Статья. «Практические аспекты формирования рыночных отношений в учреждении на основе качества медицинских услуг»

(Д. А. Шипунов, В. А. Данилов, В. Ф. Задорин, В. В. Задорин)

(«ГлавВрач», 2009, № 4)

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В УЧРЕЖДЕНИИ НА ОСНОВЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Общая ситуация в здравоохранении

Происходящие социально-экономические изменения в стране — формирование правового государства, создание единой независимой системы государства — обусловливают необходимость присутствия этих событий в системе здравоохранения, входящей в целостную систему государства и представляющейся как отношение целого и частного.

Социальная политика государства в области охраны здоровья граждан страны требует решительной модернизации деятельности всей системы здравоохранения, включая управление на различных уровнях, организационные формы и методы, разработку новых технологий, введение в практику новых достижений науки и техники, рациональное использование ресурсов, в т.ч. человеческих, реконструкцию и укрепление материально-технической базы.

Подход к здоровью населения как к общегосударственной, национальной проблеме первостепенной важности меняет коренным образом ориентацию охраны здоровья населения с медицинских мероприятий на социальные, социально-экономические, медико-социальные и принципиально новые способы решения проблем в самой системе здравоохранения с учетом социально-экономических событий в государстве. Рассматривая при этом здравоохранение как подсистему государства, необходимо обеспечить его не только внешней взаимосвязью, но и взаимовлиянием других подсистем (различных органов, учреждений, общественных организаций, населения) на основе единства целей, задач и конечных результатов, единства и согласованности действий, а также внутренним взаимодействием составляющих его структур, объединенных генеральной целью обеспечения качества медицинских услуг. Качество задает цель и направление деятельности учреждения, управление определяет организационные средства для достижения этой цели. Именно такая ориентация позволяет сформировать и практически реализовать систему обеспечения функционирования учреждения, фактическую управляемость медицинской деятельностью (медицинской помощью) и ее качеством.

Поэтому здравоохранение должно быть обеспечено установкой единства правовых норм государственного, муниципального, частного здравоохранения, основанных на единстве права и эмоциональности отношений, обеспеченных юридическими обязанностями в действиях, работе и мерах ответственности за результаты деятельности и экономические результаты. Необходимо сформировать в здравоохранении условия рыночной экономики таким образом, чтобы создать возможность для государства (субъекта РФ, муниципального образования, учреждения, работника как такового) удовлетворить свои экономические интересы и потребности, как правило, играющие решающую роль как в политике (администрировании), так и в хозяйствовании (экономике).

Краткая оценка попытки реформирования здравоохранения в 90-е годы — результирующий факт оценки перевода типовой организации связи и отношений на рыночные

Утвержденная Правительством РФ в конце 90-х гг. Концепция развития здравоохранения, реализованная фрагментарно, не внесла существенных изменений в структурную перестройку здравоохранения. Ее реализация стала уделом отдельных регионов с разработкой концепции реформирования местного здравоохранения в условиях ограниченных возможностей и ресурсов. Это, в свою очередь, не позволило ни узаконить формально-правовую основу нормы функционирования системы здравоохранения, ни осуществить социальный контроль государства за его деятельностью, ни сформировать новые технологии управления отраслью здравоохранения применительно к периоду перехода к рынку. Состояние здравоохранения усугубляется и тем, что да настоящего времени не определены цели здравоохранения и модель его экономики и не разработана технология управления, соответствующая переходному периоду. Внедрение идеи медицинского страхования без изучения опыта ее применения в экономически сильных государствах также порождает многочисленные проблемы и недостатки.

Оценка реализации здравоохранением основных его функций

Оценка реализации функции включает в себя рейтинговую оценку состояния здравоохранения на начало 2000 г. (статистические данные Всемирной организации здравоохранения, доклад по анализу национальных систем здравоохранения).

• Общие затраты на здравоохранение в % от ВВП:

Россия — 5,3-6%, впереди малый ряд стран Латинской Америки — 6,1-8,6%, позади Иран, Индия — 4,4-5,2%, высшие показатели — 10,5-13% США, Германия.

• Расходы на душу населения в международных долларах:

Россия — 200-300, позади только Китай и Индия — 50-100, в странах большой семерки — от 1500 до 3724 условных валютных единиц.

• Ожидаемая продолжительность здоровой жизни:

Россия — 60-61,9 лет, сравнимо только с Таиландом и Ираном.

