Статья: Правила ведения медицинской документации

(Коренков Г.П.)

(«Главный врач», 2020, № 4)

Не секрет, что любая экспертиза качества медицинской помощи начинается с проверки медицинской документации. В представленной вашему вниманию статье рассказывается, как правильно оформлять медицинские документы.

Медицинские документы являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи значительно повышают требования к ведению медицинской документации.

Медицинские документы должны:

1. заполняться своевременно и отражать сведения о состоянии пациента и результатах получаемого лечения;

2. выявлять факторы, приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска для больного;

3. содержать терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это возможно;

4. обеспечивать защиту медицинского персонала от необоснованных жалоб или судебных исков;

5. обеспечивать наличие даты и подписи под записями, сделанными дополнительно;

6. обеспечивать датирование всех изменений, исправлений и зачеркиваний;

7. не допускать сокращений;

8. уделять особое внимание записям экстренных больных и больным со сложными диагностическими случаями.

В соответствии со статьей 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Также пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

1. Медицинская карта стационарного больного

1.1. Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.

Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса и используются для выдачи информации по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура и др.), страховых медицинских организаций и в других случаях, предусмотренных законодательством, с разрешения администрации медицинского учреждения.

1.2. При поступлении больного сотрудники приемного отделения на лицевой части медицинской карты записывают паспортные данные. Информация о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов фиксируется лечащим (принимающим) врачом при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Факт о невозможности получить необходимую информацию оформляется соответствующей записью.

1.3. Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты стационарного больного в течение трех рабочих дней с момента поступления больного в стационар.

1.4. Заключительный диагноз записывается при выписке больного в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен быть обоснованным, т.е. соответствовать имеющимся в медицинской карте данным. Диагноз должен включать все осложнения, степень выраженности функциональных нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.

1.5. Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то в обязательном порядке указывается название операции, дата (месяц, число, час), метод обезболивания.

1.6. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам с указанием номера и серии листка нетрудоспособности или номера справки, сроков их продления.

1.7. Приемный статус. Больной, поступающий в отделение стационара в плановом порядке, осматривается врачом приемного отделения (дежурным, лечащим врачом) в течение 2 часов от момента поступления.

1.8. Медицинская карта стационарного больного врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется сразу после осмотра пациента. Врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется специально отведенный лист, в котором:

1. указываются жалобы больного в порядке их значимости с детализацией;

2. кратко излагаются данные анамнеза заболевания с отражением сведений, имеющих отношение к течению настоящего заболевания или влияющих на тактику ведения пациента;

3. в общем анамнезе в обязательном порядке отражаются данные о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции;

4. указываются данные «экспертного» анамнеза (информация о временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев и количество дней нетрудоспособности по последнему случаю, наличие группы инвалидности);

5. данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно;

6. в конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, который носит предварительный характер, план обследования и назначается лечение;

7. время осмотра пациента врачом приемного отделения (дежурным врачом) указывается в обязательном порядке.

1.9. Лечащим врачом оформление медицинской карты осуществляется в полном объеме в соответствии с существующими требованиями в течение текущего рабочего дня.

1.10. Больной, поступающий экстренно, осматривается врачом приемного отделения (дежурным врачом) сразу после вызова в приемное отделение. Записи производятся непосредственно во время осмотра.

1.11. В соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

1.12. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

1.13. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

1.14. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1. если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи);

2. в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3. в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4. в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5. при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

1.15. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:

• в случаях, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители, а также в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, — консилиумом врачей, а в случае если собрать консилиум невозможно — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, в отношении которого проведено медицинское вмешательство;
• в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, и лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления), — судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

1.16. Ведение врачом дневников осуществляется не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день с указанием времени осмотра пациента. При интенсивном наблюдении записи могут быть почасовыми, в зависимости от степени тяжести больного. Детям до 3 лет дневники заполняются ежедневно.

В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном. В день выписки пациента из стационара дневниковая запись должна быть максимально подробной.

1.17. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляются в соответствии с ведомственными приказами и заверяются подписью лечащего врача.

