Статья. «Почем лекстрах для народа?»

(Р.Шевченко)

(«Фармацевтическое обозрение», 2012, № 1)

«Фармацевтическое обозрение», 2012, № 1

ПОЧЕМ ЛЕКСТРАХ ДЛЯ НАРОДА?

По Конституции РФ медицинская помощь предоставляется гражданам бесплатно. Бесплатной должна быть и лекарственная помощь как составляющая лечебного процесса, независимо от того, оказывается она пациенту в амбулаторных условиях или в стационаре. Несмотря на это, в свое время лекарства были исключены из Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Перспектива введения системы всеобщего лекарственного страхования в России впервые замаячила летом 2008 года. Тогда же была обнародована концепция, согласно которой лекарственное страхование должно войти в систему ОМС. Однако в 2010 году стало ясно, что придется повременить — реализация программы была отложена до 2013 года. Об особенностях, сложностях и перспективах ее внедрения рассуждают ведущие эксперты отрасли.

Эволюция системы

История системы обязательного медицинского страхования берет начало со времен нового хозяйственного механизма, который возник в России в 1989 году. Его задачей было облегчить управление в медицинских учреждениях, научить врачей новым методам расчета стоимости медицинских услуг, рассказывает страховщик со стажем, директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. По ее словам, новый хозяйственный механизм послужил основой для разработки в 1991 году Закона «Об обязательном медицинском страховании», который был «списан» с европейской, в частности, голландской системы медицинского страхования. В 1992 году закон был принят, но не внедрен, разработчики опасались, что страховые компании начнут страховать только здоровых, игнорируя больных и пожилых граждан. Чтобы избежать негативной селекции рисков, был введен институт ФОМС — «орган, который напоминал пылесос: собирал деньги со всех, кто мог платить, перемешивал эти деньги и предлагал страховым компаниям одинаковый подушевой норматив, независимо от того, болен человек или здоров. В результате страховым компаниям было безразлично, кто у них в портфеле, главное, обеспечить оказание медицинской помощи».

В 1993 году закон заработал. В условиях нестабильного бюджета деньги ОМС, по сути, спасали систему оказания медицинской помощи в стране и позволяли сохранять принцип ее бесплатности. Проблема недофинансирования системы ОМС начала проявляться в 1995 году, что в последующем привело к вымыванию бесплатных услуг. Для закрепления гарантии оказания бесплатных услуг был сделан колоссальный по своей значимости шаг: в 1997 году принята Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Утвержденная постановлением Правительства РФ и ставшая государственной нормой, эта программа действует и сегодня, являясь серьезным достижением системы ОМС. Тем не менее, даже с ее принятием законодателям не удалось обязать администрации и местные бюджеты выплачивать необходимые суммы за страхование неработающих. Разница в финансировании ОМС в различных регионах достигала 20 раз, в одной стране возникла ситуация 89-ти моделей неисполнения одного закона.

С целью изменить ситуацию с 2000 по 2004 год предпринимались попытки принять новый закон об ОМС, было даже подготовлено несколько вариантов его проекта. Но парад суверенитетов не позволил жестко обязать региональные администрации платить деньги, недофинансирование и разброс финансирования не позволили системе ОМС заработать в необходимом режиме. В связи с этим было принято решение о реализации отдельных проектов системы здравоохранения. В 2006 году появился национальный проект «Здравоохранение», который решал локальные, но не системные проблемы отрасли. Тогда же возникли отдельные целевые программы и проекты, в том числе проект «Здоровье».

До 2008-2009 годов система ОМС наращивалась отдельными проектами, но с 2010 года, когда была выстроена вертикаль власти и изменилась социально-экономическая ситуация, пришла пора менять систему ОМС, которая перестала отвечать новым требованиям. Если в 1993 году она создавалась только с целью сохранить гарантии бесплатной медицинской помощи, то к 2010 году к ней стали предъявляться совсем иные требования, основным из которых было предоставление качественной медицинской помощи в соответствии с возросшими потребностями населения.

