Статья. «Платные услуги в свете проекта Федерального закона „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“»

(Ф. Н. Кадыров)

(«Менеджер здравоохранения», 2010, № 10)

«Менеджер здравоохранения», 2010, № 10

ПЛАТНЫЕ УСЛУГИ В СВЕТЕ ПРОЕКТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В»

От редакции:

Федеральный закон № 83-ФЗ от 8 мая 2010 г. «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» ознаменовал серьезный шаг в сторону расширения прав государственных (муниципальных) учреждений по оказанию платных медицинских услуг, о чем уже писал наш журнал. Однако здравоохранение как важнейшая социальная сфера предполагает серьезные государственные гарантии получения бесплатной медицинской помощи населением. Как планируется совместить, казалось бы, несовместимые вещи? Этому вопросу посвящено содержание сегодняшней рубрики — мы продолжаем публиковать материалы, касающиеся проекта Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В проекте Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Проект) мы видим, по сути, первую попытку законодательно закрепить основные принципы оказания платных медицинских услуг.

Это важно и с точки зрения установления четких «правил игры», и с точки зрения прекращения бесконечных дискуссий о праве государственных (муниципальных) учреждений оказывать платные медицинские услуги.

Постоянные попытки доказать если уж не незаконность, то хотя бы безнравственность оказания платных услуг ведут к хорошо известным результатам: внутреннему дискомфорту врачей (чувствующих себя «без вины виноватыми»), необоснованным притеснениям и ограничениям со стороны многочисленных проверяющих, вышестоящих и прочих органов и т.д. В конечном счете, результат получается обратный ожидаемому: платные услуги уходят «в тень», население теряет возможность хоть как-то отстаивать свою правоту (официального договора-то нет!), учреждение теряет потенциальные доходы. Увы, ни рынок, ни человеческую психологию не обмануть.

Поэтому попытка законодательного решения этой проблемы достойна одобрения.

С позитивной точки зрения можно оценить и тот факт, что вслед за Конституцией Российской Федерации законопроект не сводит все гарантии в сфере здравоохранения к бесплатной медицинской помощи. Граждане имеют право на охрану своего здоровья и за свои деньги. И лишать их этого права нельзя.

Статья 77Проекта определяет, что источниками финансового обеспечения сферы охраны здоровья граждан, являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, бюджетов фондов обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан. То есть, средства организаций и граждан при оказании платных медицинских услуг наравне с бюджетными средствами выступают законными источниками финансового обеспечения сферы охраны здоровья граждан.

Непосредственно платным медицинским услугам посвящена статья 79 Проекта. И здесь мы как раз видим, что возможность получения платных медицинских услуг рассматривается как одна из составляющих прав граждан. П. 1 данной статьи гласит: «Граждане имеют право на получение медицинских и иных услуг, предоставляемых при оказании медицинской помощи, за счет личных средств, средств работодателей, а также иных физических и юридических лиц, страховых взносов на добровольное медицинское страхование».

Одной из особенностей Проекта является то, что к платным услугам он относит и оказание медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования. Напомним, что основной ныне действующий документ, посвященный оказанию платных медицинских услуг, — Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» не относит (по крайней мере, формально) добровольное медицинское страхование к платным услугам. Дело в том, что в соответствии с п. 2 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей. Добровольное медицинское страхование (ДМС) не подпадает под указанные договоры: в общем случае в рамках ДМС услуги предоставляются не работникам страховых организаций и членам их семей (за исключением ситуаций, когда работники самих страховых организаций и/или их родственники являются застрахованными самой страховой организацией).

Добавим, что Проектом устраняется и некорректность Постановления № 27, заключающаяся в том, что в нем все медицинские организации обобщенно именовались учреждениями (а учреждение — это конкретная организационно-правовая форма, не включающая в себя коммерческие организации, и т.д.).

Проект декларирует отсутствие каких-либо ограничений на оказание платных услуг (по возрасту получающих услуги, по видам заболеваний и т.д.). Пункт 2 статьи 79 устанавливает: «Платными медицинскими услугами (работами) могут быть любые медицинские услуги, предоставляемые на основании добровольного информированного волеизъявления (согласия) пациента, а для лиц, не достигших возраста пятнадцати лет (несовершеннолетних больных наркоманией), а также иных лиц, являющихся недееспособными, согласно законодательству Российской Федерации, — на основании добровольного информированного согласия законного представителя пациента при условии предоставления им в доступной форме необходимой информации о возможности получения бесплатной медицинской помощи (медицинской услуги) в рамках Программы (территориальной программы) государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и/или целевых программ».

Правда, следует отметить, что отдельными законодательными актами могут быть установлены специальные ограничения. Они есть и в самом Проекте — п. 3. статьи 33 устанавливает, что скорая медицинская помощь на территории Российской Федерации оказывается бесплатно, а также в самой статье 79. Но важно то, что сейчас устраняется возможность властей произвольно устанавливать какие-либо ограничения в этой сфере (например, в некоторых регионах и муниципальных образованиях запрещают оказывать платные услуги детям и т.п.).