1.18. Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее 3 дней с момента поступления. Больные, поступившие экстренно, а также тяжелые больные и больные средней степени тяжести осматриваются в день госпитализации с указанием времени осмотра. Обходы заведующих отделениями проводятся не реже одного раза в 10 дней, оформляются записью в медицинской карте, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

1.19. Интервалы осмотров пациентов, находящихся в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести, индивидуальны. Больные осматриваются заведующим также за 1 — 2 дня до выписки с целью согласования с лечащим врачом рекомендаций и дальнейшей тактики ведения.

1.20. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

1.21. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума также реализуются по согласованию с лечащим врачом. В случае если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

1.22. При поступлении больного в отделение (палату) интенсивной терапии (реанимации) принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации) дневники оформляют дежурные врачи не реже 3 раз в сутки.

Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий отделением интенсивной терапии (реанимации) ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации), ежедневно. Заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю.

Вместо листа назначений в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации) ведется официальная форма 011/у «Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии», где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения (палаты) интенсивной терапии (реанимации) оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

1.23. Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется 1 раз в 2 недели. Может быть оформлен как один из обходов заведующего отделением. В этапном эпикризе дается также аналитическая оценка результатов лабораторно-диагностических исследований и уточняется «экспертный» анамнез (количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю).

1.24. Лист назначений является составной частью медицинской карты стационарного больного. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, приобретенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка «препарат пациента».

1.25. Температурный лист (форма 004/у) является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние больного. Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к медицинской карте стационарного больного. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день. В температурный лист переносятся данные о пульсе, дыхании и т.д. и вычерчиваются кривые этих показателей.

1.26. Преемственность в ведении пациентов в отделениях стационара лечащими и дежурными врачами.

Дежурный врач в начале своего дежурства знакомится со всеми больными, находящимися в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести. Дежурному врачу больных представляет заведующий отделением (лечащий врач).

Передача пациентов оформляется краткой записью дежурного врача в медицинской карте стационарного больного, отражающей наиболее значимые патологические изменения и функциональные нарушения, а также согласованную тактику ведения больного на ближайшие сутки при условии стабильного течения заболевания. Запись подписывается дежурным врачом и заведующим отделением (лечащим врачом).

Во время своего дежурства дежурный врач осуществляет динамическое наблюдение за больным, констатируя и анализируя все происходящие изменения в состоянии больного. Обосновывает необходимость проведения той или иной манипуляции, о чем делает соответствующую запись в медицинской документации. В случае изменения ранее намеченной тактики ведения больного обосновывает свое решение.

По завершении дежурства дежурный врач передает пациента заведующему отделением (лечащему врачу), кратко отражает в медицинской карте стационарного больного динамические изменения за прошедший период времени, обращая внимание на непредвиденные обстоятельства и непрогнозируемые моменты в характере течения патологического процесса.

Информация, подготовленная дежурным врачом, является предметом обсуждения на утренних конференциях.

1.27. Выписной эпикриз. В выписном эпикризе кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывается диагноз, указываются проведенные лечебные мероприятия и их эффективность. Даются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного и рекомендуемому режиму. В обязательном порядке указывается срок пребывания в стационаре, развернутый клинический диагноз, степень выраженности функциональных нарушений. Результаты обследований фиксируются в протокольном виде. Указываются даты проведенных исследований. При назначении медикаментозного лечения указываются суточные дозы используемых лекарственных препаратов и длительность их применения.

Если пациент выписывается из стационара с открытым листком нетрудоспособности, указывается, что является основанием для выписки с открытым листком нетрудоспособности, дата явки на прием. Если больной за время пребывания в стационаре представляется на заседание врачебной комиссии — указывается дата проведения ВК, рекомендации.

Выписной эпикриз оформляется в печатном (письменном) виде в 3 экземплярах: один остается в медицинской карте стационарного больного, второй передается по месту жительства (наблюдения) больного и подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой подписи. Экземпляры, выдаваемые на руки больному и в амбулаторно-поликлиническое учреждение (подразделение), заверяются печатью ЛПУ.

