Статья. «Порядок выдачи листков нетрудоспособности»

(И.Зернова)

(«Бюджетные учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2009, № 2)

ПОРЯДОК ВЫДАЧИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Медицинские учреждения выдают листки нетрудоспособности пациентам, обращающимся к ним при временной потере трудоспособности. Порядок выдачи этих листков регламентируется Приказом Минздравсоцразвития России № 514 <*> (далее — Порядок № 514), в который Приказом № 593н <**> внесены вступающие в силу 20.12.2008 изменения. Предлагаем в этой статье рассмотреть основные моменты, связанные с выдачей листков нетрудоспособности, а также внесенные в Порядок их выдачи изменения.

---

<*> Приказ Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 «О Порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности».

<**> Приказ Минздравсоцразвития России от 27.10.2008 № 593н «О внесении изменений в Порядок выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 августа 2007 г. № 514».

Общие положения

Листок нетрудоспособности является документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность граждан и в то же время подтверждающим их временное освобождение от работы:

• при заболеваниях, травмах, отравлениях и иных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности;
• на период долечивания в санаторно-курортных учреждениях;
• при уходе за больным членом семьи;
• на время карантина;
• на время протезирования в условиях стационара;
• при отпуске по беременности и родам;
• при усыновлении ребенка.

Форма бланка листка нетрудоспособности утверждена Приказом Минздравсоцразвития России № 172 <*> и обязательна к применению на территории РФ всеми медицинскими учреждениями.

---

<*> Приказ Минздравсоцразвития России от 16.03.2007 № 172 «Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности».

В п. 1 Порядка № 514 указано, что листок нетрудоспособности выдается застрахованным лицам, являющимся гражданами РФ, а также постоянно или временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства:

• работающим по трудовым договорам;
• государственным гражданским и муниципальным служащим;
• адвокатам, индивидуальным предпринимателям, в том числе членам крестьянских (фермерских) хозяйств, физическим лицам, не признаваемым индивидуальными предпринимателями, членам родовых, семейных общин малочисленных народов Севера, добровольно вступившим в отношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и осуществляющим за себя уплату взносов в ФСС в соответствии с Федеральным законом № 190-ФЗ <*>;

---

<*> Федеральный закон от 31.12.2002 № 190-ФЗ «Об обеспечении пособиями по обязательному социальному страхованию граждан, работающих в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, и некоторых других категорий граждан».

• иным категориям лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в соответствии с иными федеральными законами при условии уплаты ими или за них налогов и (или) страховых взносов в ФСС;
• лицам, у которых заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования;
• уволенным в связи с ликвидацией организации и в связи с прекращением деятельности в качестве индивидуального предпринимателя, прекращением полномочий частного нотариуса, статуса адвоката женщинам, у которых беременность наступила в течение 12 месяцев до признания их в установленном порядке безработными;
• гражданам, признанным безработными и состоящим на учете в территориальных органах Федеральной службы по труду и занятости, в случае заболевания, травмы, беременности и родов.

Обязанность по выдаче листка нетрудоспособности возложена на лечащих врачей медицинских организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, на врачей, занимающихся частной медицинской практикой, лечащих врачей специализированных (противотуберкулезных) санаториев, которые в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности <*> имеют лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности (п. 2 Порядка № 514).

---

<*> Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности».

В отдельных случаях по решению органа управления здравоохранением субъекта РФ, согласованному с региональным отделением ФСС, выдача листка нетрудоспособности может производиться фельдшерами и зубными врачами медицинских организаций. Выдачу листков нетрудоспособности также могут организовать лечащие врачи клиник научно-исследовательских учреждений (институтов), в том числе протезирования или протезостроения, по согласованию с Минздравсоцразвития.

Пунктом 3 Порядка № 514 определен перечень медицинских работников отдельных учреждений здравоохранения, которые не могут производить выдачу листков нетрудоспособности. Следует сказать, что Приказом № 593н этот перечень сокращен: из него исключены медицинские работники приемных отделений больничных учреждений — таким образом, с 20.12.2008 они также могут выдавать листки нетрудоспособности.

