Статья. «Под эгидой общей практики»

(Н.Калева)

(«Медицинский вестник», 2015, № 14-15)

«Медицинский вестник», 2015, № 14-15

ПОД ЭГИДОЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

В проекте новой «Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015-2030 годы», представленной Минздравом России на рассмотрение Правительства РФ, ключевое место занимает модернизация первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) как главный инструмент укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний. Успешное решение донной задачи требует пересмотра роли врача в первичном звене здравоохранения.

Опыт, которым нужно гордиться

Оказание ПМСП в странах Западной Европы, Канаде, США, Австралии, Японии и многих других давно осуществляется врачами общей практики/семейными врачами (ВОП/СВ). Однако дискуссии по качеству общеврачебной практики/семейной медицины (ОВП/СМ) в нашей стране продолжаются. Так, в публикации газеты «Аргументы и факты» № 9 (1790) за 25 февраля — 4 марта 2015 г. «Кто вылечит детей? Зачем в России пытаются ликвидировать педиатров» говорится, что «система врача общей практики была разработана Всемирным банком для стран Африки и Юго-Восточной Азии. И если мы берем ее на вооружение, то к каким странам себя причисляем?». В самой постановке этих вопросов в такой плоскости уже содержится негативная оценка опыта, накопленного ОВП/СМ, развиваемой в России и других странах мира на протяжении многих десятилетий.

Дискуссия по проблеме оптимизации ПМСП ведется без учета положительного опыта отечественного здравоохранения и положений рамочного документа «Руководство по профессиональным и административным аспектам развития общей практики/ семейной медицины в странах Европы», подготовленного в 1998 г. Европейским региональным бюро ВОЗ. Этот документ объясняет и делает акцент на исключительно важной роли общей практики как специальности и общепрактикующих врачей как специалистов в содействии улучшению здоровья населения на индивидуальном и групповом уровнях.

В разных странах имеются различные интерпретации этих терминов. В данном документе понятия «общепрактикующий врач» и «семейный врач» используются в значении практикующего врача (врача-практика). Термины «общая практика» и «семейная медицина», равно как и термины «общепрактикующий врач» и «семейный врач» используются в значении практикующего врача (врача-практика). Термины «общая практика» и «семейная медицина», равно как и термины «общепрактикующий врач» и «семейный врач», используются как эквивалентные друг другу.

Мы должны гордиться опытом отечественного здравоохранения в организации и развитии ОВП в разные исторические периоды нашей страны. Так, врачи земской медицины — это основоположники ОВП в России до Октябрьской революции. Они оказывали медицинскую помощь всему населению в целом независимо от возраста, пола, социально-классовой принадлежности, расы или религии.

После революции в ПМСП был внедрен участковый принцип. После Великой Отечественной войны выдающийся вклад в развитие ПМСП был внесен благодаря внедрению двух специальностей: врач-терапевт участковый и врач-педиатр участковый. Дети — это не взрослые в миниатюре. Профилактика, диагностика, лечение заболеваний детского возраста, реабилитация требуют глубоких знаний об особенностях детского организма и действия лекарств на него.

Наши многолетние исследования выявили еще одну важную особенность, которая заключается в наличии сочетанной множественной патологии, или полипатий, у детей, подростков и взрослых. Структура полипатий в детском возрасте существенно отличается от таковой у взрослых зрелого, пожилого и старческого возраста. Эти факты являются еще одним весомым аргументом в обосновании развиваемого нами положения о том, что не надо противопоставлять ОВП, педиатрию и терапию в службах первичного звена здравоохранения. Участковые врачи-педиатры и участковые врачи-терапевты — это не узкие специалисты. По существу, они являются врачами общей практики, оказывающими лечебно-профилактическую помощь лицам разного возраста. Благодаря раздельному подходу к лечебно-профилактической помощи детям и взрослым наша страна в свое время значительно опередила развитие ПМСП населению в других странах. Это было признано ВОЗ на Алма-Атинской конференции в 1978 году.

Пять вместо одного

Однако в последующие годы наступил «застой» в качестве оказания медицинской помощи участковыми педиатрами и участковыми терапевтами. Главная проблема заключалась в дефиците врачей первичного звена в муниципальных образованиях за пределами областных центров, а также в неудовлетворительном качестве диагностики и лечении заболеваний, как педиатрами, так и терапевтами в сельских муниципальных районах и малых городах. Потребовался поиск новых путей совершенствования ПМСП. В связи с этим в 1992 году был издан приказ Минздрава РФ от 26 августа № 237 «О поэтапном переходе к оказанию первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». Данный приказ был логически не структурирован и предусматривал только номенклатуру «врача общей практики», подготовленного по образовательным программам для оказания помощи взрослому населению. Если врач был подготовлен для оказания помощи всему населению, без уточнения базового врачебного образования, то он по номенклатуре назывался «семейный врач». Следуя этой логике, в приказе необходимо было указать, что в случае, если врач-педиатр прошел подготовку по программам ОВП/СМ для детского населения, то он получает квалификацию «врач общей практики для оказания помощи детскому населению».

В 2005 году вышел приказ Минздравсоцразвития РФ от 29 июля № 487 «Об утверждении порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи», в котором сказано, что ПМСП оказывается терапевтами участковыми, педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными), акушерами-гинекологами и другими специалистами.

Оба приказа вызвали опасения по поводу возможного упразднения поликлинического звена педиатрической службы, т.к. за рубежом первичную медицинскую помощь оказывает, как правило, один врач общей практики в тесном контакте со специалистами. В настоящее время в России согласно федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ), статья 33, пункт 4, «первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами)». По нашему мнению, наличие пяти врачей с различными профессионально-должностными характеристиками приводит к неупорядоченности ПМСП и снижению качества медицинской помощи.