• Оценка реализации функций оптимизации здравоохранения в период реформ конца XX столетия:

общая эффективность системы здравоохранения: Россия на 130 месте;

суммарные достижения систем здравоохранения: Россия занимает 100 место, по соседству — страны Магриба, Иран, Сирия и т.д.

Оценка состояния здравоохранения медицинской общественностью

По материалам VI Всероссийского Пироговского съезда (2001 г.) (доклад президента Российской медицинской ассоциации): «В результате десятилетнего реформирования отрасли она малоуправляема как по вертикали, так и по горизонтали; в нее встроены противоречивые по своей сути страховые и бюджетные способы финансирования, и это вызывает дезинтеграцию и деструкцию составных частей российского здравоохранения. Сотни тысяч медицинских работников оказались во многих регионах в категории граждан, находящихся за чертой бедности».

Оценка здоровья населения в период реформ

Демографические показатели: смертность по стране значительно превышает рождаемость. В 1998 г. она составила 13,6 на 1000 населения, тогда как рождаемость — 8,8. Аналогичная картина была и в 1999 г., когда смертность составила 14,7, а рождаемость — 8,4. Заболеваемость туберкулезом среди населения практически достигла уровня эпидемии. Распространяется по стране и инфицирование ВИЧ, случаи которого уже зарегистрированы в 80 из 87 регионов страны.

Кроме существующих ныне материально-технических, кадровых, финансовых и других проблем в здравоохранении острее, чем когда-либо возникает проблема отношений участника производства и потребления медицинских услуг. Это связано с необходимостью достоверности доказательности фактов рационального использования ресурсов и полученного результата, что, к сожалению, пока не нашло своего статусного определения. Естественно, эта доказательность должна опираться на должную норму предметно-функциональных характеристиках медуслуги и ее результата, выступающих как эталон — образец их меры, позволяющий уравновесить отношения участников, не равных по своему статусу: врач-пациент, врач-администрация, администрация-учреждение, органы власти-органы управления. Отсутствие данных норм реально ощущается в повседневной работе учреждений здравоохранения.

Наблюдается значительное несоответствие между декларируемыми целями (задачами, направлениями деятельности) и нормативным закреплением финансовых ресурсов в системе ОМС, приводящих к разрыву между фактическими доходами и фактическими расходами учреждения, что явилось следствием технической и кадровой деградации, низкой платежеспособности учреждения и невозможности его полноценного развития.

Налицо отсутствие реальных разработок в области количественно-качественных характеристик медуслуг. Несогласованность в ключевых понятиях помощь — услуга, объем — качество лишь усугубляет существующие отношения, т.к. основные понятия и термины служат, во-первых, содержательным критерием всех норм, во-вторых, — средством обеспечения методологического единства построения всех норм и их связи и взаимодействия между собой, в-третьих, инструментом применения, способствуя единому толкованию во всей системе.

Естественным выводом из обозначенной ситуации является необходимость разработки и закрепления норм, представляющих собой характеристику услуги с точки зрения эталонной меры и стандарта оценки, которые являются точками для ориентации в определенной ситуации, где сходятся множество различных мотивов и интересов. Именно баланс интересов как правовая конструкция нормы начинает использоваться в различных областях. Так, принятая концепция национальной безопасности страны определяет безопасность как состояние защищенности, сбалансированности интересов личности, общества и государства. Обеспечение этого баланса является целью государственного регулирования, принципом регулирования тарифов, общим принципом организации экономических отношений и основой государственной политики, нормативное закрепление которых в изложенном аспекте должно происходить в здравоохранении через оптимизацию организационных стандартов — типовых процессов организации связи (отношение сторон, взаимодействующих в сфере оказания медуслуг), существующих в организационной форме медицинской деятельности и являющихся способом связи содержательных частей (элементов), которые обеспечивают выполнение медицинской и экономической функций по установленным правилам и порядку и в ходе реализации которых осуществляется обмен их результатами. Следствия этого обмена предопределяют необходимость эквивалентного (равного) параметра их соотношений. Особенно это необходимо при оказании медицинских услуг, имеющих отличие от товара лишь в одном: товар производится и потребляется раздельно, в то время как услуга производится и потребляется одновременно. Однако существующая форма организации связи и отношений, в настоящее время основанная на содержании понятия «медицинская помощь», не в полной мере соответствует экономической части деятельности учреждения, осуществляющего медицинскую помощь на возмездной основе и собственными средствами под свою ответственность, т.к. оплата медицинской помощи производится по строго регламентированным статейным расходам, фактически не покрывающим расходы учреждения и осуществляемым из различных источников ОМС и бюджета, не скоординированным по временным циклам поступлений, что не позволяет обеспечить нормальное функционирование учреждения, его платежеспособность и, тем более, развитие. Сложившаяся ситуация в настоящее время объективно требует оптимизации (видоизменения) существующих отношений в содержательной части медицинской помощи с переводом в содержание медицинской услуги, по смыслу и значению наиболее полно соответствующему современным условиям, не только объективно их отражающим, но и одновременно видоизменяющим медико-экономическую деятельность учреждения.