Листок нетрудоспособности выдается лицу при предъявлении им паспорта или заменяющего его документа, причем если данный гражданин работает у нескольких работодателей, то листок нетрудоспособности ему выдается по каждому месту работы.

Выдача и продление листка нетрудоспособности осуществляются медицинским работником после осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы.

Как правило, листок нетрудоспособности выдается и закрывается в одной медицинской организации. Однако в случае направления гражданина на лечение в другую медицинскую организацию он может быть продлен и закрыт той организацией, в которой продолжалось дальнейшее наблюдение за состоянием его здоровья.

С возникновением временной нетрудоспособности граждан, находящихся вне места регистрации по месту жительства (месту пребывания, временного проживания), выдача листка нетрудоспособности производится с разрешения главного врача медицинской организации либо его заместителя с внесением соответствующей записи в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного и листок нетрудоспособности. При продлении временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности выдается с учетом дней, необходимых для проезда к месту регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания).

В соответствии с новой редакцией п. 8 Порядка № 514 при выдаче документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан в период их пребывания за границей (после легализованного перевода), по решению врачебной комиссии медицинской организации они могут быть заменены на листки нетрудоспособности установленного в РФ образца. Напомним, в прежней редакции данная норма действовала только при личном обращении гражданина в медицинскую организацию или по месту работы.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности

В начале статьи был приведен перечень оснований для освобождения граждан от работы. Порядком № 514 для каждого из этих оснований предусмотрен соответствующий раздел, утверждающий порядок выдачи листка нетрудоспособности. Далее рассмотрим положения этих разделов, указывая на внесенные в них изменения.

При заболеваниях и травмах, отравлениях

Порядок выдачи листка нетрудоспособности при заболеваниях и травмах, отравлениях предусмотрен разд. 2 Порядка № 514, который не претерпел каких-либо изменений. В этих случаях медицинский работник по-прежнему единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 10 календарных дней (до следующего осмотра гражданина медицинским работником) и также единолично продлевает его на срок до 30 календарных дней. Если временная нетрудоспособность превышает 30 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии. Кроме того, в особых условиях (в отдаленных районах сельской местности, в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях) по решению органов управления здравоохранением субъекта РФ лечащему врачу медицинской организации может быть разрешена выдача листка нетрудоспособности до дня восстановления гражданином трудоспособности либо до направления его на медико-социальную экспертизу.

Выдача листка нетрудоспособности непосредственно фельдшером или зубным врачом производится единовременно на срок до 5 календарных дней с продлением его до 10 календарных дней, а в исключительных случаях — после консультации с врачебной комиссией медицинской организации — до 30 календарных дней (с обязательной записью о проведенной консультации в первичной медицинской документации). При сроке временной нетрудоспособности, превышающем 30 календарных дней, вопрос о дальнейшем лечении и выдаче листка нетрудоспособности также решается врачебной комиссией.

Когда лечение гражданина осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях, выдача листка нетрудоспособности не ограничивается каким-либо сроком. В этом случае листок выдается на весь период временной нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни.

Не изменился и перечень граждан, которым не производится выдача листка нетрудоспособности. Напомним, к ним относятся граждане:

• у которых не выявлено признаков временной нетрудоспособности при их обращении в медицинское учреждение;
• проходящие медицинское освидетельствование, обследование или лечение по направлению военных комиссариатов;
• находящиеся под стражей или административным арестом;
• проходящие периодические медицинские осмотры (обследования), в том числе в центрах профпатологии;
• проходящие обследование, принимающие различные процедуры и манипуляции в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе граждане с хроническими заболеваниями вне обострения (ухудшения);
• учащиеся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования и учреждениях послевузовского образования. В этом случае выдается справка об освобождении от учебы. Данное положение не может быть применено к учащимся этих учреждений, если заболевание (травма) наступило в период проведения оплачиваемых работ при прохождении производственной практики, а также выполнения работ по трудовому договору. В этом случае выдается листок нетрудоспособности в соответствии с Порядком № 514.