1.28. Посмертный эпикриз. В случае смерти больного в медицинской карте стационарного больного заполняется посмертный эпикриз.

Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода. Формулируется развернутый клинический диагноз с учетом современных классификаций и требований к формулировке диагноза.

Если летальный исход наступил до осмотра лечащим врачом профильного отделения (выходные, праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации, в вечерние и ночные часы), посмертный эпикриз оформляется врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного совместно с врачом (или заведующим) профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен оформить свои записи в медицинской карте стационарного больного.

1.29. Заключительный клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с современными классификациями, подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.

Главными требованиями, предъявляемыми к формулировке заключительного клинического диагноза в случаях смерти после хирургического вмешательства, являются максимальная достоверность, информативность, полнота.

1.30. После проведения патолого-анатомического исследования трупа в медицинскую карту стационарного больного не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патолого-анатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов с предположительной причиной и степенью расхождения.

1.31. Медицинская карта стационарного больного может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры, страховых медицинских организаций, территориального фонда ОМС с разрешения администрации больницы. По желанию больного с медицинской карты стационарного больного и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы рентгеновские снимки. Медицинская карта стационарного больного хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения медицинских карт принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

2. Особенности ведения медицинской карты стационарного больного хирургического профиля

2.1. Медицинская карта стационарного больного хирургического профиля содержит ряд дополнительных разделов. В случаях хирургической патологии строго обязательно указывать день и час любого оперативного вмешательства, его объем, вид анестезиологического пособия, время и объем реанимационных мероприятий.

Максимально четко отражается срок от момента начала заболевания (острого хирургического состояния) до поступления в стационар, время между поступлением и производством операции, день развития послеоперационного осложнения, своевременность принятия мер по его устранению, их полнота и адекватность, индивидуальные особенности пациента, создавшие сложности при оперативном вмешательстве.

2.2. В обязательном порядке в медицинской карте стационарного больного хирургического профиля должны содержаться сведения о наличии информированного согласия больного на операцию с разъяснением необходимости оперативного вмешательства, характера планируемой операции, возможных наиболее часто встречающихся осложнений.

2.3. В предоперационном эпикризе обосновывается необходимость планового и экстренного оперативного вмешательства, отражаются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относительные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.

2.4. Осмотр анестезиолога. Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в медицинской карте стационарного больного для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования, характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию:

1. премедикация;

2. анестезия (общая, регионарная);

3. положение больного на операционном столе;

4. индукция анестезии;

5. поддержание анестезии;

6. манипуляции;

7. применение основных и специальных методик.

2.5 Протокол анестезиологического пособия. В медицинской карте стационарного больного отражаются:

1. оценка состояния пациента непосредственно перед индукцией анестезии;

2. положение больного на операционном столе;

3. манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.);

4. данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез;

5. дозы и путь введения лекарственных препаратов, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии;

6. необычное течение анестезии и осложнения.

2.6 Протокол операции. Протокол операции должен содержать следующую информацию:

1. дата операции;

2. продолжительность операции;

3. Ф.И.О. членов операционной бригады;

4. вид операции;

5. вид обезболивания;

6. описание операции: доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей);

7. описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз;

8. наименование операции и подробное описание хода ее выполнения;

9. проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране;

10. контрольный счет марли и инструментов;

11. завершение операции (вид швов, повязка);

12. описание удаленного макропрепарата;

13. подпись хирурга.

2.7. Дневники наблюдения. Записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при благополучном течении послеоперационного периода. В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.), состояние больного, динамика симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.

2.8. Выписной эпикриз. В эпикризе отражается диагноз заболевания, дата и вид проведенного оперативного вмешательства, особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), эффективность проведенного лечения. В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз заболевания.

3. Особенности ведения истории родов

3.1. История родов является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения), который заполняется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу.

На женщин, поступающих для прерывания беременности, заполняется «Медицинская карта прерывания беременности», на гинекологических больных — «Медицинская карта стационарного больного».

3.2. В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача, записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.

Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.

Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок.

3.3 За ведение истории родов отвечает дежурный и (или) лечащий врач.

3.4. Консультации заведующего отделением и заключение консилиумов фиксируются в истории родов в соответствии с существующими требованиями.

3.5. Каждая операция вписывается в историю родов с указанием показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, проводивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.

3.6. При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается лечащим врачом, заведующим отделением, после анализа главным врачом (заместителем главного врача) передается на хранение в архив родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения).

3.7. Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения) для составления статистических отчетов, экспертам страховых медицинских организаций и фонда ОМС для проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи с разрешения главного врача.

4. Правила оформления журнала приема больных и отказов в госпитализации

4.1. В журнале приема больных и отказов в госпитализации регистрируются все больные, поступившие в приемный покой. Дежурная медицинская сестра приемного покоя записывает паспортные данные, данные страховых документов, время поступления и убытия больного, диагноз направившего учреждения.

4.2. Дежурный врач-консультант должен указать в журнале свою фамилию, специальность и время осмотра. Кратко записываются жалобы больного, объективные данные, аллергологический анамнез. Врач записывает назначения, диагноз и указывает, куда направлен больной после оказания медицинской помощи. В случае криминального характера травм имеющиеся у больного повреждения описываются подробно, учитывая необходимость дальнейшего определения степени тяжести телесных повреждений. При введении сывороток, вакцин, гамма-глобулина в медицинской карте стационарного больного должна быть сделана отметка о наличии или отсутствии реакции на введение.

4.3. При криминальном характере повреждений медицинская сестра приемного покоя делает отметку о сообщении в полицию по установленной форме.

4.4. После оказания медицинской помощи врач принимает решение о возможности отпустить больного домой или на амбулаторное лечение; больному на руки выдается справка установленного образца, в которой отражаются: жалобы, диагноз, характер оказанной помощи и наличие признаков нетрудоспособности на момент осмотра (для работающих граждан).

5. Правила ведения медицинской карты амбулаторного больного

5.1. Медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом больного, получающего лечение амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при каждом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

5.2. Оформление титульного листа медицинской карты амбулаторного больного осуществляется в регистратуре учреждения здравоохранения в соответствии с утвержденными требованиями.

5.3 Лечащий врач в медицинской карте амбулаторного больного фиксирует:

1. дату обращения, в некоторых случаях — час обращения;

2. жалобы пациента;

3. анамнез заболевания;

4. объективные данные;

5. формулирует диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений;

6. назначает необходимые обследования и консультации;

7. рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия;

8. при следующих посещениях врач отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения;

9. оформляет лист уточненных диагнозов и временной нетрудоспособности.

5.4 Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании:

1. оценки состояния здоровья;

2. характера и условий труда;

3. социальных факторов.

В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии, номера и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на врачебную комиссию, госпитализацию.

5.5. При длительной нетрудоспособности оформляется направление на врачебную комиссию, которое содержит представление лечащего врача на ВК, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз, цель направления на ВК. В протоколе заседания ВК, кроме того, отражаются рекомендации врачебной комиссии по обследованию, лечению и продлению листа временной нетрудоспособности при благоприятном трудовом прогнозе или необходимость направления пациента на МСЭ.

5.6. В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у), в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался.

6. Особенности ведения медицинской документации больного, находящегося на лечении в дневном стационаре

6.1. На больного, поступающего на лечение в дневной стационар любого типа, заводится «Медицинская карта стационарного больного» с маркировкой «дневной стационар» или «стационар на дому».

6.2. В медицинской карте делаются записи о состоянии больного, диагностических исследованиях, а также сведения о проведенном лечении и его результатах. Записи в карте оформляются ежедневно.

6.3. По окончании лечения в дневном стационаре на каждого больного заполняется форма 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, стационара дневного пребывания больничного учреждения, дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждения, стационара на дому». День поступления и день выписки в дневном стационаре считаются за 2 дня лечения.

6.4 Пролеченному больному выдается документ о проведенном лечении.

Подписано в печать

26.03.2020

---