Статья. «Порядок оформления экспертных документов при медицинском освидетельствовании граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу»

(В. В. Куликов, В. Н. Ядчук, О. Н. Ковальский, В. Д. Токарев, А. Ю. Гукасов, А. А. Великанов)

(«ГлавВрач», 2006, № 10)

ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ЭКСПЕРТНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПРИ МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ГРАЖДАН ПРИ ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОСТАНОВКЕ НА ВОИНСКИЙ УЧЕТ

Качественное ведение и оформление медицинской документации является служебной обязанностью и одним из основных критериев оценки практической деятельности врача любой специальности, в которой находят отражение все этапы диагностического и лечебного процесса.

Кроме того, экспертные документы имеют не только медицинское, но и социальное и юридическое значение и в значительной степени могут влиять на судьбу освидетельствуемого. Отношение к оформлению этих документов отражает само отношение к освидетельствуемому с одной стороны, и профессиональный уровень врача-эксперта с другой стороны. Пренебрежение этой обязанностью и погрешности в заполнении медицинских документов служат признаком низкой культуры, являются серьезной организационно-деонтологической ошибкой и служебным проступком.

Основными медицинскими экспертными документами, которыми оперируют врачи-специалисты при первоначальной постановке граждан на воинский учет (ППВУ) и призыве на военную службу являются:

• акт исследования состояния здоровья (приложение 5 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы (ВВЭ) в Вооруженных Силах Российской Федерации, утвержденной приказом Министра обороны Российской Федерации 2003 г. № 200);
• лист медицинского освидетельствования (приложение 4 к указанной выше Инструкции);
• карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу (приложение 12 к указанной выше Инструкции).

Эти экспертные документы исполняются, как правило, на типографских бланках установленного образца или на ПЭВМ. Текст документа печатается на принтере ПЭВМ или пишущей машинке. Текст также может быть написан от руки чернилами или пастой шариковой ручки черного, синего или фиолетового цвета разборчивым почерком.

При использовании средств электронно-вычислительной техники для оформления экспертных документов следует пользоваться текстовым редактором Word for Windows версии от 2,0 и выше шрифтом Times New Roman Cyr размером 12-14 через 1 интервал. Допускается использование текстового редактора Lexicon шрифтом Iq9m, качество 1-2, через 1,2-1,5 интервала.

Документы следует печатать только на бумаге формата А4 (210x297 мм) белого цвета. Текст должен быть четким, позволяющим ксерокопирование документа.

Каждый напечатанный лист документа, оформленный как на бланке, так и на принтере ПЭВМ, должен соответствовать требованиям п. 48 приложения 4 к Инструкции по делопроизводству в Вооруженных Силах Российской Федерации, утвержденной приказом Министра обороны Российской Федерации 1999 г. № 170, и иметь следующие размеры полей: левое — от 2,75 до 3,5 см; правое — от 1,25 до 2,25 см; верхнее — не менее 2,5 см; нижнее — не менее 2,0 см.

При двустороннем печатании или копировании оборотная сторона листа документа должна иметь соответствующие зеркальные размеры полей.

В тексте экспертного документа не допускаются сокращения слов, кроме общепринятых, не допускаются подчистки, зачеркивания, вклейки и неоговоренные исправления.

Любые исправления в экспертных документах обязательно должны быть оговорены и заверены подписью руководителя и гербовой печатью учреждения, в котором составлен документ.

Экспертный документ, оформленный с подчистками, исправлениями, зачеркиваниями и вклейками не принимается для оформления нотариально заверенных копий.

Экспертные документы должны содержать достаточно полные и необходимые сведения, объем которых предусмотрен формой документа.

Документ должен быть написан служебно-деловым стилем с соблюдением правил русской орфографии и пунктуации, кратко и четко, без употребления формулировок, порождающих различные толкования.

Применяемые термины должны соответствовать терминологии, принятой в отечественной медицинской практике, и употребляться в одном и том же значении. Рекомендуется пользоваться простыми предложениями и не употреблять лишних слов, не вносящих ничего нового в смысл фразы, предложения.

Документ должен содержать полные и необходимые сведения о характере заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии), обстоятельствах их получения, полноте и качестве проведенного обследования, лечения и отражать состояние здоровья на момент освидетельствования.

Заполнение паспортной части документов производится на основании документа, удостоверяющего личность (паспорт или военный билет); заполнять этот раздел со слов освидетельствуемого не разрешается. Фамилия, имя, отчество пишутся полностью, при написании от руки — четкими (печатными) буквами, исключающими разночтение. Указывается дата рождения — арабскими цифрами, например, «12.10.2000».

