Статья: Показатели общественного здоровья и критерии оценки деятельности системы здравоохранения

(Лебедев С.Н.)

(«Главный врач», 2020, № 7)

«Главный врач», 2020, № 7

Для выбора релевантных критериев оценки системы здравоохранения и отдельных медицинских организаций необходимо определить статистически достоверную связь между их деятельностью и изменениями в состоянии здоровья населения.

В настоящее время критерии оценки состояния здоровья населения представляют собой неупорядоченное множество самых разнообразных показателей смертности, заболеваемости и инвалидности, причем нередко разнонаправленного действия. Например, сокращение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) может привести к увеличению заболеваемости и смертности от онкологических или иных заболеваний, связанных с возрастом человека. Люди будут просто доживать до появления у них данной патологии. Аналогично (самый свежий пример) смертность от COVID-19 среди пожилых людей приведет к снижению смертности и заболеваемости от ССЗ и онкологических заболеваний. В этой связи к статистическим данным нужно относиться достаточно осторожно <1>.

---

<1> Для повышения достоверности статистических данных конкретно по этой проблеме Минздравом России 27.05.2020 утверждены Методические рекомендации по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19.

Одно из решений указанной проблемы состоит в расчете половозрастных показателей заболеваемости и смертности однородных групп населения (например, в рамках когортных исследований). Однако в любом случае наличие слишком большого количества показателей затрудняет их практическое использование в процессе управления, особенно при стратегическом планировании. Отсюда понятно стремление к разработке и практическому использованию агрегационных показателей состояния здоровья населения.

Попытки разработки методики комплексной оценки общественного здоровья предпринимались много раз, однако реального продвижения в решении этой важнейшей и актуальнейшей научно-практической задачи до сих пор нет. Проблема состоит в том, что здоровье как феномен является, как сказано выше, само по себе крайне сложной системой с множеством взаимосвязанных разнородных показателей и критериев оценки. Кроме того, понятие «здоровье» не относится к однозначным дефинициям и включает в себя несколько составляющих, требующих соответствующих показателей. Уровень и структура смертности, заболеваемости и инвалидности по-прежнему являются важнейшими, но не единственными составляющими комплексной оценки общественного здоровья. В настоящее время к ним добавилась оценка качества жизни, непосредственно связанная с состоянием здоровья. Это еще более усложняет разработку комплексных показателей здоровья населения.

Для разработки методики интегрированной оценки вначале необходимо определиться с понятием здоровья, причем надо это делать на основе системного подхода. В настоящее время существуют сотни соответствующих определений. Наиболее известным из них является формулировка ВОЗ — «Здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов». Как видно из определения, понятие здоровья в нем трактуется слишком широко. Оценки душевного (за исключением психических заболеваний) и, особенно, социального благополучия относятся скорее к философско-социологическим рассуждениям, нежели к реалиям медицинской практики. Формулировка ВОЗ — это, скорее, понятие счастья, а не состояния здоровья. Хотя и здесь есть повод для серьезной дискуссии.

В настоящее время состояние здоровья населения рассматривают как результат взаимодействия внутренних (в первую очередь генетических) и внешних (социально-экономических и поведенческих) факторов. Проблема оценки общественного здоровья может быть решена на основе системного подхода и разработки современной концепции здоровья с позиций как медико-биологических, так и философско-социологических наук.

Встречающееся множество подходов к определению понятия «здоровье» обусловлено отсутствием четкой классификации объектов здоровья. С этим связано то обстоятельство, что одни его определения созданы для «индивидуального», а другие — для «популяционного» уровней. По-видимому, следует согласиться с существующим мнением, что создание универсального определения понятия «здоровье» не может быть решено путем сведения всех его концепций в одну.

Наиболее перспективным в этом плане представляется подход, основанный на агрегировании по определенному принципу многомерной информации о здоровье, т.е. с помощью специально сконструированных обобщенных сбалансированных показателей.

Проблема оценки деятельности здравоохранения действительно крайне сложна и требует новых подходов к ее решению. Но без формирования современной системы показателей невозможно построить эффективные системы управления отраслью и формирования общественного здоровья.