Цели и задачи разработки и стандартизации типовых процессов организации связей (отношений) в учреждении

Целью и задачами оптимизации разработки и стандартизации типовых процессов организации связей (отношений) в учреждении является формирование действенной системы распределительных отношений, основанных на взаимном обмене результатами медико-экономической деятельности учреждения, которые немыслимы без измерения и оценки, т.к. образуют прямую и обратную взаимозависимую и взаимообусловленную связь отношений всех участников производства и потребления медуслуг. При этом распределительные отношения представляют собой объективную разновидность типовых связей (отношений), существующих как внутри учреждения, так и за его пределами, Их оптимизация производится на принципах эквивалентности (равенства) соотношения «достижение оптимального результата для здоровья пациента в соответствии с уровнем медицинской науки и техники с привлечением минимальных средств», и они являются, по определению ВОЗ, ключевыми параметрами, характеризующими качество медицинских услуг, поскольку их соотношение выступает формообразующей единицей медицинской услуги. Способом связи ее содержательных частей (элементов), фиксированных в модельном понятии «лечить», означающим «применение медицинских средств для избавления кого-нибудь от болезни и восстановления утраченного здоровья», предел которых определяется измерением и оценкой показателей результативности и эффективности медицинских услуг. В первом случае это определяется как соотношение фактических затрат медицинских средств к фактическому результату, во втором — как соотношение достигнутого результата к затратам медицинских средств. При этом критерий эффективности образует общий видовой признак, соответствующий общему признаку услуг: «результату услуги предшествует действие, которое не имеет материального воплощения (за исключением отдельных случаев), составляющее с результатом единое целое». Поэтому в обращении медуслуг участвует не сам результат, а действие, приведшее к этому результату, воспроизводящее его предметно-функциональные характеристики. При этом параметры качества выполняют в рыночных условиях важнейшую функцию соблюдения принципа равенства (эквивалентности), меры труда и меры потребления, что обеспечивает прямой обмен квалификации и времени затраченного труда на выполнение единицы объема услуги. Обмен активно воздействует на эти отношения, на заинтересованность медицинских работников в результатах своего труда, проявление инициативы, деловой предприимчивости и здоровой состязательности.

Решение этих задач позволит обеспечить новое качество экономического роста с развитием экономики по следующим структурным направлениям: социально-результативное; ресурсосберегающее, наукоемкое, что впоследствии приведет к в воспроизводству экономики, сокращению издержек и повышению качества медицинских услуг, т.е. такой экономики, которая соединяет наращивание медицинских услуг со снижением издержек, снижение издержек — с повышением качества, а повышение качества — с приростом объема медицинских услуг, соединяя, в конечном счете, потребительскую стоимость и стоимость медицинских услуг, что в совокупности составит единую хозяйственную систему учреждения.

Опыт реализации концепции на муниципальном уровне — фиксированный результат оптимизации типового процесса государственной концепции развития

В контексте происходящих в настоящее время в системе здравоохранения на государственном и муниципальном уровнях процессов, призванных обеспечить население социально гарантированной медицинской помощью, любое вмешательство в социально-экономические функции отрасли органов власти, организаций и должностных лиц должно быть компетентным и основанным на действующем законодательстве, на принципах субсидиарной ответственности, единстве целей, задач, приоритетов. Особую значимость данные условия приобретают для здравоохранения муниципального уровня, т.к. органы самоуправления наделены собственными полномочиями в области социально-экономической политики территории.

Эти условия предопределили разработку Концепции реформирования муниципального здравоохранения. Утвержденная органом представительной власти государства, субъекта РФ и муниципального образования, концепция выражает волю населения в отношении принадлежащего гражданам страны права на здоровье. Как нормативный акт юридического лица — государства, субъекта или муниципального образования — концепция содержит норму гражданского права и поэтому является правоустанавливающим и правообразующим документом организации и развития здравоохранения на определенный период (процесс).