В пункте «Жалобы» ясно и кратко излагаются основные жалобы, подтверждающие имеющееся заболевание на момент освидетельствования (что больше всего беспокоит, с уточнением характера и степени проявлений заболевания, преимущественное время возникновения и др.), а при их отсутствии делается запись «не предъявляет».

В пункте «Анамнез» отражается факт и обстоятельства получения заболевания для обоснования диагноза. Анамнез строится в хронологическом порядке с обязательным указанием медицинского документа, подтверждающего обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания.

При отсутствии подтверждающих документов анамнез следует излагать в редакции: «со слов освидетельствуемого получил ранение, травму, контузию (указать дату), заболел (когда), лечился (наблюдался, состоял на учете) в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) (перечислить даты и наименования ЛПУ) по поводу данного увечья, ранения, травмы, контузии или заболевания, подтверждающих документов нет (не представлены)».

Наиболее существенные разделы анамнеза следует детализировать с целью подтверждения или уточнения характера течения заболевания (редко или часто рецидивирующее, сезонность, как поддается лечению и т.д.).

В пункте «Данные объективного исследования» излагается статус с подробным описанием только патологии органов и систем, обосновывающей экспертный диагноз.

Полиморбидность (множественность болезней), присущая современным пациентам, взаимоотягащающее течение заболеваний должны всесторонне анализироваться врачами-специалистами при оценке функциональных нарушений. Необходимо оценивать не конкретные патологические отклонения, а освидетельствуемого в целом, поскольку состояние функции организма есть основополагающее условие для установления соответствия состояния здоровья освидетельствуемого требованиям военной службы.

В пункте «Результаты специальных исследований» во всех случаях, независимо от характера последствий увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний приводятся данные флюорографического (рентгенологического) исследования органов грудной клетки, клинических анализов крови, мочи с указанием даты их проведения. Обязательно изложение тех результатов исследований, которые послужили основой для объективизации диагноза и состояния функции органа (системы). Например, при миокардитическом кардиосклерозе, кроме клинических анализов крови и мочи, данных ЭКГ в покое обязательно указываются результаты ЭКГ с дозированной нагрузкой (ВЭМ или тредмил), данные ЭХО-КГ, биохимического анализа крови, а также другие результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических исследований, подтверждающих диагноз и заключение ВВК о категории годности к военной службе.

При отсутствии патологических изменений результаты исследований допускается излагать кратко, например: «Флюорография органов грудной клетки 20.11.2005, клинические анализы крови и мочи 19.11.2005 и 27.12.2005 — без патологии».

При описании специальных исследований излагаются основные показатели данного исследования, при необходимости в динамике. Например: «Показатели ФВД от 09.12.2003: ЖЕЛ — 64%, МВЛ — 50%, ОФВ — 53%, ОФВ за 1 сек. — 49% от должной». При описании ЭКГ указывается величина зубцов, интервалов, наличие признаков нарушения ритма, проводимости, обширность поражения миокарда и т.д. При изложении показателя уровня давления ликвора следует указать, в каком положении освидетельствуемого проведена люмбальная пункция (лежа, сидя). При повторном исследовании в документ вносятся данные, подтверждающие наличие и динамику патологического процесса.

Указывается диагноз всех установленных (выявленных) у освидетельствуемого заболеваний. Диагноз должен соответствовать расписанию болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 № 123) и МКБ-10, иметь интранозологическую характеристику с указанием стадии заболевания и его компенсации, степени функциональных нарушений.

Клинико-экспертный диагноз пишется на русском языке, и особенностью установления и оформления его является построение с учетом завершающего этапа лечения (обследования) освидетельствуемого при определившемся врачебно-экспертном исходе заболевания. Не допускаются сокращения в диагнозах и синдромологический подход к редакции диагноза.

При оформлении диагноза имеет значение структура и последовательность его изложения.

В первую очередь указываются основное заболевание и его осложнение(я), которые в большей степени ограничивают годность к военной службе освидетельствуемого. Затем перечисляются все сопутствующие заболевания независимо от того, ограничивают они или нет годность освидетельствуемого к военной службе.

При медицинском освидетельствовании основным заболеванием следует считать заболевание, которое в большей степени привело к изменению категории годности к военной службе. При наличии двух и более заболеваний, изменяющих категорию годности к военной службе в равной степени, основным следует считать заболевание, которое в большей степени затрагивает социально-правовой статус освидетельствуемого.

