Статья. «Порядок с лечебным эффектом»

(Т.Колбасова)

(«Медицинский вестник», 2009, № 32)

В России приняты новые порядки оказания плановой и неотложной помощи больным с заболеваниями системы кровообращения кардиологического профиля. Соответствующий приказ за подписью министра здравоохранения и социального развития был зарегистрирован 25 сентября 2009 г. в Минюсте РФ. Ведущие российские кардиологи и, в первую очередь, экс-министр здравоохранения СССР, генеральный директор Российского кардиологического научно-производственного комплекса Евгений Чазов, уже назвали его революционным документом, который может «сделать больше, чем любой новый метод лечения».

Руководство к действию

• Приказ Минздравсоцразвития России, по сути, восстанавливает разрушенную в 90-е годы систему кардиологической помощи от «скорой» до диспансеризации и реабилитации. В нем конкретно, без общих слов, рассматриваются вопросы догоспитальной, скорой помощи кардиологическим больным, работы сосудистых центров, профилактической составляющей, — прокомментировал новость Евгений Чазов во время научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями», проходившей в октябре в Москве.

Согласно новым порядкам лечением кардиологических больных должны будут заниматься кардиодиспансеры, которые могут быть организованы в виде самостоятельного учреждения или структурного подразделения больницы. Существенно меняется и структура скорой помощи кардиологическим больным. В соответствии с новыми правилами на этапе скорой и неотложной помощи должны появиться диагностические, или кардиологические пункты (созданные при станциях скорой помощи или больницах, которые ее оказывают) для дистанционного консультирования врачей бригад, выезжающих на вызов. Для операторов «скорой» разработан новый алгоритм опроса, позволяющий быстро предположить инсульт уже на основе телефонного разговора. Одновременно введены новые штатные нормативы нагрузки на врачей (на амбулаторно-диагностический прием одного больного кардиолог теперь может потратить 20 минут, на консультативный прием — до получаса), а также стандарты оснащения кардиологических отделений.

• Впервые мы приняли документ, который объединил и плановую, и неотложную помощь. В данном приказе четко прослеживается весь путь пациента, начиная с того момента, как он пришел в амбулаторно-поликлиническое учреждение или поступил в остром состоянии в стационар, и до окончания выполнения лечебных манипуляций, направления на восстановительное лечение и под диспансерное наблюдение. Этот приказ — руководство к действию, где прописаны новые штатные нормативы (это тоже важно — уменьшилась нагрузка на врача), четко определен стандарт оснащения лечебных учреждений. Принцип — доставить больного «лишь бы куда», но не оказать ему качественную помощь — исключен, — подчеркнула директор Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития РФ Ольга Кривонос.

Предполагается, что с помощью данных мер к 2013 году в России будет сформирована единая система оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, и это позволит снизить общие показатели смертности российского населения от инфарктов и инсультов. В данное время смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет в общей структуре 57%, при этом до 20% умерших — лица трудоспособного возраста.

Догоняя прошлое

В настоящее время около 80% больных с инфарктом миокарда умирают еще на догоспитальном этапе. Печальная статистика такова, что только 8-10% пациентов с инсультами возвращается к прежней жизни. Эти цифры озвучила заместитель министра здравоохранения и социального развития Вероника Скворцова. Она заявила, что России, по примеру других стран, необходима единая национальная программа по борьбе с инфарктами и инсультами.

• В 70-80 годах в нашей стране существовала одна из лучших в мире систем помощи острым кардиологическим больным, было подготовлено целое поколение высокопрофессиональных специалистов. Но уже в 2006 году мы констатировали отсутствие единой системы оказания помощи вплоть до того, что на всю страну приходилось всего 5 стационаров, которые имели возможность проведения круглосуточной компьютерной томографии, — констатировала Вероника Скворцова.

Она рассказала, что в 2008-2009 годах в 24 российских регионах были сформированы специальные отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Это двухуровневая система из первичных отделений и координирующих центров. В задачу центров входит координация работы 3-6 первичных отделений, в первую очередь это консультативный контроль и мониторинг. К примеру, если в первичное отделение ночью поступает срочный больной, а врач лучевой диагностики отсутствует, то рентгенолог-лаборант, проведя компьютерную томографию, может переслать изображение врачу в региональный центр. В течение 3-5 минут эти снимки будут получены и расшифрованы специалистом, который сразу даст информацию о характере поражения и рекомендации по лечению больного. Такие меры необходимы потому, что у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения клинически схожими являются симптомы ишемического и геморрагического инсультов, требующие разных алгоритмов лечения.