Проектом предполагается, что в случаях оплаты медицинской услуги работодателем, а также иным физическим или юридическим лицом, страховой медицинской организацией по договору добровольного медицинского страхования, помимо волеизъявления пациента, необходимо письменное согласие заказчика.

С одной стороны, это ограничивает права самого пациента. Но, с другой стороны, это логичное положение — кто платит, тот и решает, за что он платит. У пациента остается право самостоятельно оплатить услугу, если он не получил согласия на оплату со стороны работодателя, страховой организации и т.д.

Проектом предусмотрено, что при оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи при заболевании, травме, ином патологическом состоянии или нарушении здоровья, утверждаемые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Это закономерное положение, направленное на обеспечение надлежащего объема и качества оказания медицинской помощи. При этом Проект не исключает предоставления за плату лишь отдельных составляющих процесса оказания медицинской помощи. П. 5 статьи 79 гласит: «Платные медицинские услуги могут оказываться как в полном объеме стандарта медицинской помощи, так и в качестве разовых консультаций, процедур, диагностических исследований и иных услуг, в том числе сверх выполняемых стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи при заболевании, травме, ином патологическом состоянии, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании добровольного информированного согласия в соответствии с договором на оказание платных медицинских услуг».

К числу наиболее актуальных вопросов, касающихся оказания платных услуг, относится вопрос о том, в каких случаях медицинские услуги могут оказываться за плату. По этому поводу Проект предусматривает следующее (п. 6. ст. 79):

«Исполнители, выполняющие задание в рамках реализации Программы (территориальной программы) государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, имеют право предоставлять пациентам платные медицинские услуги:»

1. по видам и объемам медицинских услуг, не включенным в Программу (территориальную программу) государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, и (или) целевых программ;

2. на иных условиях, чем установленные территориальной программой государственных гарантий, целевыми программами, в случае наличия отдельных структурных подразделений, оказывающих платные медицинские услуги;

3. при предоставлении медицинских услуг анонимно (кроме случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации);

4. гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением официально получивших в Российской Федерации статус «беженца» или застрахованных работодателем по обязательному медицинскому страхованию, а также лицам, имеющим гражданство Российской Федерации (гражданство двух и более стран), но не проживающим постоянно на ее территории (соотечественники за рубежом), если иное не предусмотрено действующими международными соглашениями;

5. в случае информированного согласия пациента (заказчика) на замену лекарственных препаратов, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, расходных материалов, а также медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, отдельных медицинских технологий, входящих в стандарты медицинской помощи, на их аналоги, не включенные в указанные перечни и стандарты, с оплатой разницы стоимости между включенными в перечни и стандарты лекарственными препаратами, расходными материалами и медицинскими изделиями, отдельных медицинских технологий и используемыми в порядке, определенном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и с учетом его положений, органами государственной власти субъектов Российской Федерации».

Дадим краткий комментарий по некоторым пунктам.

П. 1) ничего не говорит о санаторно-курортном лечении. Между тем в соответствии с Проектом (п. 4 статьи 75) санаторно-курортное лечение не входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Формально получается, что все санаторно-курортное лечение платно. Хотя п. 4 статьи 78 Проекта устанавливает, что «финансовое обеспечение санаторно-курортного лечения осуществляется:»

1. за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов для отдельных категорий граждан, установленных законодательством Российской Федерации, а также за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным органам исполнительной власти на содержание подведомственных им санаторно-курортных организаций;

2. за счет средств граждан и организаций в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Очевидно, эти положения Проекта должны быть более четко согласованы между собой.

П. 2) предполагает «иные условия» в случае наличия отдельных структурных подразделений, оказывающих платные медицинские услуги. А если речь идет только о лучших бытовых условиях при оказании медицинских услуг? Все равно только в отдельном подразделении? И пациентам, застрахованным в рамках ДМС (где «иные условия — одно из важнейших оснований заключения договора ДМС)? К тому же зачастую технически невозможно выделить отдельные подразделения. Очевидно, этот пункт нуждается в корректировке.»

Обращает на себя внимание то, что в число оснований для оказания медицинских услуг за плату не вошло отсутствие полиса ОМС. То есть для граждан Российской Федерации отсутствие полиса ОМС не является основанием для отказа в бесплатной медицинской помощи.

Кроме того, в число оснований на оказание платных медицинских услуг не вошло простое желание получить услуги за плату. Правда, формально это основание для оказания медицинских услуг за плату отражено в пункте 2 статьи 79, но было бы логичным более четко указать это и в данном пункте.

Точно также в данном пункте нет четкости в случае желания пациента не заменить что-то в рамках стандартов, а просто получить сверх стандарта (хотя об этом упоминается в п. 5 статьи 79).

