Статья. «Практика медико-юридического обеспечения внебюджетной договорной деятельности многопрофильного ЛПУ»

(А. А. Цаплин)

(«Медицинское право», 2005, № 4)

«Медицинское право», 2005, № 4

ПРАКТИКА МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВНЕБЮДЖЕТНОЙ ДОГОВОРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В настоящее время около половины доходов учреждений здравоохранения обеспечивается за счет бюджетных источников. Вторая половина, внебюджетная, зарабатывается учреждениями у страховых компаний, предоставлением медицинских услуг на платной основе гражданам, по договорам с юридическими лицами, по программам ДМС.

В нашей стране вплоть до недавнего времени основная масса договоров — те, которые связывали между собой главных участников тогдашнего экономического оборота: государственные, а также кооперативные и иные общественные организации, — заключалась во исполнение или для исполнения плановых актов.

Воля контрагентов в таких договорах складывалась под прямым или косвенным влиянием исходящих от государственных органов заданий. Тем самым договор утрачивал свой основной, конституирующий, признак: он лишь с большой долей условности мог считаться результатом достигнутого контрагентами согласия. Иного и быть не могло, если учесть, что плановый акт предопределял в виде общего правила, какие именно организации, о чем, когда и в каком объеме должны были заключать договоры на передачу товаров, выполнение работ или оказание услуг.

Тенденция к повышению роли договора, характерная для всего современного гражданского права, стала проявляться в последние годы во все возрастающем объеме и в современной России. Эта тенденция в первую очередь связана с коренной перестройкой экономической системы страны. Ключевое значение для такой перестройки имело признание частной собственности и постепенное занятие ею командных высот в экономике, сужение до необходимых пределов государственного регулирования хозяйственной сферы, установление свободы выбора контрагентов и реализация других основ нового гражданского законодательства. Правовое регулирование договоров выражается в установлении порядка их заключения и исполнения сторонами принятых на себя обязательств, а также ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение таких обязательств.

Особую актуальность приобретают вопросы правового регулирования оказания платных медицинских услуг. Связано это с целым рядом обстоятельств, основные из которых — изменения нормативно-правовой базы в сфере здравоохранения и появившаяся в этой связи правомерная возможность для государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений зарабатывать деньги.

На нынешнем этапе развития российского общества в умах людей, олицетворяющих государство, окончательно не сформировалась доминантная идея о том, что на здоровье не экономят. Выражается это в том, что финансовые средства, выделяемые из государственного бюджета на нужды здравоохранения, не способны в полной мере покрыть те затраты, которые связаны с реальным оказанием медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями.

Важно учитывать, что, несмотря на внедрение в течение последних 8-10 лет принципов медицинского страхования, которое предназначено для улучшения показателей финансирования здравоохранения, к существенным изменениям это не привело. Статистические данные говорят о том, что в среднем по России нужды здравоохранения покрываются за счет:

• средств бюджетов разных уровней — до 50%;
• средств медицинского страхования — до 45%;
• иных не запрещенных законом источников — до 5%.

В этой связи становится очевидным, что если недостает материальных средств из основного источника финансирования, то ситуация нуждается в переосмыслении и принятии необходимых мер на государственном уровне.

Компенсацию недостающих денежных средств можно произвести только за счет привлечения внебюджетных средств путем развития договорных платных медицинских услуг. Учитывая, что в последние годы доля их в финансировании ЛПУ резко возросла, оказание платных услуг должно производиться с соблюдением всех требований современного законодательства и обязательным медико-юридическим обеспечением. В противном случае наше здравоохранение не сможет функционировать в оптимальном режиме и выполнять необходимые объемы работы, позволяющие в полной мере гражданам страны реализовывать свои законные конституционные права в области охраны здоровья и получения медицинской помощи.

Для медико-юридического обеспечения многопрофильного стационара согласно Постановлению Совмина СССР от 22 июня 1972 г. № 467, Приказу Минздрава СССР от 6 июня 1979 г. № 600, Приказу Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 230 предусмотрена 1,0 должность юрисконсульта.

Как правило, отношение руководителей ЛПУ к юристам неоднозначно, поэтому в большинстве случаев обеспечение производит «приходящий» юрист, не имеющий медицинского образования, что, естественно, отражается на качестве медико-юридического сопровождения работы ЛПУ.