В 2010 году был принят Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и произошла перестройка системы ОМС. При ее реформировании авторов не смущала внутренняя разнородность рисков; решалась задача обеспечения всех граждан страны бесплатной и равной для всех медицинской помощью. «Анализ ситуации за тот период показывает, что разные по своей природе риски (острые заболевания, тяжелые хронические или возрастные заболевания) требуют совершенно разных способов управления, — размышляет Лариса Попович. — Система ОМС у нас явно перемешала риски самого разного характера. Пытаясь управлять ими одинаково, эффекта не получим. Но управление рисками дает максимальный эффект. Введение системы лекарственного страхования в амбулаторном звене дает максимальный эффект на стационарное звено, снижает там затраты, а следовательно, способствует снижению убыточности в самой системе, которая недофинансирована и несбалансированна. Поэтому введение лекарственного страхования жизненно необходимо для системы ОМС. Будущая система ОМС, и это показывает мировой опыт, должна основываться на фрагментации различных элементов здравоохранения, на управлении ими по отдельности, за счет объединенных источников финансирования. Один из таких важнейших элементов — адекватное лекарственное обеспечение; второй — гериатрическое страхование, то есть риски, связанные с помощью пожилым людям с хроническими заболеваниями».

Стигмы недофинансирования как последствия развития

Система здравоохранения в России до сих пор остается падчерицей, что выражается в конкретных цифрах, дотационном финансировании, считает директор Института развития общественного здравоохранения Юрий Крестинский. «В нашей стране в сознании руководителей здравоохранение воспринимается как черная дыра и лишь как некая социальная обязанность государства, но не как эффективнейший инструмент, способный реализовывать другие государственные концепции более высокого уровня, например, увеличивать численность трудоспособного населения. Тем не менее, важность отрасли поднимается на новый, более высокий уровень, принимаются системные решения, и это не может не радовать», — говорит он.

Законодательные инициативы, которые реализуются в последние годы в РФ, болезненны, но необходимы. Принятые законы № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», № 83-ФЗ «О совершенствовании правового положения государственных (муниципальных) учреждений», а также федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан РФ» определяют развитие системы здравоохранения. Несмотря на всю критику, прозвучавшую в адрес этих документов, Юрий Крестинский находит в них немало положительных моментов. В частности, впервые Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи конкретизируется не в финансовом выражении, а в определенных видах и объемах медицинской помощи. «До сих пор эта программа существовала только в финансовом выражении, но при этом на все закрепленные в ней гарантии в стране просто нет денег. Государство один раз уже призналось в том, что не может выполнять все взятые на себя обязательства. Это было в 2004 году, когда был принят закон № 122-ФЗ (о монетизации льгот). Извините, обязательства государства составляют полтора годовых бюджета страны. То же самое и в сфере медицинских услуг. Поэтому лучше быть честными и сказать, что Программа государственных гарантий конкретизируется до видов медицинской помощи. Лучше видеть экономические и финансовые перспективы финансирования системы здравоохранения и расширять программу в ежегодном режиме», — делится мнением он.

Эксперт указывает на то, что в стране до сих пор отсутствует Концепция развития здравоохранения, которую принимаемые законы должны реализовывать. «Концепция разрабатывалась в 2008 году, но так и осталась в виде проекта. Государство декларирует социальную ответственность перед гражданами, но при этом, как показывает проект федерального бюджета на 2012-2014 годы, средства федерального бюджета в относительном объеме расходов на здравоохранение уменьшаются по годам с 1% ВВП в текущем периоде до 0,6% ВВП в 2014 году. Делаются заявления о необходимости больше внимания уделять развитию здравоохранения, но ответственность переносится в систему ОМС, в регионы. В условиях, когда регионы имеют разный уровень экономического развития, не способны равнозначно управлять системой оказания медицинской помощи, уровень оказания социальной, в том числе медицинской помощи, будет все больше и больше отличаться. Это прямой путь к дезинтеграции страны по социальному признаку. Все-таки уровень оказания медицинской помощи должен быть единым на территории всей страны», — говорит он.