Проект содержит и четкие ограничения, о чем мы уже упоминали — п. 7 статьи 79: «Не могут быть предоставлены за плату медицинские услуги при оказании скорой медицинской помощи, которая предоставляется безотлагательно при состояниях, требующих медицинского вмешательства по экстренным показаниям (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях), а также при проведении судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы, за исключением экспертиз, произведенных по гражданским и арбитражным делам, делам об административных правонарушениях; патологоанатомического вскрытия трупов пациентов, умерших в стационаре, машине скорой помощи либо умерших на дому и направленных на вскрытие исполнителем цитологического и патогистологического исследования биологического материала, взятого у пациентов, получающих медицинскую помощь по Программе (территориальной программе) государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; военно-врачебной экспертизы».

При кажущейся логичности этих ограничений возникает закономерный вопрос: «И в рамках ДМС нельзя оперировать за плату?».

Дополнительные ограничения установлены в п. 8. ст. 79. При оказании пациенту медицинской помощи в рамках Программы (территориальной программы) государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи не подлежат оплате за счет средств заказчика и (или) потребителя:

1. назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов (в случаях их замены из-за непереносимости, отторжения и т.п.), не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

2. размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и/или эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3. совместное пребывание одного из родителей (иного законного представителя) или иного члена семьи в медицинской организации при оказании медицинской помощи в стационарных условиях с ребенком в возрасте до трех лет включительно на протяжении всего периода лечения, а с ребенком старше трех лет — при наличии медицинских показаний;

4. медико-транспортные услуги в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (обследования и лечения пациента в условиях стационара круглосуточного пребывания) при отсутствии возможности их проведения медицинской и иной организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

5)транспортировка, хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, утилизация биологического материала;

6. оказание медицинской помощи в сроки, установленные лечащим врачом по медицинским показаниям.

На наш взгляд, требует уточнения формулировка п. 9 статьи 79: «Платные медицинские услуги не могут быть оказаны взамен медицинских услуг, выполняемых в рамках задания по реализации Программы (территориальных программ) государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также в иных случаях, установленных законодательством Российской Федерации, предоставления медицинской помощи на безвозмездной основе, финансируемых за счет средств всех бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и средств бюджетов государственных внебюджетных фондов».

Не совсем ясно, о чем идет речь — о замене для потребителя (пациента)? Если так, то как быть в случае, когда он сам того пожелает, оплачивая за свой счет?

Если речь идет о недопустимости замены со стороны медицинского учреждения (платные услуги вместо выполнения государственного или муниципального задания), то каковы последствия? Но главное — тот ли это документ, где это должно быть прописано — ведь об этом говорится и в Федеральном законе «О некоммерческих организациях». Нужно ли здесь дублирование?

В любом случае пункт нуждается в уточнении.

В соответствии с Проектом отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых ему бесплатно в рамках государственных гарантий, установленных законодательством Российской Федерации.

Наконец, Проект устанавливает, что Правила оказания платных медицинских услуг населению устанавливаются Правительством Российской Федерации.

В Правилах оказания платных медицинских услуг населению должны быть конкретизированы положения принятого Федерального закона. Это означает, что Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» будет отменено и вместо него будет принято новое постановление.

Отметим, что вопросы оказания платных медицинских услуг следует рассматривать не только в рамках статьи 79 Проекта, но и в контексте других статей. В частности, статья 7 определяет принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи при угрозе жизни человека. Согласно Проекту, принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи при угрозе жизни человека означает невозможность отказа без уважительных причин в оказании медицинской помощи бесплатно человеку для устранения угрожающего его жизни состояния здоровья или угрозе обществу в случае распространения особо опасных инфекционных болезней медицинской организацией независимо от организационно-правовой формы либо медицинским работником, находящимся при исполнении трудовых обязанностей.

Следует отметить еще и статью 19 «Право граждан на выбор врача и медицинской организации». Пункт 4 этой статьи устанавливает, что гражданин для получения медицинской помощи на платной основе имеет право на выбор медицинской организации независимо от ее расположения и организационно-правовой формы.

Правда, непонятно, почему это право не закреплено и за предприятиями и страховыми организациями.

Некоторые вопросы вызывает и часть 3 п. 1 этой же статьи, которая гласит: «В случае, если медицинская организация, выбранная гражданином, не позволяет обеспечить выполнение условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в части сроков ожидания и очередности получения медицинской помощи, то гражданин вправе отказаться от выбранной медицинской организации либо дает письменное информированное согласие на лечение в выбранной им медицинской организации с нарушением условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

Было бы логичным дополнить эту статью и правом получения гражданином медицинской помощи в этой медицинской организации на платной основе.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что общая идеология в сфере оказания платных медицинских услуг выбрана правильно. Тем не менее, целый ряд положений законопроекта нуждается в доработке.

---