Практические решения, принятые в системе здравоохранения, в рамках положений концепции как набора действий определенного периода, являются процедурой, с помощью которой осуществляется процесс управления текущим функционированием здравоохранения и его развитием. Непосредственные же практические акты решений определенных задач в рамках процедуры есть операции, последовательное осуществление которых обеспечивает становление качеств системы здравоохранения. Поэтому концепция устанавливает внутреннюю логику функционирующей системы, ее развитие через установленные в документе понятия с возникающей неизбежностью их нормативности для всех руководителей (должностных лиц), образуя организационно-правовой механизм реализации, служит согласованной основой для принятия управленческих решений, определяет и устанавливает порядок деятельности здравоохранения, в рамках которого совершаются медицинские процессы, обеспеченные качеством функционирования всей системы.

Концепция формируется на основе принципов и задач, сформулированных в Концепции развития здравоохранения РФ. Ситуация, в которой находится здравоохранение, неоднозначна, особенно на муниципальном уровне. Проблемы и приоритеты здравоохранения обусловлены социально-экономическими характеристиками территории — демографией, социально-экономическим положением населения, уровнем заболеваемости, уровнем развития здравоохранения, наличием производственных факторов и т.д.

Эти соображения и предопределили разработку Управлением здравоохранения г. Волжского Волгоградской области Концепции развития муниципального здравоохранения города на период до 2004 г., целью которой стала стабилизация системы муниципального здравоохранения в послекризисный период. К разработке концепции были привлечены руководители учреждений здравоохранения, представители органов власти, общественность. Одновременно проводился анализ альтернативных вариантов. Концепция развития муниципального здравоохранения была утверждена Волжским городским Советом народных депутатов в 1999 г. Реализация концепции обеспечивалась нормой Устава г. Волжского с ответственностью за ее выполнение органами власти территории, медицинскими организациями, должностными лицами муниципального образования.

В результате реализации концепции, ее основных направлений по развитию здравоохранения были решены задачи структурных изменений основных видов медицинской помощи населению города: скорой и неотложной медицинской помощи, кардиологической помощи взрослому населению, помощи детскому населению и др.

На первом этапе реализации отделение скорой и неотложной медицинской помощи, являющееся структурным подразделением многопрофильной больницы, было преобразовано в самостоятельное муниципальное учреждение здравоохранения «Станция скорой и неотложной медицинской помощи» (МУЗ «ССМП»), осуществлено его техническое и кадровое переоснащение. На втором этапе было произведено строительство комплекса зданий, деятельность службы скорой медицинской помощи обеспечена современным оборудованием и системой автоматизированного управления. Были установлены муниципальные надбавки сотрудникам МУЗ «ССМП», в структуре учреждения организовано транспортное подразделение с автопарком, гаражами, ремонтными мастерскими и др. Достроен и введен в эксплуатацию кардиологический корпус МУЗ «Городская больница № 3», в котором развернуто 180 кардиологических коек и кардиореанимационное отделение, оснащенное современным оборудованием. Введена в эксплуатацию МУЗ «Детская поликлиника № 2», оснащенная современным оборудованием, техническими средствами. Ее медицинские работники переведены на оплату труда по контрактной системе, основанной на качестве оказываемых детскому населению медицинских услуг.

Были реализованы отдельные положения концепции «Усовершенствование управления» и «Усовершенствование финансирования» с реализацией приоритетных направлений медицинской помощи: скорой и неотложной медицинской, кардиологической, педиатрической и т.д.

Усовершенствование управления. В основе концепции лежит метод программно-целевого управления. Причинами выбора именно этого метода является следующее:

• децентрализация управления в предшествующий период реформирования государственной системы, не подкрепленная обеспечением полномочий самостоятельной деятельности учреждений (из-за несбалансированности обязательств государства, субъектов РФ и муниципальных образований по обеспечению гарантированной населению медицинской помощи, из-за дефицита финансовых средств), которая практически исключила построение рациональных экономических отношений, ослабила контроль качества оказания медицинской помощи;
• до настоящего времени Минздравсоцразвития РФ, органами субъектов РФ и муниципальных образований решается проблема поиска оптимального варианта управления, сочетающего административные и экономические методы.