В решении проблемы лекарственного обеспечения, на взгляд Юрия Крестинского, правильным и единственно возможным механизмом остается внедрение программы компенсации стоимости лекарств в рамках системы ОМС. «При этом, с учетом российской ментальности, нельзя компенсировать 100% стоимости лекарств — многие из них тут же окажутся во вторичном обороте, как это не раз бывало в разного рода компенсационных программах, — считает он. — Но 50% покрытие стоимости лекарств по базовому списку рецептурных препаратов в рамках ОМС могло бы поставить всю систему лекарственного обеспечения на ноги и дать серьезный импульс развитию системы здравоохранения, стать серьезным фактором улучшения качества медицинской помощи. Сегодня в стране 65% лекарств оплачиваются пациентом, рынок лекарств формируется по потребительской модели, то есть определяется не структурой заболеваемости, а структурой потребления лекарств. Из-за того, что плательщиком является пациент, развиваются целые сегменты на рынке — такие „пузыри“, раздуваемые конкурирующими производителями похожих препаратов. Не должны препараты для лечения насморка занимать такую долю на рынке, какую они занимают в РФ. Препаратов не симптомной, а систематической терапии должно быть больше. А то у нас 74% рынка — это препараты симптоматической терапии. Только внедрение всеобщей программы компенсации стоимости лекарств на территории всей страны может снять эту проблему».

Количество пациентов, которые имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение, растет из года в год: в 2005 году их было примерно 14,5 млн., а сегодня уже 17 млн. Как замечает директор маркетингового агентства Cegedim Strategic Data, член экспертного совета по здравоохранению ФАС России Давид Мелик-Гусейнов, среди этого количества стремительно уменьшается число людей, остающихся в системе и получающих медикаменты на руки, и одновременно растет число тех, кто делает выбор в пользу «живых» денег, в дополнение к своим пенсиям. «То есть принципы, которые изначально закладывались в систему лекарственного обеспечения, работают неполноценно. Ставилась задача продлить жизнь гражданам, участвующим в программе, снизить их инвалидизацию, но люди выбрали кэш, деньги», — отмечает эксперт.

В целом в вопросе финансирования складывается следующая ситуация: за последний год финансирование в закупках медикаментов увеличилось примерно на 9%, финансирование же натуральной выплаты в виде денег увеличилось на 113%. Это позволяет утверждать, что сегодня здравоохранение находится на пороге точки невозврата, необходимости принимать решения здесь и сейчас. О крайности ситуации, по мнению Давида Мелик-Гусейнова, свидетельствуют участившиеся суды в субъектах Федерации, когда больные либо их родственники обращаются к местным властям с требованием обеспечить их необходимыми медикаментами. Местные власти разводят руками: нет денег. Обращения в суды с исками к местным властям, как правило, заканчиваются решениями в пользу истцов — суды обязывают губернаторов оплатить лечение больным гражданам. Но даже после положительного решения суда регионы не могут выполнить судебное постановление — в региональной казне нет денег.

Сколько нужно денег?

Сколько нужно денег, чтобы запустить хотя бы примитивную программу лекарственного возмещения? Отвечая на этот вопрос, Давид Мелик-Гусейнов оценивает весь российский фармрынок в 17-18 млрд. долларов в ценах аптечной розницы. Если дефрагментировать рынок, где безрецептурная продукция (5 млрд. долларов), госпитальный сегмент (3 млрд. долларов), орфанные препараты (1 млрд. долларов) не являются элементами возмещения, остается 8 млрд. долларов — это текущее потребление рецептурных препаратов в коммерческом и ОНЛС сегментах. Отобрав самые дешевые и самые качественные препараты, можно сэкономить еще 3 млрд. из 8 млрд. долларов. Экономию в еще 1 млрд. долларов способна дать оптимизация товаропроводящей цепочки, переход на алгоритмовую систему отпуска таких медикаментов. Остающиеся 4 млрд. долларов (или 120 млрд. руб.) — тот объем программы, который определяется текущим потреблением. Эксперт напоминает, что на строительство олимпийских объектов и проведение Олимпийских игр-2014 в Сочи страна собирается затратить 12 млрд. долларов.