Координирующие центры будут лучше оборудованы: согласно стандартам оснащения они обязаны иметь не только томографы и ультразвуковые аппараты, но и оснащенные ангиографические операционные и другое технологически сложное оборудование, необходимое в том случае, когда больной с инсультом оказался вне «терапевтического окна» и ему срочно нужна высокотехнологичная операция.

• Если говорить об обеспеченности хирургической помощью ишемических больных, то часто называют цифру 10%. Но, по нашим данным, она не превышает 5%. Больные с приобретенными пороками сердца обеспечены электрокардиостимуляторами на 20%, кардиодефибрилляторами на 0,5%. В прошлом году сделано 32 400 операций с искусственным кровообращением. Это достаточно много, однако до сих пор из 100 кардиологических больных, которые приходят в поликлинику к терапевту, к кардиологу попадает только 4 человека, а сколько потом попадет к кардиохирургу, видно по цифрам операций в области искусственного кровообращения, — рассказывает директор НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН академик РАМН Лео Бокерия.

При этом он сообщил, что в данное время в стране 77 клиник, которые могут оказывать хирургическую помощь больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и этого количества вполне достаточно. Однако из-за организационных и кадровых вопросов потребность в операциях остается неудовлетворенной — в 2008 году из более чем 160 тыс. больных острым коронарным синдромом ангиопластику получили только 12,5 тыс. человек.

• Сегодня везде есть самые современные средства диагностики, множество центров оснащено высокотехнологичным оборудованием. Однако мы плохо готовим специалистов, довольно часты ошибки в диагнозах, а на современном оборудовании люди работать не обучены, — говорит Л.Бокерия. — Кроме того, по некоторым специальностям врачей вовсе не хватает (например, рентгеноэндоваскулярных хирургов, которых в 2008 году в России подготовлено 650 при потребности как минимум еще в трех тысячах таких специалистов). В этом году Минздравсоцразвития России включило рентгеноэндоваскулярную диагностику и лечение в список медицинских специальностей, однако должно пройти несколько лет, прежде чем число профессионалов в этой области станет достаточным для закрытия вакансий во всех российских регионах.

Лекарственный голод

Кроме недостаточности высокотехнологичной хирургической помощи еще одной причиной инвалидизации и высокой летальности российского населения медики называют крайне неактивное использование тромболитических препаратов, позволяющих резко снизить летальность при ишемическом и геморрагическом инсульте и добиться 70%-ного восстановления нарушенных функций уже в течение 30-40 дней, резко сокращая экономические затраты на лечение одного больного.

Однако, по информации академика РАН и РАМН Евгения Чазова, метод тромболизиса, разработанный в нашей стране, в настоящее время применяется в России лишь в 5% случаев, тогда как в тех же в Соединенных Штатах Америки он используется в 41% случаев, а в ряде стран в 70%. Вопрос в цене: тромболитические препараты стоят дорого.

• Залогом эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний является широкое и правильное применение тромболитических препаратов. К сожалению, сегодня отсутствует не только их применение на догоспитальном этапе, в распоряжении врачей часто нет самих лекарств, — говорит Е.Чазов.

Тромболизис, считает он, надо внедрять еще на этапе скорой медицинской помощи, так как чем раньше назначаются подобные препараты, тем больший эффект они оказывают и тем меньше времени требуется потом пациенту для полного восстановления утраченных функций. А значит, они должны применяться немедленно по установлению диагноза, часто — врачами скорой помощи.

• У нас абсолютное большинство бригад скорой помощи не врачебные, а фельдшерские, особенно в малых городах и сельской местности. В приказе четко прописано, что фельдшер должен выполнять весь объем помощи, который в принципе выполняет и врач, включая и тромболитическую терапию. Естественно, при наличии соответствующей подготовки, — считает первый заместитель генерального директора Российского кардиологического научно-производственного комплекса Росмедтехнологий Сергей Бойцов.

...Стандартизацию помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями называют одним из самых серьезных и политически значимых приказов в области здравоохранения последних лет. Планируется, что экономический эффект от введения программы только по 12 регионам уже в течение пяти лет позволит сэкономить порядка 60 млрд. рублей. Как заявила Татьяна Голикова, организация отделений для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения уже позволила снизить общую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний за 8 месяцев 2009 года на 4,6%, а смертность от цереброваскулярных заболеваний почти на 8%. Последний показатель был достигнут в России за последние 10 лет впервые.

---