Статья. «Почему ежегодно удваивается количество судебно-медицинских экспертиз по „врачебным делам“»

(Редакционный материал)

(«Менеджер здравоохранения», 2011, № 8)

«Менеджер здравоохранения», 2011, № 8

ПОЧЕМУ ЕЖЕГОДНО УДВАИВАЕТСЯ КОЛИЧЕСТВО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО «ВРАЧЕБНЫМ ДЕЛАМ»

Ответ на этот вопрос искали эксперты, принявшие участие в работе круглого стола «Ответственность врачей: врачебная ошибка, дефекты оказания медицинской помощи», прошедшего в Москве, на медицинском факультете Российского университета Дружбы народов.

Открыл работу круглого стола декан медицинского факультета РУДН, профессор В. А. Фролов. В своем выступлении он подчеркнул, что в большинстве случаев причинами жалоб пациентов в правоохранительные органы, по информации судмедэкспертов, становятся неправомерно затянувшийся диагностический процесс, позднее лечение, неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение и развитие осложнений, ошибочный выбор способа медицинского вмешательства, удлинение сроков лечения и ошибки при выполнении медицинских манипуляций. Примечательно, что основная часть претензий связана с работой стоматологов, гинекологов, хирургов, травматологов-ортопедов и неонатологов.

Вместе с тем часто повод к подобным обвинениям дают сами же медики. Речь идет об отсутствии у них достаточных знаний по вопросам, касающимся юридических аспектов оказания медицинской помощи. Как правило, это выражается в неточном оформлении документации, нарушении этических норм или выполнении медицинских процедур без информированного согласия пациента. «К сожалению, наши медики довольно безграмотны в правовом отношении. Они не знают до конца всех своих обязанностей перед пациентом. Многим, например, неизвестно, что сегодня информированное согласие больного необходимо получать абсолютно на любую медицинскую манипуляцию, вплоть до назначения препаратов. Кроме того, наши медики совершенно ничего не знают о своих собственных правах».

По мнению заведующего кафедрой судебной медицины РУДН Дмитрия Сундукова рост числа судебных исков, предъявляемых к ЛПУ, неизбежен. Данный процесс связан не столько с реальным качеством медицинских услуг, сколько с активной работой организаций, специализирующихся на защите прав пациентов, а также общим кризисом доверия к российской медицине. «Количество судебно-медицинских экспертиз по так называемым врачебным делам ежегодно буквально удваивается, — отметил докладчик. — Я не думаю, что эти обращения связаны с тем, что наше здравоохранение год от года становится все хуже и хуже. Скорее всего, это связано с тем, что у нас в последние годы развивается медицинское страхование и рыночные отношения, поэтому повысился контроль со стороны социума за качеством оказания медицинских услуг».

Анкетирование врачей в Российской Федерации, проведенное еще в 2003 году, показало, что каждый второй респондент (57%) отмечает в своей практике случаи, которые могли, по их мнению, закончиться обращением пациентов в суд, но лишь у 6% врачей они решались в судебном порядке, у 30% подобные случаи были урегулированы без участия судебных органов, а у 21% остались без внимания со стороны пациентов. Неудивительно, что 47% опрошенных врачей выбирают более безопасную, хотя и менее эффективную тактику лечения, отдавая предпочтение более знакомой методике терапии вне зависимости от особенностей случая, и лишь 31% респондентов используют методы лечения, рискованные по технике исполнения, но более эффективные в экстренной ситуации.

В США с помощью статистического наблюдения вычислена вероятность риска врачебной ошибки для каждого среднестатистического врача — 37%, для хирурга — 50%, для акушера-гинеколога — 67%.

Для констатации небрежности американский суд требует от эксперта обосновать такие ее признаки, как существенный недостаток знаний, внимательности, особое безразличие к безопасности пациента, обусловленные невежеством в выборе средств диагностики и лечения, недостатком навыков владения оборудованием или даже отказом уделить пациенту надлежащее внимание. Американский комментарий к Уголовному кодексу и Руководство по уголовному праву определяют преступную небрежность («negligence») как ситуацию игнорирования существенного и неправомерного риска, о котором субъект не знал, хотя должен был знать. Преступная неосторожность («recklessness») определяется как ситуация игнорирования существенного и неправомерного риска, о котором субъект знал, игнорировал его сознательно и продолжал опасное поведение («преступное легкомыслие» по российскому законодательству).