Как можно сократить заболеваемость и смертность населения в России? Какие средства для этого понадобятся? Свой ответ на эти вопросы представила консалтинговая научно-исследовательская организация в сфере здравоохранения «Комплексный медицинский консалтинг». Ее президент Гузель Улумбекова считает, что сегодня перед системой здравоохранения РФ стоят серьезные демографические вызовы: высокая преждевременная смертность населения, особенно мужчин трудоспособного возраста (в относительно благополучном 2010 году умерло 567 тыс. человек трудоспособного возраста, из них 451 тыс. мужчин); сокращение рождаемости из-за снижения на 19% к 2020 году числа женщин детородного возраста и неудовлетворительные показатели здоровья детей (около 40% детей родились больными или заболели в период новорожденности, а показатель младенческой смертности в 1,2 раза выше, чем в «новых» странах Евросоюза). Постоянно растет заболеваемость. Всего в нашей стране с населением в 142,9 млн. человек в 2010 году было зарегистрировано 228 млн. случаев острых и хронических заболеваний или в 1,5 раза больше, чем в 1990 году, причем смертность за этот период увеличилась в 1,3 раза. И при этом население продолжает вести нездоровый образ жизни: доля курящего взрослого населения и потребление алкоголя на душу населения в год в РФ почти в 2 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР (Организация стран экономического сотрудничества и развития), куда входит большинство стран ЕС, США, Канада и др.

Опыт развитых стран показывает, что за счет повышения мотивации населения к ведению здорового образа жизни и увеличения качества и доступности медицинской помощи можно добиться существенного снижения смертности, особенно в группе населения трудоспособного возраста. Причем важнейшую роль в этом процессе играют высокоэффективные лекарственные средства, доступные пациентам в амбулаторных условиях. Так, например, в развитых странах за последние 20 лет удалось добиться снижения смертности от болезней системы кровообращения в 1,7 раза (с 400 до 232 случаев на 100 тыс. населения). Половина этого эффекта была достигнута благодаря борьбе с факторами риска (курение, алкоголизм, избыточный вес), другая половина — интенсивным лекарственным лечением в амбулаторных условиях гипертонической болезни, которая ведет к инфарктам и инсультам.

В странах ОЭСР из общественных источников (средства бюджета или обязательного медицинского страхования) субсидируется в среднем не менее 60% расходов населения на лекарственные средства в амбулаторных условиях, т.е. государство покрывает пациенту большую часть стоимости выписанного врачом лекарства. Остальные средства население тратит из своего кармана или из средств добровольного медицинского страхования, как например, во Франции. Следует отметить, что бесплатное лекарственное обеспечение в большинстве этих стран касается всего населения, которое нуждается в лекарствах, при этом социально незащищенные слои населения полностью освобождены от необходимости доплаты.

Обеспечение российского населения бесплатными лекарственными средствами в амбулаторных условиях в компании «Комплексный медицинский консалтинг» расценивают как крайне неудовлетворительное. Во-первых, право на бесплатные лекарства имеют только ограниченные категории населения, преимущественно инвалиды, большинство из которых отказываются от лекарств в пользу денежной компенсации. Таким образом, бесплатные лекарства получает всего около 3,5% населения (5 млн. чел.). Во-вторых, в денежном выражении, за счет общественных источников, оно составляет около 100 млрд. руб. в год. В доле ВВП это только 0,25%, или в 3 раза меньше, чем в большинстве развитых стран (0,9% ВВП). А если оценивать эти расходы по паритету покупательной способности на душу населения в год, то доступ к бесплатным лекарствам в 5 раз меньше, чем у жителя Евросоюза. При этом цены на лекарства в РФ и в этих странах практически одинаковые.

Бесплатное лекарственное обеспечение в России особенно актуально в связи с тем, что более половины россиян (55% в 2010 году) проживает на доходы менее 15 тыс. рублей в месяц. Вместе с тем, последние предложения Минздравсоцразвития РФ об увеличении лекарственного обеспечения населения касались только малочисленных категорий пациентов. Например, программа «7 нозологий» охватывает только 50 тыс. человек, ее стоимость — около 40 млрд. руб. А программа для лечения орфанных заболеваний направлена на 12 тыс. человек, ее планируемая стоимость — 4 млрд. руб. Этих больных, конечно, лечить нужно, но этого абсолютно недостаточно, чтобы воздействовать на снижение заболеваемости и смертности населения в стране, где ежегодно умирает только от болезней системы кровообращения 1,140 млн. человек, из них — около 200 тыс. человек в трудоспособном возрасте, говорит Гузель Улумбекова.

Опыт развитых стран показывает, что увеличение государственного финансирования лекарственного обеспечения населения в итоге приносит бюджету прибыль за счет снижения смертности, сокращения числа дней нетрудоспособности, снижения объема социальных выплат в связи с преждевременным выходом на пенсию, повышения производительности труда и снижения расходов на более дорогостоящие виды лечения.

