консультационной помощи профильных (отраслевых) органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации во избежание всевозможных рисков.

Эта работа будет адекватна целям Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона «Об автономных учреждениях», что послужит важнейшей предпосылкой эффективности их правового воздействия на устав государственных автономных учреждений здравоохранения.

Подписано в печать

17.07.2021

---