Основой программно-целевого управления является целевая медицинская программа как организационно-правовая модель взаимодействия органов власти, органов управления и учреждений системы здравоохранения.

Комплекс отдельных целевых программ, формируемых для решения конкретных целей и задач, образует организационно-правовую сущность и содержание метода.

Данный метод обеспечивает выполнение задачи здравоохранения муниципального уровня — реализацию государственной программы гарантий доступной и бесплатной медицинской помощи.

В Концепции развития сформулированы принципы модернизации структуры Управления здравоохранения г. Волжского как единство целей руководителей Управления здравоохранения и руководителей учреждений.

Они включают следующие организационные моменты:

• анализ проблем системы здравоохранения или отдельных проблем учреждения осуществляется совместно Управлением здравоохранения и руководителями учреждений, являющимися непосредственными исполнителями целевых программ;
• ресурсное обеспечение целевых программ производится на единых нормативных объемах планируемых мероприятий: ресурсных нормативов, установленных на государственном уровне, уровнях субъектов РФ и муниципального образования, что обеспечивает рациональное планирование расходов;
• контроль качества медицинской помощи осуществляется ведомственным контролем качества, утвержденным Минздравом РФ;
• обеспечивается согласованность по всей вертикали исполнения по целям и задачам, срокам, ресурсам и результатам.

После утверждения органом власти целевая медицинская программа приобретает нормативный статус (ответственность за выполнение или невыполнение правоотношений) в соответствии с уставом территории и бюджетным законодательством.

Применение программно-целевого метода позволило реализовать медицинские программы на 97,8% (табл.).

концепции (в сравнении с областными показателями)

Показатель	г. Волжский	Волгоградская область
Работа стационарной койки в году, дней	299,9	298,2
Среднее пребывание больного на койке, дней	15,6	16,0
Доля профилактических осмотров, %	98,9	83,5
Число посещений населения на 1000 жителей, обратившихся в амбулаторно-поликлиническую сеть	10,4	9,1

Системой здравоохранения от оказания платных услуг населению в 1999 — 2000 гг. было получено дополнительно доходов, составляющих 15,6% удельного веса консолидированного бюджета, часть которых инвестирована в развитие учреждения, на оплату труда и материальное стимулирование работников, на медикаменты, на хозяйственные расходы.

Решены следующие задачи системы здравоохранения:

• легализованы виды деятельности учреждений, осуществляемые на платной основе и создающие условия для уменьшения теневых расходов населения;
• населением получена дополнительная высококачественная медицинская помощь, тем самым выполнен необходимый объем медицинской помощи;
• участие населения в расходах на медицинскую помощь повышает ответственность граждан за свое здоровье;
• дополнительные бюджетные средства способствовали стабилизации деятельности муниципального здравоохранения и обеспечили элементы развития;
• сформирован механизм развития здравоохранения на основе собственного инвестирования производства;
• в последующем на основе фондов развития учреждений может быть сформирован фонд развития системы муниципального здравоохранения в целом (как внебюджетный фонд).

Накопленный опыт показал следующее:

1. Концепция эффективна как основа управления здравоохранением муниципального уровня.

2. После утверждения представительными органами власти муниципального уровня концепция приобретает норму гражданского права в области охраны здоровья как правоустанавливающий и правообразующий документ муниципального образования.

3. На основе содержания и набора действий концепции формируются управленческие решения, производится их практическая реализация. Производственные процессы реализации обеспечиваются организационно-правовым механизмом концепции. Их результаты определяют уровень состояния здравоохранения, его развития, т.е. являются объективным результатом управления отраслью.

4. Реализация концепции выявила некорректность в употреблении понятий «качество медицинской помощи» и «качество медицинской услуги», что не позволило ранжировать контрольные мероприятия и дифференцировать субъекты контроля качества. В связи с этим возникла необходимость научно-практической разработки документа, названного автором «Концепция непрерывного контроля качества медицинских услуг (КМУ) на муниципальном уровне».

Организационное проектирование оптимизации типовых процессов организации связи и отношений в учреждении — метод решения проблемы формирования распределительных отношений

Для решения этих острых и значимых проблем учреждения здравоохранения необходим иной подход, основанный на накопленном опыте самостоятельного хозяйствования. Смысл его в том, что нет необходимости радикально разрушать созданную систему здравоохранения, а следует провести ее оптимизацию, т.е. внести некоторые изменения в содержание функций, событий, элементов организационной структуры и структур (систем) ее взаимодействия. Настало время и для однозначного решения вопроса о воссоздании вертикали управления здравоохранением, которая должна стать не командно-административной, а основанной на взаимоувязанном комплексе управленческих решений с рыночными регуляторами, пронизывающей всю систему здравоохранения, начиная с первичного звена. Необходимо создать нормально функционирующую нормативно-правовую базу, регулирующую деятельность всех субъектов экономики здравоохранения (в т.ч. государства) с контролем обслуживания и использования финансовых средств.