По словам Гузель Улумбековой, в нашей стране для повышения доступности бесплатных лекарственных средств населению в амбулаторных условиях необходимо существенно, как минимум в 3 раза (или до 1% ВВП), увеличить объемы государственного финансирования этой программы. Причем это могут быть дополнительные бюджетные средства или средства ОМС. Механизм и источники финансирования необходимо обсуждать отдельно. Во-вторых, необходимо постоянно актуализировать перечни лекарственных средств: в них должны включаться лекарства только с доказанной эффективностью. В-третьих, необходимо обучать врачей рациональному назначению лекарственных средств с использованием научно обоснованных формуляров и справочников, а не рекламных материалов фармацевтических компаний. А пациентам необходимо прививать культуру правильного применения лекарственных средств и строгого соблюдения рекомендаций врача.

Система ОМС как она есть

Развивая систему здравоохранения, государство в последнее время осознанно делает шаги по двум основным направлениям: совершенствование законодательного и организационного обеспечения; увеличение финансового обеспечения, рассказал председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) Андрей Юрин. Решение относительно увеличения ставки страховых взносов в системе ОМС с 3,1 до 5,1%, которое столь непросто принималось, будет плюсом 220 млрд. руб. в систему. Эта сумма будет весомой и солидной прибавкой к сумме, которую субъекты РФ затрачивают на здравоохранение (в 2010 году — 1 трлн. 200 млрд. руб.), отмечает он.

По словам Андрея Юрина, в принятом в 2010 году законе № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» содержится ряд конкретных позиций, о необходимости которых все последние годы говорили в экспертном сообществе. Например, создание единой базы застраховок: «У нас на 1 января 2009 года застрахованных было больше, чем жителей РФ. Мы сейчас приходим к тому, что по состоянию на 2011 год число застрахованных меньше, чем жителей в РФ. Так и должно быть, потому что есть ряд категорий населения, которые не страхуются в системе ОМС, например, военнослужащие. И это не просто наведение порядка. Надо понимать, что за каждого застрахованного в страховую и медицинскую организацию шли средства. Если учесть, что по итогам прошлого года это 3 тыс. руб., то примерно 3 млрд. руб. использовались неэффективно, то есть шли за людьми, которые были дважды застрахованы в одних и тех же страховых организациях».

Сегодня создается единая база застраховок, в которой, как обещают, дважды и трижды застрахованных не будет. Ужесточены требования к страховым организациям, в частности, требования к их уставному капиталу возросли с 30 до 60 млн. руб. С 1 января 2012 года ожидается естественный процесс сокращения и укрупнения страховых компаний. Также устраняются административные барьеры на вхождение в систему ОМС медицинских организаций. Теперь оно будет добровольным и не требовать административного решения. Очень важное решение принято относительно роли страховых компаний в борьбе за качество медицинских услуг. Система сдержек и противовесов позволяет, с одной стороны, защитить права пациентов, с другой стороны, не привести к необоснованным финансовым санкциям к медицинским организациям. В 2010 году возмещения по судебным искам составили 28 млн. руб. — такая сумма возвращена пациентам по их жалобам и обращениям; еще 23 млн. возвращены по судебным решениям; еще 13 млн. руб. (это почти 3% всех средств, которые прошли через систему ОМС) — средства, взысканные с медицинских организаций по различным основаниям. Система защиты качества медицинской помощи в системе ОМС действует и будет совершенствоваться, обещает руководитель ФФОМС.

Заложено и еще одно важное новшество — «граждане смогут самостоятельно, осознанно выбирать страховую компанию. Это означает начало разворота системы к конкретному человеку. Все это, безусловно, усилит конкурентную среду среди медицинских организаций», — убежден Андрей Юрин.

Наряду с увеличением ставки, взимаемой с работающих граждан, ожидается еще одна важная новация: Госдума РФ впервые рассмотрит закон о размере платежей на неработающих, принятие которого позволит поэтапно приближаться к единому по субъектам РФ размеру платежа за неработающих. Ставится задача подтягивания уровня медицинской помощи в отстающих субъектах РФ до общероссийского уровня, перераспределения средств таким образом, чтобы все субъекты РФ имели сравнительно одинаковую стартовую базу для ОМС.