Использование данных социально-гигиенического мониторинга

Главной целью системы здравоохранения является сохранение и по мере возможности улучшение здоровья населения. Однако его состояние определяется многими факторами (социально-экономическими, экологическими, генетическими, поведенческими и т.д.), в большинстве своем не зависящими от деятельности медицинских организаций <1>. Поэтому для выбора релевантных критериев оценки системы здравоохранения и отдельных медицинских организаций необходимо определить статистически достоверную связь между их деятельностью и изменениями в состоянии здоровья населения. Для решения этой задачи требуется проведение соответствующих широкомасштабных лонгитюдных исследований на основе научно обоснованных эпидемиологических методах изучения и использования данных социально-гигиенического мониторинга <2>. Целью исследований должно стать выявление управляемых системой здравоохранения (полностью или частично) факторов, влияющих на здоровье населения, и их количественное выражение. Например, раннее выявление локальной патологии сосудов сердца и своевременная установка стента позволяет не только предотвратить смерть больного от инфаркта миокарда, но и обеспечить пациенту привычное качество жизни.

---

<1> Автор сознательно не приводит кочующие из одной публикации в другую данные о количественном влиянии (в процентах) на здоровье человека его образа жизни, отношения к своему здоровью, деятельности здравоохранения, экологического состояния окружающей среды, наследственности и т.д., так как указанные данные из-за отсутствия общепринятой методологии не являются научно обоснованными и доказанными.

<2> Результаты социально-гигиенического мониторинга необходимы для исключения при системном анализе факторов среды обитания человека, влияющих на состояние здоровья населения и не зависящих от деятельности здравоохранения.

В результате подобных эпидемиологических исследований могли бы быть:

1. сформированы перечни нозологий (с учетом половозрастных характеристик, стадии болезни и состояния здоровья), наиболее подверженных влиянию со стороны системы здравоохранения;

2. определена относительная важность (вес) различных нозологий или группы нозологий в общей картине социально-экономических потерь от частично управляемых заболеваний <3> в определенных половозрастных социальных группах;

3. сравнены эффекты от различных лечебно-профилактических мероприятий с учетом затрат на их проведение;

4. определены приоритетные задачи деятельности здравоохранения.

---

<3> Под управляемыми заболеваниями автор понимает нозологии, профилактика, лечение и реабилитация которых дают четко прослеживаемый положительный медико-социальный эффект по сравнению с ситуацией, когда медицинские мероприятия отсутствуют.

Здоровье населения (или общественное здоровье) характеризует здоровье популяции как целостного организма и измеряется системой статистических показателей, включающих:

• медико-демографические показатели — рождаемость, смертность (общая, перинатальная, младенческая, по отдельным причинам, повозрастная), естественный прирост, продолжительность жизни;
• заболеваемость — общая, по отдельным классам, болезням, группам населения;
• физическое развитие;
• инвалидизацию.

Медико-демографические показатели наиболее полно характеризуют состояние общественного здоровья, поскольку отражают степень исчерпанности жизнеспособности организма и весь диапазон воздействующих на население факторов социально-экономического, наследственного, природно-климатического и экологического генеза.

В ряду медико-демографических показателей показатели смертности и продолжительности жизни населения являются наиболее объективными критериями, несущими емкую информацию о состоянии и тенденциях изменения общественного здоровья. Статистические данные о смертности населения собираются органами государственной статистики на протяжении длительного времени путем обязательной и полной регистрации актов гражданского состояния и являются наиболее достоверными. Поэтому целесообразно использовать эти показатели на начальных этапах изучения состояния здоровья населения.

Первичные данные о смертности населения сводятся в формы (таблицы) статистической отчетности за очередной год, которые формируются на уровне области (республики, края) и крупных городов, откуда поступают в центральные органы статистики страны (Госкомстат РФ и ГВЦ Госкомстата РФ). Вычисленные на основании статистических данных основные показатели смертности и продолжительности жизни населения публикуются в справочниках по статистике населения, поставляются в международные организации (ООН, ВОЗ). В последние десятилетия такой показатель, как ожидаемая продолжительность жизни, стал рассматриваться как очень важный индикатор качества жизни и социального благополучия страны.

Сопоставимость и достоверность научных и практических результатов анализа смертности и продолжительности жизни населения обеспечивается применением определенного набора методов расчета и анализа. Его основу составляет система показателей смертности населения и техника их количественного оценивания, которая тесно связана с теорией демографии и статистики. Используется математический аппарат для исследования общей интенсивности смертности и от отдельных причин, а также возрастной относительной смертности от отдельных причин. Предусмотрено сравнение получаемой непараметрической модели общей интенсивности смертности с общепринятой моделью Гомперца-Мейкема, которая, как признается многими авторами, лучше большинства других известных формул описывает общебиологические тенденции в отношении смертности населения.

