Статья. «Платные медицинские услуги: актуальные вопросы юридической регламентации»

(С. Г. Стеценко)

(«Медицинское право», 2003, № 1)

ПЛАТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЮРИДИЧЕСКОЙ РЕГЛАМЕНТАЦИИ

Автор обосновывает необходимость освещения правовых проблем оказания лечебно-профилактическими учреждениями платных медицинских услуг. В работе охарактеризована современная нормативно-правовая база системы платных медицинских услуг. Особое внимание уделено качественному анализу норм Гражданского кодекса РФ и Постановления Правительства РФ № 350 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» от 25.03.1996 г. Приведен алгоритм определения платности или бесплатности медицинских услуг. В заключении указаны необходимые составляющие (документы, условия и обстоятельства), которые должны иметь место в лечебных учреждениях, планирующих организовывать или уже оказывающих платные медицинские услуги.

В настоящее время особую актуальность приобретают вопросы правового регулирования оказания платных медицинских услуг. Связано это с целым рядом обстоятельств, основные из которых — изменения нормативно-правовой базы в сфере здравоохранения и появившаяся в этой связи правомерная возможность для государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений зарабатывать деньги. В то же время уровень правовых знаний, правовой культуры значительной части медицинских работников, к сожалению, остается пока невысоким. По этой причине представляется необходимым более пристальное внимание обратить на освещение ключевых особенностей юридической регламентации медицинской деятельности вообще и оказании платных медицинских услуг в частности.

На нынешнем этапе развития российского общества в умах людей, олицетворяющих государство, окончательно не сформировалась доминантная идея о том, что на здоровье не экономят. Выражается это в том, что финансовые средства, выделяемые из государственного бюджета на нужды здравоохранения, не способны в полной мере покрыть те затраты, которые связаны с реальным оказанием медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями. Важно учитывать, что несмотря на внедрение в течение последних 8-10 лет принципов медицинского страхования, которое предназначено для улучшения показателей финансирования здравоохранения, к существенным изменениям это не привело. Статистические данные говорят о том, что в среднем по России нужды здравоохранения покрываются за счет:

• средств бюджетов разных уровней-до 50%;
• средств медицинского страхования-до 45%;
• иных, не запрещенных законом источников — до 5%.

В этой связи становится очевидным, что если недостает материальных средств из основного источника финансирования то ситуация нуждается в переосмыслении и принятии необходимых мер на государственном уровне. В противном случае наше здравоохранение не сможет функционировать в оптимальном режиме и выполнять необходимые объемы работы, позволяющие в полной мере гражданам страны реализовывать свои законные права в области охраны здоровья и получения медицинской помощи.

По этой причине руководители учреждений здравоохранения вынуждены практически самостоятельно заниматься вопросами поиска средств для нормального функционирования своих подразделений. Ведь, в конечном счете, никто не снимал с больниц и поликлиник поставленных задач относительно необходимости оказания нуждающимся медицинской помощи. Один из факторов, используемых в настоящее время, — организация и предоставление населению платных медицинских услуг. Необходимость и актуальность качественного рассмотрения правовых проблем оказания лечебно-профилактическими учреждениями платных медицинских услуг связана со следующими обстоятельствами:

1. Неразвитость правового обеспечения оказания платных медицинских услуг.

2. Важность сопоставления платности предоставления услуг медицинскими учреждениями и положений Конституции РФ о бесплатности медицинской помощи.

3. Необходимость определения качественного алгоритма действий учреждений здравоохранения для получения законной возможности оказания платных услуг.

4. Платные медицинские услуги — это средство улучшения материально-технической базы учреждения здравоохранения.

5. Требование оказания платных медицинских услуг с учетом прав и законных интересов граждан.

6. Важность разграничения понятий «платные медицинские услуги» и «услуги по программе добровольного страхования».

Основная причина необходимости рассмотрения правовых аспектов оказания платных медицинских услуг заключается в попытке создания единых механизмов и одинаковых правил игры для учреждений здравоохранения при организации и непосредственном оказании подобных услуг. Прежде всего необходимо остановиться на характеристике нормативно-правовой базы системы платных медицинских услуг. Ее составляют:

• Гражданский кодекс РФ;
• Закон РФ «О защите прав потребителей» (N 2-ФЗ от 09.01.1996 г.);
• Закон РФ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (N 128-ФЗ от 08.08.2001 г.)
• Постановление Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» (N 27 от 13.01.1996 г.);
• Постановление Правительства РФ «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью» (N 1096 от 11.09.1998 г.);
• Постановление Правительства РФ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (N 135 от 11.02.2002 г.);
• Постановление Правительства РФ «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» (N 499 от 04.07.2002 г.);
• Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ «О правилах предоставления платных медицинских услуг населению» (N 109 от 23.03.1996 г.).
• Приказ Министерства здравоохранения РФ «Об организации лицензирования медицинской деятельности» (N 238 от 26.07.2002 г.)

Дополнением к указанным нормативным документам могут служить другие правовые акты Министерства здравоохранения, различных органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, которые разъясняют, детализируют и уточняют положения вышеуказанных нормативных документов.

Конституция РФ, являясь основным законом, определяющим и регулирующим многие стороны жизни общества, провозгласила в статье 41 бесплатное для граждан оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Данная помощь оплачивается из средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Казалось бы, все ясно и понятно, о плате за медицинские услуги в государственной и муниципальной системах здравоохранения можно и не говорить? Это не так. Государство в лице высшего органа исполнительной власти определило, что можно конкретизировать, какие именно виды медицинской помощи предоставляются гражданам бесплатно. Речь идет об указанном ранее постановлении Правительства РФ № 1096 от 11 сентября 1998 года, где было определено, что «программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно». Иными словами, данное постановление определило, что именно из медицинской помощи государство обязуется предоставить для граждан на бесплатной основе. В общем, статья Конституции РФ не подвергнута сомнению, а произошла детализация тех сторон медицинской деятельности, за которые граждане не платят из своего кармана.