Андрей Юрин дал справку о выдаче страховых полисов нового образца. За период с 1 марта 2011 года по состоянию на октябрь их выдано более 7 млн., в неделю выдается около 400 тысяч полисов. Все выданные ранее полисы продолжают действовать; менять их необходимо только в случае перемены фамилии или места проживания. Сигналов, связанных с нарушением сроков выдачи полисов, поступает немного. Страховые компании даже несколько переусердствовали в формировании страхового поля, что привело к наличию 1 млн. невостребованных полисов.

«Но надо говорить, что страховые компании не привыкли в полной мере работать защитниками застрахованных, — замечает Андрей Юрин. — Это страховая компания должна не допустить задержки срока выдачи основного или временного полиса, должна посоветовать клиенту, в какой поликлинике встать на учет. К этой роли страховые компании пока не привыкли, потому что в прошлом работали по-другому, получали от работодателей списки страхуемых, выигрывали по конкурсу право страховать неработающих. Конкретный человек с его проблемами для страховых компаний был далек, сама их структура была нацелена на работу с организацией, а не с человеком. Сегодня наступает перелом в работе страховых компаний. Рост и развитие получат те из них, кто предоставит клиентам лучший сервис: многоканальный круглосуточный телефон, доставку полиса больным и т.д. В этом и состоит цель закона — развернуть страховые компании лицом к людям, а не к организациям. Право выбора — это способ формирования конкурентной среды, а значит, повышения качества медицинских услуг».

На взгляд Ларисы Попович, в имеющейся системе ОМС истинную сложность представляет балансирование обязательств и финансирования. «Меня волнует открытый список застрахованных, — поделилась она. — Раньше в законе об ОМС было понятно, кто застрахован. С каждым гражданином РФ был заключен договор страхования, который сопровождался списком, и каждый понимал, кто за кого платит в этой системе. Сейчас список застрахованных открыт, застраховано все, что движется на территории РФ: и прибывающие сюда, и временно проживающие, и бомжи. Кто за них платит, никто не знает, потому что договоров нет, никакой связи между кругом страхователей и кругом застрахованных нет, а это обязательные элементы страхования — замкнутый круг страхователей, замкнутый круг бенефициаров. Следовательно, уже это с самого начала не дает сбалансировать обязательства». На это Андрей Юрин возражает, что «в РФ право на бесплатную медицинскую помощь по Конституции РФ имеют все граждане, поэтому все они должны быть застрахованы. И никакой договор не нужен по одной простой причине — что застрахованы они в силу закона. А нагружать работодателя непонятно зачем и для чего излишним документом, который не несет никакого смысла, незачем».

По мнению Ларисы Попович, в целом Программа государственных гарантий «как была, так и осталась неконкретизированной. В ней обещается все, а поскольку застрахованы все, и все это бесплатно, никакой финансовой привязки к объему обязательств нет. Тут все задаром, а теперь еще в новом законопроекте заложены стандарты. Поэтому серьезным направлением, в котором предстоит работать, является ограничение обязательств, их четкое выстраивание по трем осям: кому, что, на каких условиях. Это обязательные условия любой модели здравоохранения. Примеры такие есть в разных странах. Нам необходимо определиться, по каким критериям мы выбираем тех, у кого полное бесплатное покрытие медицинской помощи. Это позволит балансировать объемы».

Где взять деньги на лекарственное страхование?

Лекарственное страхование Андрей Юрин рассматривает только как перспективу последующих лет. «Это один из фрагментов общей проблемы, которую нам нужно будет решить на следующем этапе и которая потребует очень детальной проработки и с экспертным сообществом и с медицинскими организациями — с целью преодоления разобщенности в оказании медицинской помощи. При сохранении этой сегментированности в оказании медицинской помощи, когда первичное звено не заинтересовано в большей или меньшей госпитализации, большем или меньшем количестве вызовов „скорой помощи“, лекарственное страхование даже в случае его введения эффекта не даст. В условиях фрагментарности системы медицинской помощи, когда все ее элементы совершенно не заинтересованы в сокращении расходов в целом, а каждый элемент заинтересован в наращивании расходов в своем подразделении, лекарственное страхование не будет эффективным. Если мы и дальше будем сохранять такую систему, говорить об эффективности использования средств в здравоохранении не придется. Нам очень важно выработать совместные подходы. Вопрос все-таки потребует детальной проработки, для чего потребуется несколько лет. Нам нужно приближаться к лекарственному страхованию как элементу комплексной системы здравоохранения, где речь бы шла о существенном усилении роли первичного звена, о его превращении во врача общей практики с совершенно иным качеством подготовки, нежели сейчас. И это тот путь, по которому мы должны развиваться, готовить законодательные акты и организационные решения».