В последнее время стало активно развиваться и формируется новое направление — медицинское право. В этом правовом поле работают уже специалисты, имеющие два и более высших образований, но обязательно медицинское и юридическое. Они компетентно ориентируются как в медицине, так и в юриспруденции, что позволяет ЛПУ не привлекать дополнительных специалистов, экономить финансовые средства и качественно выполнять поставленные задачи.

Очевидно, что для многопрофильных стационаров тысячников, выступающих субъектами многочисленных правоотношений, очень важно осуществлять свою деятельность в рамках правового поля. Именно для этих целей юрисконсульт выполняет важную задачу — юридическое обеспечение договорной внебюджетной деятельности, основными направлениями которой являются:

• договора по предоставлению возмездных медицинских услуг;
• договора по хозяйственной деятельности.

Договора возмездных медицинских услуг включают в себя:

• договора на предоставление медицинских услуг застрахованным по программам добровольного медицинского страхования (ДМС), контрагентами в которых являются страховые компании;
• договора на предоставление платных медицинских услуг другим медицинским организациям с различными видами собственности;
• договора на предоставление платных медицинских услуг с хозяйствующими субъектами — потребителями медицинских услуг (медицинские осмотры, освидетельствования, КЭК и др.);
• договора на предоставление платных медицинских услуг юридическим лицам (предприятия, организации);
• договора на предоставление платных медицинских услуг физическим лицам.

Договора по хозяйственной деятельности включают в себя:

• договора поставки медицинского и другого оборудования, медикаментов, расходных материалов и т.д.;
• договора подряда (ремонт оборудования, техническое обслуживание, подготовка конкурсной документации, проектных работ и т.д.);
• договора лизинга (финансовой аренды) медицинского оборудования, автомобилей;
• договора аренды (трехсторонний), т.к. третьей стороной договора является Комитет по управлению государственным имуществом, а больница имеет только право оперативного управления имуществом;
• договора по совместной деятельности (сотрудничество с НИИ, ЛПУ и медицинскими учебными заведениями города и области);
• договора поручения (при поручении ЛПУ совершить действия в пользу физического или юридического лица);
• иные разновидности договоров (безвозмездная передача медицинского и других видов имущества).

В отличие от хозяйственной деятельности оказание платных медицинских услуг на договорной основе требует от ЛПУ наличия специального разрешения на предоставление платных медицинских услуг в комиссии по выдаче разрешения на предоставление платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения.

Порядок предоставления и получения разрешения на платные медицинские услуги производится в соответствии с Законами Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», «О медицинском страховании в Российской Федерации», «О защите прав потребителей», Гражданским кодексом Российской Федерации, Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». Большую помощь в правильной организации и упорядочении предоставления платных медицинских услуг в ЛПУ оказывают ведомственные нормативно-правовые акты субъектов Российской Федерации. К ним можно отнести Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 4 апреля 2005 г. № 112-р. Оно конкретизирует и определяет:

1. Правила предоставления платных медицинских услуг.

2. Порядок получения разрешения на предоставление платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения.

3. Перечень документов, предоставляемых руководителем государственного учреждения здравоохранения для получения разрешения на предоставление платных медицинских услуг.

4. Положение о комиссии по выдаче разрешения на предоставление платных медицинских услуг государственным учреждениям здравоохранения.

5. Состав комиссии по выдаче разрешения на предоставление платных медицинских услуг государственным учреждениям здравоохранения.

Платные медицинские услуги определены как услуги, которые в соответствии с действующим законодательством не должны предоставляться за счет средств государственных внебюджетных фондов и бюджета Санкт-Петербурга, а также все медицинские услуги, предусмотренные действующими отраслевыми классификаторами, которые предоставляются на возмездной основе по желанию граждан.

Настоящие Правила регулируют правоотношения по оказанию платных медицинских услуг гражданам, включая оказание медицинских услуг за плату в рамках договоров с организациями. Правила не распространяются на оказание медицинских услуг в системе добровольного медицинского страхования и оказания платных медицинских услуг в части получения специального разрешения вышестоящего органа управления здравоохранением на осуществление указанных видов деятельности.

В заключение необходимо сказать, что оптимизация работы многопрофильного стационара и качественное медико-юридическое обеспечение на современном этапе могут быть достигнуты только при наличии постоянного штатного юрисконсульта, имеющего два высших образования, и осознанием руководителей ЛПУ необходимости высококвалифицированной помощи от такого специалиста.

---