При этом в период обострения экономической и социальной ситуации масштабы влияния государства внутри страны увеличиваются, в период плавного и спокойного развития — сокращаются. Государство как субъект рынка действует в рамках долгосрочных программ. Для регулирования деятельности применяется комплекс моделей, посредством которых определяется функциональная зависимость макроэкономических параметров в зависимости от располагаемых ресурсов. Налицо реальная комбинация взаимодействия рыночного механизма и государственного регулирования, основанная на распределительных отношениях между субъектами отношений.

Поэтому в случае применения в здравоохранении макроэкономических моделей, первым ключевым шагом, по нашему убеждению, должно быть четкое, однозначное формирование норм производства и предоставления медицинских услуг, основным свойством которых должно быть качество, трактуемое сегодня как степень соответствия присущих объектам характеристик определенным установленным требованиям. Качество является одной из фундаментальной категорией, определяющей образ жизни и социально-экономическую основу для успешного развития человека и общества, т.к. именно оно характеризует все стороны любой деятельности. Важнейшей составляющей всей системы качества является качество результата процесса (продукции).

Объектом измерения качества может быть деятельность или процесс изготовления продукции, результат услуг, организация, система или их некоторая комбинация. Образуемые в этом контексте виды качества могут быть: качеством результата деятельности (процесса), качеством самих процессов, качеством системы или организации деятельности. Естественно, что хорошее качество результатов деятельности может быть достигнуто только при хорошем качестве процесса, которое, в свою очередь, определяется содержанием — обеспеченностью материально-техническими, медикаментозными, финансовыми, информационными, кадровыми ресурсами. В то же время хорошее качество процесса возможно только при условии качественного функционирования всей системы учреждения.

Для внедрения системы качества в органах здравоохранения необходима разработка соответствующих стандартов. Закрепленная в стандартах норма качества медицинских процессов и их результатов (продукции), предоставляемых лечебными учреждениями, приобретает статусное право нормы специального государственного регулирования отношений в сфере предоставления медицинских услуг, независимо от формы оплаты платно или бесплатно). Этим обеспечивается социальный контроль государства за деятельностью здравоохранения. В то же время стандарты качества являются организационно-правовой конструкцией баланса интересов личности, социальной группы (медработников) и государства. Имеет место значительное несоответствие декларируемых в настоящее время целей здравоохранения (задачи, направления) устанавливаемым нормам их реализации, из-за чего возникает высокая конфликтность интересов. При разработке стандартов интегральные показатели медицинских процессов и результатов качества позволяют устанавливать нормативы, исходя из реальных потребностей и имеющихся ресурсов для их обеспечения, а также из набора единых показателей, наиболее совпадающих во всей системе здравоохранения. Все это позволяет формировать их дифференцированно — по группам населения, заболеваниям и срокам достижения результатов. Введенные ранее без какой-либо системы показатели, характеризующие деятельность, привели к созданию не увязанного и избыточного объема информации. Избыточная, повторная информация имеет нулевую полезность, т.к. не увеличивает и не уменьшает вероятность достижения цели.

Методом решения проблемы стандартизации является метод организационного проектирования оптимизации типовых процессов связи (отношения) сторон, взаимодействующих в процессе реализации функций в учреждении, последовательное исполнение которых направлено на создание качественного результата медуслуг, имеющего особую ценность как для потребителя, так и для государства — восстановленное здоровье пациента, утраченное в результате заболевания. Целью проектирования является упорядочение выполнения функций — описание правил выполнения функций в оптимизированном варианте. Соблюдение правил позволяет достичь желаемого результата с формализацией и стандартизацией связей (отношений), подтвержденных законодательно. При этом под оптимизацией отношений понимается изменение содержания функций материальных и нематериальных входов и выходов организационной единицы связи (отношений) при ее реализации. Наиболее важным этапом организационного проектирования является аналитический этап выбора конкретной функции, анализ степени ее значимости для учреждения, анализа и декомпозиции функции, конструкция организационной единицы связи (отношений). Конструирование осуществляется на принципах процессно-ориентированного подхода к оказанию медицинских услуг и их результатам на основе устанавливаемых и измеряемых количественно нормы времени протекания медицинского процесса и его результата (продукции) — восстановленного состояния здоровья пациента, идентифицируемых по признакам количественно-качественных характеристик услуги и стандартным (образцовым) характеристикам. Эти принципы являются общим началом, основной и важнейшей предпосылкой, определяющей единство и общую направленность всей системы качества функционирования учреждения.