При направлении граждан на медико-социальную экспертизу

Правила выдачи листка нетрудоспособности при направлении граждан на медико-социальную экспертизу представлены в разд. 3 Порядка № 514. Он также не подвергся изменениям. У граждан, имеющих стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающихся в социальной защите, при установлении им инвалидности со степенью ограничения способности к трудовой деятельности срок их временной нетрудоспособности завершается датой, предшествующей дню регистрации документов в учреждении медико-социальной экспертизы (МСЭ). Временно нетрудоспособным лицам, которым не установлена инвалидность, листок нетрудоспособности может быть выдан по решению врачебной комиссии до восстановления трудоспособности на срок не более 4 месяцев после даты регистрации документа в учреждении МСЭ. В течение этого срока выдача листков нетрудоспособности производится по решению врачебной комиссии не реже чем через 30 дней или при повторном направлении на МСЭ.

При отказе гражданина от направления или с несвоевременной явке на МСЭ по неуважительной причине листок нетрудоспособности не продлевается. Сведения об этом заносятся в листок нетрудоспособности и в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного.

На период санаторно-курортного лечения

Правила выдачи листка нетрудоспособности при направлении граждан на санаторно-курортное лечение определены в разд. 4 Порядка № 514. Как и раньше, при направлении больных после стационарного лечения на долечивание в расположенные на территории РФ специализированные учреждения листок нетрудоспособности продлевается медицинским работником по решению врачебной комиссии специализированного санаторно-курортного учреждения на весь период долечивания, но не более чем на 24 календарных дня.

В свете внесенных Приказом № 593н изменений листок нетрудоспособности выдается на весь период лечения и проезда в соответствии с Порядком № 514 при направлении лиц на санаторно-курортное лечение только гражданам, пострадавшим в связи с несчастным случаем на производстве. Применять данную норму при направлении на санаторно-курортное лечение лиц, пострадавших вследствие профессиональных заболеваний, в настоящее время нельзя.

Кроме того, в новой редакции изложен п. 34 Порядка № 514, а именно: при направлении медицинскими организациями больных туберкулезом по путевкам в специализированные (противотуберкулезные) санатории на лечение при активной форме туберкулеза в случае, когда санаторное лечение заменяет стационарное лечение, а также на долечивание после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии противотуберкулезного диспансера и продлевается врачебной комиссией специализированного (противотуберкулезного) санатория на весь период лечения, долечивания и проезда в соответствии с Порядком № 514. Напомним, ранее листок нетрудоспособности выдавался и продлевался на весь период лечения, долечивания и проезда при направлении больных в специализированные (противотуберкулезные) санатории только при впервые выявленной активной форме туберкулеза.

По уходу за больным членом семьи

Согласно изменениям, внесенным в разд. 5 Порядка № 514, расширен перечень лиц, которым может выдаваться листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи. Если ранее действовавшая редакция разрешала медицинским работникам выдавать листок нетрудоспособности одному из членов семьи (опекуну), фактически осуществляющему уход, то в силу новой редакции он может выдаваться также попечителю и иному родственнику.

Установленный прежде срок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за ребенком в возрасте от 7 до 15 лет при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении не мог превышать 15 дней по каждому случаю заболевания. Новая редакция Порядка № 514 допускает выдачу листка нетрудоспособности членам семьи на больший срок, если это требуется по медицинскому заключению.

При карантине

Порядок выдачи листка нетрудоспособности при карантине представлен в разд. 6 Порядка № 514. Как и прежде, в нем указано, что при временном отстранении от работы граждан, контактировавших с инфекционными больными, или граждан-бактерионосителей листок нетрудоспособности выдается врачом-инфекционистом, а в случае его отсутствия — лечащим врачом. Продолжительность отстранения зависит от утвержденных сроков изоляции лиц, перенесших инфекционные заболевания и соприкасавшихся с этими лицами.

Листок нетрудоспособности по уходу за ребенком до 7 лет, посещающим дошкольное образовательное учреждение, или за членом семьи, признанным в установленном порядке недееспособным, выдается лечащим врачом одному из работающих членов семьи на весь период карантина на основании справки эпидемиолога.