В традиционных методиках анализа повозрастной смертности населения используются периодные таблицы, основанные на вычислении коэффициентов смертности по данным, сгруппированным, как правило, по пятилетним интервалам. Получаемые при этом результаты усредняют как случайные, так и закономерные детали и отражают лишь основную тенденцию, мало отклоняясь от модели Гомперца-Мейкема при анализе смертности. В то же время при исследовании состояния здоровья населения важную информацию несут локальные закономерные отклонения от модели Гомперца-Мейкема, связанные с действиями факторов среды обитания, увеличивающими или снижающими риск летального исхода для людей определенного возраста. Механизмы появления указанных отклонений уточняются при проведении раздельного анализа смертности от определенных причин. Решение поставленной задачи с помощью традиционной схемы вычисления таблиц смертности имеет недостатки, связанные с ограничением объема статистического материала для небольших территорий. Точность методики повышается с увеличением объема исходных данных. Приемлемая для практического применения точность достигается при исследовании популяции объемом 100 000 человек и более. Для населенных пунктов с меньшим населением достаточный объем информации достигается объединением данных за ряд лет. Целесообразно использовать в вычислениях регистры смертности (базы первичных персонифицированных данных) для обеспечения последующего более детального анализа.

Получаемые характеристики повозрастного риска для исследуемой популяции могут быть сопоставлены с аналогичными характеристиками той же популяции для других периодов времени либо с характеристиками популяций других территорий.

Индикаторные показатели, характеризующие состояние здоровья

Конечным общественно значимым результатом деятельности здравоохранения являются показатели здоровья населения:

• демографические показатели, включающие младенческую, детскую, общую смертность, смертность от злокачественных новообразований;
• показатели заболеваемости разных социальных и половозрастных групп населения: распространенность отдельных нозологических форм, выделение специфических заболеваний;
• показатели профессиональной заболеваемости;
• медико-генетические показатели, включающие рождение детей с низкой массой тела, частоту врожденных пороков развития новорожденных, патологию новорожденных;
• показатели репродуктивного здоровья, представленные частотой различных исходов беременности и родов;
• показатели физического развития детей;
• показатели инвалидизации, включающие структуру и частоту первичной инвалидизации.

Оценка состояния здоровья населения проводится по следующим параметрам:

• соотношение местных и региональных показателей;
• динамика показателей;
• уровни заболеваемости с учетом рассчитанных фоновых значений.

В целях максимальной информативности анализ и оценку состояния здоровья населения следует проводить с использованием системы индикативных показателей:

• нарушения репродуктивной функции женщин;
• показатели экологически обусловленных заболеваний детей и подростков (болезни органов дыхания; болезни системы кровообращения; болезни нервной системы и органов чувств; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни крови; аллергозы; онкозаболеваемость);
• инвалидность;
• ряд психических заболеваний;
• количество самоубийств и убийств;
• смертность населения.

Раннее выявление лиц с повышенным риском экологически обусловленных состояний позволяет своевременно проводить профилактические и оздоровительные мероприятия. Учитывая это, для анализа состояния здоровья населения необходимо внедрять и использовать донозологические показатели, включающие частоту функциональных расстройств и отклонений со стороны органов и систем, обнаружение ксенобиотиков в биосубстратах.

На основе проведенной оценки состояния здоровья определяют:

• территории риска;
• возрастные группы риска;
• наиболее информативные показатели здоровья.

Данная информация используется при планировании с целью выявления факторов, обуславливающих распространенность и рост заболеваемости среди населения. Мониторинг за индикативными показателями, характеризующими здоровье населения, позволяет оценить эффективность принимаемых мер.

Развитие системы социально-гигиенического мониторинга в нашей стране позволило унифицировать подходы по сбору, обработке и оценке информации о показателях здоровья населения на федеральном, региональном и местном уровнях. Сформированные информационные фонды социально-гигиенического мониторинга являются источником информации при подготовке ведомственных целевых программ, направленных на осуществление государственных функций в установленной сфере деятельности для решения тактических задач и достижения соответствующего конечного общественно значимого результата.

С.Н. Лебедев

26.06.2020

---