Гуманитарная модель

Результаты проведенных нами многолетних динамических исследований показали, что качество медицинской помощи, оказываемой врачами-педиатрами участковыми детскому населению, существенно выше, чем врачами-терапевтами участковыми — взрослому населению. В то же время частота случаев ненадлежащего оказания медпомощи и частота дефектов диагностики и лечения, как у педиатров, так и терапевтов, практикующих в малых городах и сельских муниципальных районах, значительно выше, чем в практике соответствующих врачей областного центра и крупных городов. Причина этих различий обусловлена разной инфраструктурой медицинских организаций, уровнем технической оснащенности, дефицитом узких специалистов и недостаточным информационным обеспечением. Есть и другие причины, относящиеся к квалификационным характеристикам врачей первичного звена и несовершенству нормативно-правовой базы.

В разработанной нами концепции гуманитарной модели системы управления качеством в здравоохранении рекомендуется обеспечение ПМСП врачами двух специальностей: врач-педиатр общей практики/семейный педиатр, обслуживающий детей и подростков в возрасте 0-17 лет, и врач-терапевт общей практики/семейный терапевт, обслуживающий взрослое население.

Врач-педиатр общей практики и врач-терапевт общей практики — это две разные академические, клинические и научные дисциплины. Они имеют собственный предмет изучения, преподавания, научных исследований, клинической деятельности, различную инфраструктуру.

Врачи этих двух специальностей по своим общим характеристикам должны соответствовать «Руководству по профессиональным и административным аспектам развития общей практики/семейной медицины в странах Европы». В отличие от этого документа, требующего оказывать первичную помощь ВОП/СВ независимо от возраста, мы предлагаем, с учетом богатейшего опыта развития терапевтической и педиатрической служб и системы высшего медицинского образования в России, сохранить дифференцированный возрастной подход в оказании ПМСП, но основать его на новых принципах семейной медицины.

Необходимое условие качества

Врачи-педиатры общей практики и врачи-терапевты общей практики должны проходить базовое додипломное образование на педиатрическом и лечебном факультетах соответственно, дополнительное последипломное образование с расширением профиля дисциплин. Это позволит оптимизировать медпомощь детскому и взрослому населению и эффективно координировать направление пациентов к узким специалистам, работая с ними по бригадно-групповому методу обслуживания населения.

Такой подход оправдан с медицинской (клинической), организационной, экономической точек зрения. Поэтому разделение функций между врачами, обслуживающими детское и взрослое население, является необходимым условием для совершенствования системы управления качеством ПМСП и дальнейшего развития семейной медицины. При быстром ежегодном росте новой, современной информации оказание ПМСП должно идти только по возрастному принципу. Тем не менее, если врач по уровню, объему знаний и умений в состоянии обслуживать все население, то он должен иметь сертификаты по двум специальностям и подтверждать их каждые пять лет. Базовое образование эти врачи проходят на педиатрическом и лечебном факультетах вузов соответственно, послевузовское образование — в интернатуре или ординатуре по программам, соответствующим подготовке врачей общей практики для обслуживания детского и взрослого населения.

Педиатры упразднению не подлежат

Педиатрическая служба нашей страны является уникальной, что заключается в наличии педиатрических факультетов в медицинских вузах, которых, по последним данным, в стране 38. Поэтому ни о каком упразднении педиатров речь идти не может. Любой педиатр, как и любой терапевт, работающий в первичном звене здравоохранения, по сути своей, может стать семейным врачом при расширении требований к их профессиональным характеристикам. Таким образом, нет оснований будоражить родителей и медицинскую общественность мыслью об упразднении педиатрической медико-санитарной помощи детскому населению.

Следует также подчеркнуть, что наши предложения по оптимизации ПМСП детям и взрослым не ставят вопрос об отмене общей врачебной практики/ семейной медицины. Напротив, опыт развития данного направления в нашей стране приведет к интеграции педиатрии, терапии и общей врачебной практики в рамках ПМСП в новую единую инфраструктуру семейной медицины, представленную двумя ведущими фигурами здравоохранения: врач-педиатр общей практики/семейный педиатр и врач-терапевт общей практики/ семейный терапевт. При этом, как уже отмечалось выше, любой врач может иметь сертификаты и лицензии по данным двум, а также другим специальностям.

Не следует забывать о том, что врачи-педиатры общей практики и врачи-терапевты общей практики могут работать не только в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена, но и в стационарах. При этом расширяется территория профессиональных интересов врачей и их взаимозаменяемость, возможность качественного и эффективного совместительства, работы со специалистами по бригадно-групповому методу.

Мы обращаемся к сотрудникам всех ныне действующих кафедр семейной медицины вузов, членам Всероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) и региональных обществ семейной медицины. А также к редакторам и членам редакционных советов медицинских журналов по общей врачебной практике и семейной медицине, педиатрии, терапии, общественному здоровью и здравоохранению, организаторам общероссийских съездов и конференций, ко всем врачам первичного звена здравоохранения и организаторам здравоохранения. Надо объединить наши усилия для создания качественно новой системы семейной медицины в первичном звене здравоохранения. Она должна быть представлена двумя ведущими фигурами здравоохранения — педиатром общей практики и терапевтом общей практики. Такой подход будет означать начало нового перспективного развития единой семейной медицины, которая нужна всем и каждому.

Главный специалист отдела

25.05.2015

---