Фрагментарность — не аргумент для Ларисы Попович. «Я не считаю, что для внедрения системы лекарственного страхования необходимо добиваться интегрированной системы оказания медицинской помощи, — говорит она. — Нас с вами не смущает, что сама эта система излишне фрагментарна. У нас есть ФОМС, территориальные фонды, страховые компании, пять этапов прохождения денег до медицинских учреждений. И основная задача всех этих пяти элементов — наказать лечебное учреждение, сэкономить деньги, которые идут на здравоохранение. Презумпция виновности врача в излишних затратах — вот что сейчас, к сожалению, есть в системе ОМС. Это одно из направлений, в котором нам придется работать: фиксироваться не на количестве затраченных денег, а на результатах, которые эти деньги принесли, на состоянии здоровья пациентов. Платить и штрафовать нужно за показатели здоровья, а не за количество потраченных денег. А показатели здоровья напрямую завязаны с доступностью ЛС. У человека должно быть желание следить за своим здоровьем и возможность это делать. Когда мы ловим болезнь в самом начале, то есть на амбулаторном звене, это дает возможность не тратить деньги потом, на этапе стационара. Чем дольше мы возимся и не решаем проблему лекарственного страхования, тем глубже становится проблема недофинансирования, несбалансированности системы ОМС».

Вопрос сегодня состоит не во фрагментарности здравоохранения, а в управлении системой здравоохранения, убеждена Лариса Попович: «Проблема в политических приоритетах. Вопрос лекарственного страхования из плоскости чисто технологической перешел в плоскость политическую. В России нет национальной лекарственной политики. Это одна из немногих стран, которая до сих пор еще формально не приняла лекарственную политику. Национальная лекарственная политика — это документ, который балансирует интересы индустрии и населения. На сегодняшний день у нас есть масса планов по возрождению индустрии, протекционистских планов, а заниматься пациентами, в общем-то, некому. Мы находим массу причин, по которым не можем внедрить лекарственное страхование. Кто хочет, ищет пути, кто не хочет, — причину».

Вопрос лекарственного страхования, безусловно, важный, но он связан с финансовым обеспечением, приводит свои аргументы Андрей Юрин: «Увеличение налоговой нагрузки на работодателя в сегодняшней ситуации довольно проблематично, поэтому потребуется несколько лет, чтобы мы к этому подошли. Определяющий момент — достаточно ли средств, которыми располагает здравоохранение, для того чтобы обеспечить приток квалифицированных специалистов и наличие необходимого инструментария и оборудования. Задача ближайшей перспективы — уйти от недофинансирования здравоохранения, решить вопросы, связанные с финансовым обеспечением имеющейся программы. А лекарственное страхование — это вопрос принятия решений через несколько лет».

«Аргументы типа „давайте подождем, пока у нас не будет так много импорта“ или „когда у здравоохранения появятся деньги“ означают, что мы никогда этого не сделаем, — парирует Лариса Попович. — Никогда ни в каком здравоохранении лишних денег не бывает. Американцы собираются тратить на здравоохранение 17% ВВП, притом, что сейчас тратят средства, равные 105% ВВП России. Но они считают, что этого не хватает и собираются увеличивать эти расходы. Никогда у нас не будет лишних денег, которые можно будет пустить на лекарственное страхование. Но понимая, что оно уменьшит потребность в дорогостоящем стационарном звене, мы должны изыскать эти деньги: взять из неэффективно работающей системы ОМС. Если только 3% проинспектированных счетов страховых компаний дают 13 млрд. руб. экономии, то вот вам деньги, которые в системе прокручиваются зря и не приносят эффекта. Конечно, потребуются дополнительные вложения. Но давайте посмотрим, правильно ли мы расходуем те деньги, которые с трудом выцарапаны из работодателей, не ставя целевой задачи улучшения здоровья пациентов? Здесь всему обществу надо подумать, куда направлять наши деньги. Диалог с обществом просто необходим».

---