Гражданский кодекс РФ, как ведущий нормативно-правовой акт в системе имущественных и связанных с ними неимущественных отношений, является составной частью правовой базы предоставления платных медицинских услуг, поскольку его положения предоставляют право государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения заниматься предпринимательской деятельностью. Речь идет о ст. 50 ГК РФ, где отмечено, что «некоммерческие организации могут осуществлять коммерческую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям». В общем виде, таким образом, медицинские организации имеют законное право оказывать платные медицинские услуги, если это не противоречит условиям, указанным в Гражданском кодексе РФ.

Однако знаний только лишь положений Конституции РФ, Гражданского кодекса РФ и постановления Правительства о государственных гарантиях обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью недостаточно для того, чтобы, с одной стороны, организовать в медицинском учреждении платные услуги, а с другой — в достаточной мере обеспечить государственный контроль, за оказанием данных услуг. Поэтому необходимо отметить ключевой, по всей видимости, документ — постановление Правительства РФ № 27 от 13.01.1996 г., которое ввело в действие Правила предоставления медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. Основные положения, которые проясняют ситуацию с правомерностью оказания платных медицинских услуг, свидетельствуют:

1. Платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей.

2. Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности.

3. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Основные факторы, которые нуждаются в пояснении — это критерий определения платности и бесплатности услуг. В соответствии с отмеченными Правилами, платные медицинские услуги — это дополнение к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Поэтому положение, при котором указанные в Программе государственных гарантий виды медицинской помощи оказываются в лечебном учреждении только на платной основе — противозаконно и по этой причине недопустимо. Именно здесь кроется, как представляется, основная причина непонимания многими руководителями учреждений здравоохранения того объема мероприятий, который может быть организован на платной основе.

Для того, чтобы учреждение имело право оказывать платные медицинские услуги, оно должно обладать лицензией на избранный вид деятельности. Данный вопрос регулируется положениями постановления Правительства РФ «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности» (N 402 от 21.05.2001 г.). Лицензия должна быть получена на каждый вид медицинской деятельности, по которой планируется оказывать платные медицинские услуги. Относительно необходимости получения специального разрешения органа управления здравоохранением, как дополнительного фактора возможности оказания платных медицинских услуг, на сегодняшний день нет разъясняющих документов, позволяющих отразить механизм получения такого разрешения. Такое положение создает двойственность. С одной стороны, в постановлении Правительства РФ № 27 от 13.01.1996 г. указан перечень тех документов и обстоятельств, при наличии которых лечебное учреждение государственного и муниципального здравоохранения имеет право на оказание платных услуг. Однако второй фактор — далеко не во всех субъектах РФ на уровне подзаконных документов существует определенный механизм получения разрешения от органа управления здравоохранением. Выход из создавшейся ситуации видится в использовании традиционного подхода, в соответствии с которым нижестоящее учреждение, желающее получить дополнительные полномочия, направляет в разрешительный орган заявление, где указывает суть ходатайства. При наличии всех условий, отмеченных выше в требованиях законодательства, у представителей органа управления здравоохранением не будет формальных поводов для отказа.

Думается, что оптимальным и отвечающим требованиям законодательства на сегодняшний день будет положение, при котором у лечебного учреждения, желающего организовать платные медицинские услуги, будут в наличии следующие составляющие:

• лицензия на избранный вид деятельности;
• положение в уставных документах, свидетельствующее о возможности оказания платных медицинских услуг;
• разработанные типовые формы договоров на оказание платных медицинских услуг;
• внутриорганизационные документы, определяющие общий порядок оказания платных медицинских услуг (Правила, Положение и т.п.);
• отдельный статистический и бухгалтерский учет результатов предоставления платных услуг;
• перечень видов медицинской помощи, оказываемой в данном учреждении на платной основе, с указанием цен на конкретные процедуры.

При таком подходе оказание платных медицинских услуг будет правомерным и учреждения государственной и муниципальной системы здравоохранения смогут получать дополнительные средства для улучшения материально-технической базы, не нарушая при этом требований законодательства. В условиях рыночной экономики, когда многие направления функционирования бюджетных организаций не обеспечиваются достойным финансированием, юридически грамотное оказание платных медицинских услуг будет одним из проявлений свободы хозяйствования.

Реалии настоящего времени отчетливо свидетельствуют, что социально-экономические изменения в обществе не могут не касаться и сферы здравоохранения. То, что наша страна весьма длительное время жила в принципиально иных условиях — когда здравоохранение во всех его проявлениях было бесплатным, когда социальная составляющая политики государства была одной из ключевых, не должно служить фактором невозможности или труднодоступности качественной организации платных медицинских услуг. При комплексном подходе, с учетом всех требований нормативно-правовой базы в любом учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения есть возможность организации оказания медицинских услуг на платной основе. Помимо всего прочего, и отдельно взятый гражданин будет иметь возможность выбора между бесплатным лечением и услугами платной системы. Как известно, право выбора в условиях развития демократического государства — один из определяющих факторов.

1. Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. М.: Международный университет (в Москве), 2002. 250 с.

2. Кадыров Ф.Н. Платные медицинские услуги. (Экономико-правовые основы организации оказания платных медицинских услуг.) М.: ГРАНТЪ, 1999. 496 с.

3. Буковский М. Платные медицинские услуги: что на свету и что в тени? // Медиц. газета. 2002. 6 февр. С. 10.

---