При протезировании

Не претерпел изменений и разд. 7 Порядка № 514, определяющий порядок выдачи листка нетрудоспособности при протезировании. Так, при направлении медицинской организацией граждан на протезирование в стационарное специализированное учреждение листок нетрудоспособности выдается на время проезда к месту протезирования. Затем он продлевается медицинским работником стационарного специализированного учреждения на весь период протезирования и время проезда к месту регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания). Если протезирование осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях, то листок нетрудоспособности не выдается.

По беременности и родам

Новой редакцией разд. 8 Порядка № 514 разрешена выдача листка нетрудоспособности не только акушером-гинекологом, а при его отсутствии фельдшером, но и — при отсутствии акушера-гинеколога — врачом общей практики (семейным врачом). В этом случае листок выдается женщине в 30 недель беременности единовременно на 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок выдается в 28 недель единовременно на 194 календарных дня. То есть сроки выдачи листка нетрудоспособности в этом случае не изменились.

Однако Приказом № 593н увеличен срок выдачи листка нетрудоспособности при диагнозе многоплодной беременности при родах. В этом случае он выдается дополнительно на 54 календарных дня вместо ранее установленных 40 календарных дней той медицинской организацией, где произошли роды.

Заполнение листка нетрудоспособности

Остановимся на изменениях, которые нужно учитывать при заполнении листка нетрудоспособности.

Допускается производить в нем записи на русском языке не только чернилами или шариковой ручкой синего, фиолетового и черного цвета, но и с применением печатающих устройств.

Приказом № 593н в п. 60 Порядка № 514 введен новый абзац. В предусмотренную для заполнения строку «Код медицинской организации» следует проставлять код медицинской организации по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций.

При заполнении граф «Специальность и фамилия врача» и «Подпись врача» предусмотрено, что по согласованию с пациентами или их законными представителями в некоторых медицинских организациях (психиатрических, наркологических, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и других) вместо отдельных специальностей врача (например, психиатр, нарколог, дерматолог, венеролог, фтизиатр) могут быть указаны специальности врачей общего профиля (терапевт, семейный врач, педиатр и другие), а также зубного врача и фельдшера.

Добавлен абзац в п. 61 Порядка № 514, предусматривающий внесение записей в случае, если гражданин после выдачи или продления листка нетрудоспособности не является на прием. В этом абзаце говорится, что, если при очередном посещении медицинского учреждения гражданин признан нетрудоспособным, в строках граф «С какого числа» и «По какое включительно» таблицы «Освобождение от работы» проставляется период неявки гражданина на прием к врачу и делается соответствующая запись в строке «Отметки о нарушении режима».

Пункт 64 Порядка № 514, указывающий, что при лечении в условиях дневного стационара в листке нетрудоспособности в строке «Режим» делается запись «Амбулаторный режим», дополнен предложением следующего содержания: «Оформление листка нетрудоспособности при лечении в условиях дневного стационара осуществляется по правилам, установленным для оформления листков нетрудоспособности при амбулаторно-поликлиническом лечении».

При заполнении листка нетрудоспособности на дородовый и послеродовый отпуск в графах «Специальность и фамилия врача» и «Подпись врача» нужно указать специальность и фамилию лечащего врача, фамилию председателя врачебной комиссии, здесь же проставляются их подписи.

В п. 75 Порядка № 514 указано, что при оформлении листка нетрудоспособности гражданам, находящимся вне места постоянной регистрации, в строке «Разрешена выдача (продление) листка нетрудоспособности гражданам, находящимся вне постоянного места жительства» указываются даты начала и окончания периода нетрудоспособности, ставится подпись главного врача или его заместителя и обязательно проставляется круглая печать медицинской организации.

Контроль за организацией экспертизы временной нетрудоспособности

За организацией экспертизы временной нетрудоспособности, рациональным расходованием средств государственного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам в лечебно-профилактических учреждениях осуществляется контроль. Он может быть ведомственным и вневедомственным (межведомственным). Документом, регулирующим порядок проведения такого контроля, является совместный Приказ Минздрава России и ФСС РФ № 291/167 <*>.