В акте исследования состояния здоровья (далее — акт) указывается полное наименование военного комиссариата, направившего на обследование освидетельствуемого гражданина, дата и исходящий (порядковый) номер направления, который должен соответствовать порядковому номеру записи в книге протоколов призывной комиссии или комиссии по ППВУ <*>. Акт подписывается врачом, проводившим обследование (лечение), заведующим отделением, главным врачом (с указанием их инициалов и фамилии) и заверяется гербовой печатью данного ЛПУ. Акт подлежит двойной (дробной) нумерации — первый номер порядковый (регистрационный); второй — номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного (истории болезни). Дата подписания акта — день выписки освидетельствуемого из стационара (окончания амбулаторного обследования). Без данных атрибутов акт считается недействительным.

---

<*> Изменения и дополнения в закон вступят в силу с 01.01.2007.

Акт подписывается врачом, проводившим обследование (лечение), заведующим отделением, главным врачом (с указанием их инициалов и фамилии) и заверяется гербовой печатью данного ЛПУ. В конце Акта указывается почтовый адрес медицинского учреждения, в котором проходил обследование (лечение) призывник.

В целях исключения подделки подписи должностных лиц лучшей защитой от подлога является собственноручно написанная от руки фамилия, что носит графологические особенности почерка подписывающего документ.

Первый экземпляр указанного акта направляется в военный комиссариат, которым призывник был направлен в ЛПУ. Второй экземпляр хранится в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного.

Следующим экспертным документом, который оформляется врачами-специалистами при обследовании, медицинском освидетельствовании призывников является «Лист медицинского освидетельствования» (далее — Лист).

Лист оформляется на граждан, признанных: «Б» — годными к военной службе с незначительными ограничениями; «В» — ограниченно годными к военной службе; «Г» — временно негодными к военной службе; «Д» — негодными к военной службе, а также на лиц, направленных на обследование (лечение).

Лист оформляется в день освидетельствования призывника. Т.е. если призывник направляется на обследование (лечение), то на него оформляется Лист, по прибытию призывника с обследования (лечения) на него вновь оформляется Лист.

Основные пункты Листа заполняются, как и в вышеприведенном Акте исследования состояния здоровья.

Кроме того, в разделе «Анамнез» — факт, обстоятельства возникновения и характер течения заболевания, а также проведенные лечебно-оздоровительные мероприятия и их эффективность, указываются даты и результаты госпитализации юношей в ЛПУ (с указанием его наименования) по поводу данного заболевания (увечья).

Основополагающее значение для ВВЭ имеет клинический аспект, поскольку его конечный результат — подготовка и составление клинико-экспертного заключения: представляющего собой комплексный итоговый вывод о состоянии здоровья освидетельствуемого; определяющего сущность, характер и течение заболевания; оценивающее состояние функции органов и систем организма; дающее оценку соответствия состояния здоровья и его возможностей требованиям военной службы.

При вынесении диагноза большое значение имеют: многочисленные дополнения: «стойкое», «длительное», «выраженное», «часто рецидивирующее», «легкое», среднее», «тяжелое» течение; указания на стадию заболевания: «ремиссия», «рецидив», «компенсация»; степень нарушения функции пораженного органа (системы): «резко выраженная», «умеренная», «незначительная» и другие характеристики типа «атипичный», «первичный», «вторичный» и т.д.

Эти дополнения играют важную роль при экспертной оценке состояния здоровья, физического развития призывника и принятии в отношении него экспертного заключения о категории годности к военной службе.

Формулировка клинико-экспертного диагноза в Листе должна соответствовать расписанию болезней.

Если при проведении ВВЭ выносится заключение о временной негодности к военной службе с целью предоставления отсрочки от призыва, после острых или обострения хронических заболеваний, когда имеются бесспорные данные о том, что трудоспособность (способность исполнять обязанности военной службы) восстановится, диагноз может излагаться в следующих формулировках, например: «Временные функциональные расстройства после перенесенного миокардита», «Состояние после (указывается заболевание)». Одновременно указывается, на какой срок выносится это заключение.

В дальнейшем, после завершения полного курса лечения, диагноз формулируется с конкретной оценкой состояния функции пораженного органа и исхода заболевания, и в зависимости от степени нарушения функции (или не нарушения) призывник может быть признан как годным к военной службе, так и ограниченно годным к военной службе или негодным к военной службе.

Если по последствиям патологического процесса отмечаются прогрессирующий характер его течения или стойкие и необратимые нарушения функции (функций), то диагноз формулируется в редакции «Отдаленные последствия» или дается развернутый диагноз с оценкой характера течения заболевания, осложнений, степени выраженности ведущих синдромов, степени функциональной недостаточности органа (системы).

Такое построение диагноза, сохраняя нозологическую принадлежность к действующей номенклатуре болезней и физических недостатков, позволяет врачам-специалистам, привлекаемым к медицинскому освидетельствованию призывников, правильно и обоснованно вынести экспертное заключение о категории годности гражданина к военной службе.