Законодательная поддержка принципов формирования отношений на основе качества медицинских услуг

В настоящее время имеются все правовые предпосылки для разработки и установления нормы функционирования здравоохранения и образца медицинских услуг на норме качества как признаке, по которому определяется их различие: так, гражданское законодательство обязывает продавца передавать покупателю товар надлежащего качества, соответствующего образцу или описанию с гарантированным качеством комплектующих. Это корреспондируется с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», устанавливающими полномочия государственных органов, органов субъектов РФ и муниципальных образований по регулированию отношений в области качества предоставления медицинской помощи населению на основе стандартов (образцов). Компетенцией Правительства РФ является утверждение «Государственных стандартов на продукцию медицинского назначения», предписывающих субъектам РФ и муниципальным образованиям осуществлять контроль выполнения стандартов качества медицинской помощи. Изложенные положения полностью согласуются с политикой, проводимой Президентом Российской Федерации, формулирующим в своих выступлениях качество как основу развития страны.

Эта законодательная поддержка соответствует по содержанию и сущности определению Конституционного суда Российской Федерации (государственного органа, имеющего право легитимной трактовки законодательства РФ) от 06.06.02 № 115-0, определяющего здоровье как высшее неотчуждаемое благо и ценность. Поэтому провозглашая право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из конституционных прав, государство обязано осуществить комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья, включая и установление правовых гарантий получения каждым необходимой медико-социальной помощи. Это предопределяет характер норм, регламентирующих оказание гражданам медицинской помощи, с учетом того, что специфика отношений оказания медицинских услуг, непосредственно связанных с такими благами, как жизнь и здоровье, требует установления в рамках специального регулирования более детальных правил и норм функционирования деятельности здравоохранения и образца медицинской услуги как социальной нормы, гарантирующей получение положительного результата лечения больного и нормального функционирования лечебных учреждений. Поэтому регламентирование производства и предоставления медицинских услуг в настоящее время имеет особую значимость.

Опыт оптимизации типовых процессов связи (отношений) для функционирования и развития учреждения

Практический опыт необходимости проектирования оптимизации типовых организационных связей и их стандартизации в учреждениях здравоохранения подтвержден многочисленными публикациями в научно-практических журналах в течение ряда лет, патентом изобретения «Способ измерения процессов оказания медицинских услуг», результатом которого является конструкция оценки качества медуслуг, докторской диссертацией на тему «Социологические обоснования концепции непрерывного контроля качества медицинских услуг».

Так, практическая разработка и применение в учреждении двух организационных стандартов, «измеряемого стандарта контроля качества преобразовательных процессов» и «измеряемого стандарта качества медицинских услуг», показали, что именно интегрированные показатели этих стандартов формируют и реализуют управленческие функции: регулирующую, координирующую, учетную, контрольную и оценочную. Двум последним в настоящее время придается огромное значение для оптимизации и эффективной деятельности учреждения. Средствами реализации этих функций являются устанавливаемые в стандартах медико-экономические нормы: норма процесса, порождающая его интенсивность и рациональность потребления ресурсов, обеспечиваемых непрерывным контролем, и норма результата (продукции), порождающая потребительную стоимость и позволяющая формировать рациональный бюджет из расчета на одного человека. При этом налагаемый атрибут качества на измеряемые нормы (как основной признак медицинской услуги) придает ей физические свойства, соответствующие требованиям международных стандартов, предъявляемых к продукции: технического уровня, технического качества, надежности и соблюдения этических норм экономических отношений. Это позволяет использовать стандарты для государственного контроля и надзора за функционированием здравоохранения и достижения результатов в качестве национального стандарта, сертификации и аккредитации учреждения, установления знака обращения на рынке медицинских услуг, т.к. нормы стандартов корреспондируются с гражданским и трудовым законодательством.