---

<*> Приказ Минздрава России и ФСС РФ от 06.10.1998 № 291/167 «Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности».

Согласно п. 3 данного документа функции контроля за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности осуществляются:

• при ведомственном контроле — должностными лицами территориальных органов управления и учреждений здравоохранения;
• при вневедомственном (межведомственном) контроле — специалистами исполнительных органов ФСС совместно с территориальными органами управления здравоохранением и учреждениями здравоохранения. При необходимости для этих целей могут привлекаться представители лицензионно-аккредитационных комиссий, страховых медицинских организаций, территориальных фондов ОМС, профессиональных медицинских ассоциаций, учреждений высшего профессионального образования, научно-исследовательских институтов, других учреждений здравоохранения и независимых экспертов в пределах их компетенции.

Ведомственный контроль

Ведомственный контроль за организацией экспертизы временной нетрудоспособности осуществляется клинико-экспертными комиссиями и (или) заместителями руководителей по клинико-экспертной работе лечебно-профилактических учреждений. Проводимые ими проверки могут быть как плановыми, так и внеплановыми.

В ходе плановых проверок, которые проводятся не реже одного раза в квартал, выявляется обоснованность выдачи листка нетрудоспособности. Анализу подвергаются не менее 30-50 медицинских карт амбулаторных или стационарных больных у проверяемого врача или подразделения, отобранных выборочным методом. По результатам проведенных проверок проверяющими представляется информация с указанием выявленных недостатков и рекомендациями по их устранению, которая доводится до сведения проверяемых и руководителей лечебно-профилактических учреждений.

Кроме того, плановый контроль за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности осуществляется также клинико-экспертными комиссиями муниципальных органов управления здравоохранением или субъектов РФ не реже одного раза в три года.

Внеплановый контроль может проводиться:

• в связи с письменными запросами исполнительных органов ФСС, страхователей (работодателей), граждан по обоснованию выдачи, продления или оформления листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате;
• при возникновении конфликтных ситуаций по экспертизе временной нетрудоспособности и своевременности направления больных в учреждения медико-социальной экспертизы.

Результаты проверки доводятся не только до проверяющих, но и до территориальных органов управления здравоохранением и исполнительных органов ФСС.

Вневедомственный контроль

Такой контроль за организацией экспертизы временной нетрудоспособности каждого лечебно-профилактического учреждения осуществляется исполнительным органом ФСС в соответствии с планом-графиком, утвержденным совместным приказом (распоряжением) регионального отделения Фонда и территориального органа управления здравоохранением. Он проводится не реже одного раза в пять лет.

На основании необходимых для проведения контроля документов, предъявленных медицинским учреждением, экспертному контролю подлежат следующие случаи временной нетрудоспособности:

• длительнее ориентировочных сроков на 30% (и более) или короче этих сроков;
• несвоевременное представление больных на клинико-экспертную комиссию;
• закончившиеся выходом на инвалидность;
• несвоевременное направление больных в учреждения медико-социальной экспертизы и другие вопросы, которые касаются обоснованности выдачи листков нетрудоспособности.

В связи с письменными или устными запросами граждан, страхователей по обоснованности выдачи, продления, оформления, учета и хранения листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате, и в других случаях, требующих экспертного контроля, производится внеплановый контроль.

Выявленные при контроле экспертизы временной нетрудоспособности недостатки, отклонения от установленного порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, с рекомендациями по их устранению, а также с выводами и предложениями по улучшению работы отражаются в справке, составленной в трех экземплярах. По одному ее экземпляру направляют проверяемым, исполнительному органу ФСС и территориальным органам управления здравоохранением.

Вопросы состояния экспертизы временной нетрудоспособности рассматриваются территориальными органами управления здравоохранением совместно с исполнительными органами ФСС не реже одного раза в год.

Если расходы по государственному социальному страхованию произведены с нарушением установленных правил или не подтверждены документами, то они к зачету приниматься не должны — они подлежат возмещению в установленном порядке.

Подписано в печать

26.01.2009

---