В разделе «Заключение врача-специалиста» указывается диагноз, статья (статьи) и графа расписания болезней и показатель предназначения по таблице дополнительных требований (приложение к указанному выше Положению о военно-врачебной экспертизе.

Клинико-экспертное заключение является завершающим этапом амбулаторного или стационарного обследования и последующего медицинского освидетельствования призывника, можно выделить основные элементы клинико-экспертного заключения.

Во-первых, оно должно быть объективным, поддаваться контролю и проверке, быть доступным рациональному способу доказательств, базирующихся на современных научно обоснованных методах диагностики.

Во-вторых, основываться на специфичности клинического мышления врача-специалиста, пути формирования которого включают, кроме медицинских, решение социальных и правовых вопросов.

В-третьих, заключение должно формулироваться при определившемся врачебно-экспертном исходе заболевания на момент медицинского освидетельствования и отражать объективную сущность заболевания в диалектической связи с конкретным периодом его течения.

В-четвертых, клинико-экспертное заключение в силу изложенных обстоятельств оформляется в определенном порядке, ориентируя врача, осуществляющего осмотр подростка, освидетельствование призывника, на решение всех поставленных задач. При этом оценка истинности заключения тем выше, чем более объективно обосновываются отдельные элементы его построения (тщательный сбор и изучение документов для подтверждения анамнеза заболевания, учет установки освидетельствуемого на военно-профессиональную деятельность, совокупный анализ инструментальных, лабораторных и функциональных методов обследования и др.).

Отступление от вышеприведенных принципов является причиной различных ошибок в деятельности врачей-специалистов и как результат — к необоснованному призыву гражданина на военную службу.

При вынесении заключения о категории годности к военной службе обязательно указывается ее буквенное обозначение с последующей расшифровкой. Например: «В» — ограниченно годен к военной службе, «Г» — временно не годен к военной службе, сроком на 6 месяцев, «Б» — годен к военной службе с незначительными ограничениями, показатель предназначения — 4.

При возможности завершить медицинское обследование (лечение) гражданина до окончания работы комиссии по ППВУ или призывной комиссии заключение о временной негодности к военной службе («Г») не выносится. В таком случае врач-специалист выносит заключение.

Согласно п. 20 Положения о ВВЭ нуждается в медицинском обследовании (лечении). Срок явки на повторное медицинское освидетельствование «_» _________ 200 г.

Лист медицинского освидетельствования подписывается врачом с указанием фамилии и даты его заполнения.

На основании данных Листа медицинского освидетельствования и Учетной карты призывника секретарем комиссии по постановке граждан на воинский учет оформляется книга протоколов заседания комиссии по постановке граждан на воинский учет.

Лист медицинского освидетельствования, Акт исследования состояния здоровья, Учетная карта призывника, а также отдельные медицинские документы, характеризующие состояние здоровья призывника, приобщаются к Личному делу призывника.

I. Законы Российской Федерации:

1. Федеральный закон «О воинской обязанности и военной службе», принят Государственной Думой 06.03.1998 № 53-ФЗ с изменениями, внесенными Федеральными законами от 22.08.2004 № 122-ФЗ, № 199 от 31.12.2005;

2. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», утвержден ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1.

3. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 № 3185-1 (ред. от 22.08.2004).

II. Постановления Правительства Российской Федерации:

1. «Положение о военно-врачебной экспертизе» от 25.02.2003 № 123 с изменениями, внесенными постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 № 886;

2. «Положение о призыве на военную службу граждан Российской Федерации» от 01.06.1999 № 587;

3. «Положение о подготовке граждан Российской Федерации к военной службе» от 31.12.1999 № 1441;

4. «О проведении конкурса на лучшую подготовку граждан Российской Федерации к военной службе, организацию и проведение призыва на военную службу» от 05.06.2000 № 436 (ред. от 16.02.2005);

III. Приказы Минздрава России:

1. «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» от 05.05.1999 № 154;

IV. Приказы Министра обороны Российской Федерации:

1. «Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации», утвержденная приказом Минобороны России от 20.08.2003 № 200;

2. «О мерах по выполнению постановления Правительства РФ от 01.06.1999 № 587 „Об утверждении Положения о призыве на военную службу граждан Российской Федерации“ от 06.09.1999 № 400;»

3. «О мерах по выполнению постановления Правительства Российской Федерации от 05.06.2000 № 436 „О проведении конкурса на лучшую подготовку граждан Российской Федерации к военной службе, организацию и проведение призыва на военную службу“ от 30.08.2000 № 455;»

V. Совместный приказ Министра обороны Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе» от 23.05.2001 № 240/168.

Подписано в печать

25.09.2006

---