В США обвинительные приговоры по медицинским ошибкам в основном обусловлены дефектной катетеризацией крупных сосудов (18%), дефектом введения наркоза (18%), ненадлежащей организацией лечебно-диагностического процесса (18%), перфорацией матки (15%), липоксацией в амбулаторных условиях (12,1%), ненадлежащим ведением родов (12%).

Среди объективных (внешних) факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода в лечении больного, необходимо назвать несвоевременность медицинского вмешательства, неправильность и неадекватность выбора метода лечения, состояние больного в момент поступления, особенности течения заболевания, качество диагностики и т.д. В отношении субъективных (внутренних) факторов, влияющих на вероятность неблагополучного исхода, первое место отводится квалификации врача. Далее (в убывающей последовательности) идут уровень его общемедицинских знаний, стаж работы по специальности, эмоциональное состояние, неуверенность или, наоборот, излишняя самоуверенность, физическая выносливость.

Во многих странах медицинские работники стремятся скрыть информацию о своих ошибках. Это происходит прежде всего потому, что традиционно подобная информация использовалась для наказания. Открытое обсуждение медицинских ошибок с целью обнаружения и устранения их причин (а не людей, совершивших ошибки) возможно только через изменение культуры профессиональной деятельности и большей открытости по отношению к пациентам. Союз медицинских защитников (MDU) Великобритании, оказывающий врачам юридическую помощь, поддержал политику открытого признания ошибок. Оказалось, что такая практика приводит к существенному (примерно наполовину) снижению частоты исков к медицинским работникам и организациям.

За рубежом созданы и работают специальные программы, цель которых — обучение врачей управлению своим поведением, направленное на снижение риска привлечения к ответственности. После прохождения данных программ вероятность предъявления исков к анестезиологам снижалась с 18,8 до 9,1%, а вероятность удовлетворения иска — с 14,6, до 5%; для акушеров-гинекологов: с 23,3 до 15,2% и с 11,6 до 4,2%, соответственно.

В нескольких штатах США для получения лицензии врачи обязательно должны участвовать в образовательной программе по снижению риска дефектов. Альтернативой идеологии корпоративности и «оборонительной медицины» стало стремление медицинской общественности исследовать и разъяснять населению, что неблагоприятный исход возможен даже у «идеального» врача и в «идеальных» условиях, а также вести другую работу в духе сотрудничества с пациентом.

В зарубежной практике продолжается переход к комплексной оценке адекватности оказания медицинской помощи пациенту по совокупности критериев, объединенных в понятие «стандарт лечения». Соответствие действий врача этим стандартам освобождает его от ответственности в случае неблагоприятного исхода лечения. Арсенал приемов профилактики риска врачебных ошибок включает сертификацию и лицензирование, внедрение протоколов (стандартов) диагностики и лечения, введение стандартных форм письменного информированного согласия пациента на проведение тех или иных процедур, увеличение норматива времени, выделяемого на одного пациента, систематическое повышение квалификации медицинских работников и т.д.

Для облегчения пациентам доказательства того, что причиной ущерба является именно медицинское вмешательство, за рубежом широко используется система компенсации понесенного пациентом ущерба, не требующая поиска конкретных виновников и доказательства их вины, что особенно затруднительно для пострадавшего. Она основывается на концепции ответственности без вины (no fault liability). Впервые такая система была введена в Новой Зеландии в начале 70-х годов, где она действует как разновидность социального страхования. Страхования профессиональной ответственности медиков она не подменяет, но дополняет его, способствуя удовлетворению интересов пациента. Концепция исходит из того факта, что определенная часть случаев причинения ущерба пациенту в ходе медицинского вмешательства не связана с проявлениями халатности, преступной небрежности или с ошибочными действиями медицинского персонала, но может быть объяснена неблагоприятным стечением обстоятельств, непредвиденной реакцией организма пациента и прочими непредсказуемыми факторами, вследствие чего понесшего ущерб пациента можно считать пострадавшим от несчастного случая.