При этом управление медицинскими процессами осуществляется в условиях реального времени, регулярного контроля процессов (как оценки изменений в биологическом объеме организма индивида и оценки качества применяемых ресурсов) и активности взаимодействия всех уровней управления, обеспечивающих организационные условия достижения качества результата. Качество результата есть требование, предъявляемое к должности руководителя, должностным лицам и специалистам.

Система управления обладает высокой скоростью реакции на отклонения в процессе как на проблему факторов ее причинности и определения возможного способа практического решения. Система основана на результирующей информации, характеризующейся быстродействующей связью субъекта и объекта деятельности. Эта связь обеспечивает процесс управления в режиме реального времени движущимся объектом, а движение в свою очередь обеспечивается мультисервисным регулятором — единицей учетного времени протекания процесса.

Механизм управления связи субъекта и объекта обладает быстродействием установления коммуникационных связей, основанных на объективной и достоверной информации, которая является достаточным обоснованием для принятия решений. Вследствие этого система обладает свойством своевременного реагирования на вызовы среды, позволяющим оперативно решать назревающие проблемы.

Однако стандарты не могут быть реализованы в полной степени на добровольной основе, как этого требует закон о техническом регулировании. Если стандарт контроля процесса (содержащий механизм сокращения непроизводительных издержек) является выражением стоимостей всех издержек, а стандарт качества (содержащий механизм покрытия издержек на качество) выражает прибыль (рентабельность), то, естественно, установление этих норм лежит за пределами учреждения. Декларируемое законом добровольное установление требований к процессам и услугам в учреждении будет уделом применения в отдельных учреждениях, пока не будут установлены единые нормы медицинской деятельности и образец результата. Одновременно с этим наш опыт оптимизации организационных стандартов показал, что для создания системы качества в здравоохранении требуется оптимизация серии организационных стандартов, существующих в настоящее время в учреждении и реализующихся как медицинские и экономические: коммерческой функции организационного стандарта предоставления платной услуги и добровольного медицинского страхования — организационного стандарта, функции заработной платы, являющейся учетно-производственной, стимулирующей функцией и, наконец, концепции социально-экономического развитая учреждения, являющейся организационным проектом реализации функции развития учреждения — направляющей функции экономики. Созданная таким образом организационная система на основе качества формирует стратегический тип направленности управления — управления основными ключевыми процессами медицинской деятельности. Устанавливаемая модель взаимодействия, основанная на норме (стандарте) качества реализуемых процессов, обеспечивает гибкость управления процессами и функциями, адаптированными к ситуационным условиям и возможностям ресурсного обеспечения. Цели в области качества, по определению Стандарта РФ ИСО 9000-2001, обычно устанавливаются для соответствующих функций и уровней организации. Функции в модели объединены в единую последовательную цепочку ситуационных этапов и обусловливают принятие управленческих решений в зависимости от социально-экономического положения учреждения в тот или иной промежуток времени. Стандарты обладают присущими им особенностями:

• представляют наилучший и самый безопасный метод оказания медицинской услуги по принятым в настоящее время методикам, соответствующим техническому состоянию учреждения;
• обеспечивают способ измерения и оценки предоставляемых услуг, позволяющих проводить их качественное сравнение, т.к. при отсутствии стандартов любой вывод об их качестве является не бесспорным;
• показывают отношение между затратами общественного труда на оказание медицинской услуги и полученным результатом. При отсутствии стандартов или их несоблюдении возникают значительные непроизводительные потери;
• создают основу, как для текущего функционирования учреждения, так и для совершенствования его деятельности. По определению следование стандартам означает поддержание существующих методик лечения, а модернизация стандартов означает усовершенствование этих методик.

Созданная в стандарте «оценка качества» тестовая система, смоделированная на результативность и эффективность медицинской функции, является способом реализации контрольной и оценочной функций во всей иерархии управления качеством учреждения, обеспечивающим быстроту проверки выполняемых медицинских услуг специалистами при максимальной объективности и способности должностных лиц обеспечить их эффективное выполнение.

Данные проекты оптимизации практически реализованы в муниципальной системе здравоохранения с определенным экономическим эффектом и предлагаются в качестве организационно-управленческого опыта по оптимизации существующих форм организации связи и отношений в сфере оказания медицинских услуг на основе объема и качества, понимаемых как результативность и эффективность. Оптимизация формирования связей и отношений может использоваться в качестве примера с возможной доработкой, исходя из конкретных целей и задач, решаемых организацией.

---