В новозеландских законах о компенсации лицам, пострадавшим при несчастных случаях, оговорено, что к ним относятся и жертвы несчастных случаев при медицинском вмешательстве, включая хирургическое и стоматологическое обслуживание и оказание первой медицинской помощи. Жалобы пациентов по поводу понесенного ущерба рассматривает Новозеландская корпорация по компенсации при несчастных случаях. Если она отклоняет жалобу, считая, что речь идет не о несчастном случае, а о преступной халатности со стороны врача, то пациент может обращаться за компенсацией в судебные органы. В этом случае будет задействована практика страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Если же Корпорация по компенсации при несчастных случаях признает, что удовлетворение данной жалобы входит в ее компетенцию, то она предоставляет подателю жалобы компенсационную выплату. Пострадавшему выплачивается компенсация за утрату трудоспособности, получение инвалидности, возмещается моральный ущерб, расходы на лечение и реабилитацию, а при летальном исходе родственникам возмещаются расходы на похороны.

В Европе к концепции ответственности без вины при компенсации ущерба, понесенного пациентом, первыми обратились Швеция, Финляндия и Норвегия. Но в Швеции и Норвегии такой подход не был закреплен в законодательстве, а основывался на соглашениях между страховыми компаниями и медицинскими учреждениями. Законодательно концепция ответственности без вины впервые в Европе стала использоваться в Финляндии с 1987 г. Согласно закону, пациенту компенсируется любой ущерб, причиненный ему в результате медицинского вмешательства или отсутствия медицинской помощи, включая инфекции и воспаления, возникшие в связи с этим, а также вследствие несчастного случая в ходе осмотра, лечения или санитарной перевозки, из-за дефектов медицинского оборудования.

Финский закон об ущербе, понесенном пациентом, создал своеобразную систему страхования ответственности без доказательства вины причинителя вреда. Закон обязывает, чтобы все лица, занимающиеся медицинской практикой, были охвачены страхованием ответственности. Министерство социальных дел и здравоохранения через Комитет по понесенному пациентом ущербу контролирует выполнение закона. В Финляндии компенсации могут подлежать расходы на необходимое лечение и реабилитацию, материальные потери из-за утраты трудоспособности и инвалидности, причинение физической боли и страданий, нанесение косметических изъянов и другие виды физического и материального ущерба. Предусмотрены предоставляемые наследникам пострадавшего такие виды компенсации, как начисление пенсии по утрате кормильца, покрытие дополнительных хозяйственных расходов и расходов на похороны. При этом годовой расход из расчета на одного застрахованного составляет 13 финских марок, или 3,5 долл. США. Действующие в Финляндии компании по страхованию ответственности медицинских работников объединены в Ассоциацию страхования пациентов, в руках которой сосредоточена основная деятельность по реализации закона об ущербе, понесенном пациентом.

За рубежом потребность в мониторинге нежелательных исходов медицинской помощи стала ощутима еще в 1980-х годах, а уже в 1986 г. получила практическое воплощение в США в виде электронного банка данных. Аналогичные исследования ведутся во Франции и некоторых других странах. Оценивая возможности таких информационных ресурсов, эксперты предполагают, что результаты регистрации данных о неблагоприятных исходах оказания МП, анализа обстоятельств медицинского происшествия могут найти применение в судебно-медицинской практике для устранения дефектов организации экспертиз, для совершенствования методов экспертиз, для обучения и повышения квалификации экспертов отдела сложных комиссионных экспертиз и постоянных консультантов-клиницистов по методике экспертного исследования в случаях медицинских инцидентов, для планомерного предупреждения дефектов оказания МП и исключения обстоятельств и условий, сопутствующих возникновению недостатков различного вида; с целью предупреждения и разрешения конфликта в ЛПУ; для определения вероятности объективного риска вмешательств.

---