**ПИШЕМ КОНЦЕПЦИЮ, ДВА**
Продолжая дискуссию об отраслевой концепции, помощник председателя Счетной палаты Российской Федерации доктор экономических наук, профессор Владимир ГРИШИН предлагает обратить внимание на ряд особенностей российского здравоохранения и заблуждений по поводу порядка его функционирования, без учета которых невозможно добиться желаемых результатов.
## В плену иллюзий
Одним из заблуждений является представление, что прежняя система здравоохранения была централизованной.
С послевоенного времени наша система здравоохранения выстраивалась исходя из уровней и этапов медицинской помощи, что соответствовало мобилизационной модели развития страны с патерналистским принципом социального обеспечения за счет общественных фондов потребления.
Данная модель предполагала минимальное число медучреждений, мощность (пропускная способность) которых рассчитывалась на определенное число жителей, а эффективность их деятельности достигалась за счет четкой регламентации выполняемых функций (что ограничивает конкуренцию между учреждениями, которая возможна лишь в крупных городах).
Медучреждения различного уровня подчинения финансировались (как и сейчас) за счет соответствующего бюджета, поэтому высоко влияние финансистов на принимаемые в отрасли решения.
Финансовая обособленность и децентрализация компенсировалась единством принципов и организационных подходов при организации медицинского обеспечения, однотипностью выполняемых функций и задач, объем которых рассчитывался исходя из численности населения и его заболеваемости.
Управления (отделы) здравоохранения всех уровней входили (и входят) в состав органов исполнительной власти и наряду с финансовыми отделами находятся на этажах административного устройства государства, стержнем которого (в СССР) была структура партийных органов.
Образно говоря, в советский период было административно-партийное руководство государством, что создавало иллюзию жесткого централизованного управления отраслями социального блока.
В плену этих иллюзий и находятся начинающие отраслевые организаторы и ученые.
Никогда министр здравоохранения не назначал (или освобождал от должности) главного врача районной, городской или областной больницы, не указывал ему напрямую и не утверждал смету расходов учреждения.
Фактически министерство (как и Академия меднаук) руководит только учреждениями федерального подчинения, а показатели федерального бюджета не отражают потребности всего здравоохранения и действительных медицинских нужд людей в глубинке.
Кандидатура на должность, например, заведующего облздравотделом или республиканского министра всегда согласовывалась с руководством российского/союзного министерства и обязательно по партийной линии.
Нормативные документы министерства доводились лишь до уровня субъекта Федерации, который распространял их далее своими директивами.
Однако невыполнение вышестоящих указаний было чревато потерей партийного билета, который обеспечивал настоящее и будущее любого чиновника. Так было устроено, и сегодня пытаются этот алгоритм воссоздать.
## Без единого мнения
С учетом этих аппаратных нюансов создаваемая система ОМС была корректно вписана и в систему здравоохранения, и административную и финансовую архитектонику нашего государства на рубеже 90-х. По-другому просто невозможно было сделать.
При создании отраслевого "министерства финансов" (как иногда называли фонды ОМС) все революционные инициативы останавливались мною у порога ФОМСа, особенно постоянно пытавшиеся изменить закон о медстраховании. Зачем это надо было делать, они до сих пор сами себе не могут объяснить. Такая позиция позволила обеспечить повсеместное (а не как новый хозмеханизм в трех точках страны), равномерное, сбалансированное и поступательное, по мере готовности территорий, становление системы ОМС, главное - бесконфликтное.
До сих пор нет единого мнения, что же менять в законе об ОМС.
Предложения сводятся к вопросам: как увеличить объем средств, кто будет собирать взносы и платежи, как создать управленческую вертикаль и кто при этом будет отвечать по всем финансовым обязательствам, нужны ли страховщики и одноканальное финансирование и др.?
Из перечня следует, что достижение эффективной деятельности системы ОМС, которая к тому же относится к системе социального страхования, регулируется совсем другими законами и нормативными документами. Это еще одна особенность здравоохранения.
В любом случае предполагается создать симбиоз централизованной (что планируется в финансовом и кадровом плане в ОМС) и децентрализованной (ныне действующие органы и учреждения здравоохранения) систем.
## Не технический вопрос
Явно не прибавит централизации, системности и управленческого порядка закон о новом статусе бюджетных учреждений, которые будут теперь казенными, автономными и бюджетными с широкими правами по оказанию платных услуг и расходованию средств. Увеличивается число частных медцентров, клиник и кабинетов.
Помимо взаимодействия с различными структурами государственной власти и управления отрасль работает с множеством контрагентов, что предполагает большой объем лицензионной, контрольной и претензионной работы.
Поскольку из трех социальных фондов самая большая нагрузка выпадает на фонды ОМС, которым приходится заниматься организационно-экономическими вопросами всех россиян, то и персонифицированный учет граждан должна вести именно система ОМС (что изначально и делалось). Поэтому вопрос о централизации здравоохранения и его экономического стержня (системы ОМС) далеко не технический и выходит за рамки лишь отраслевого значения.
Предлагаю вернуться к вопросу о фонде социального страхования. Малый размер взносов на этот вид страхования и применяемый зачетный механизм их уплаты и расходования, дублирование функций системы ОМС создают предпосылки объединения двух фондов в единую систему медико-социального страхования (больничных касс), что позволит государству сэкономить немалые ресурсы и упростить процесс социального обслуживания граждан.
Об этом автор говорит фактически с начала создания системы ОМС, и по моему предложению это включено в отраслевую концепцию (1997 г.).
## Проблема выбора
Сейчас есть все предпосылки для проведения системных и комплексных преобразований во всех внебюджетных фондах. Вместе с тем пока отсутствуют ясные всему обществу методологические подходы по организации и функционированию отраслей социального блока. Достаточно вспомнить перипетии с пенсионной реформой и непрекращающиеся дискуссии о страховых принципах в здравоохранении.
В системе социального страхования менее чем за двадцать лет наша страна трижды меняла способ финансового обеспечения социальных гарантий:
- в начале 90-х годов государство отказалось от патерналистских принципов и общественных фондов потребления, создаваемых путем административного перераспределения налогов, и перешло на страховые принципы предоставления социальных услуг за счет страховых взносов, собираемых финансово-кредитными учреждениями - государственными внебюджетными фондами;
- спустя несколько лет работы в избранном режиме и понеся немалые организационные затраты, не устранив диспропорции по размеру тарифа между указанными фондами, не унифицировав нормативную базу и не отладив их деятельность (фонд занятости позднее преобразовали в службу), неожиданно и вопреки общественному мнению было принято решение о переходе на налоговый метод формирования ресурсов (введен ЕСН), с одновременным сокращением размера отчислений и установлением регрессивной шкалы (нарушая солидарный подход), что привело с ликвидации соответствующих служб и потере методологических наработок в социальных фондах;
- в 2008 г. вновь объявлено о необходимости развития страховых принципов, переходе с 2010 года от ЕСН к страховым взносам, увеличению их размера (фактически вернулись к предлагаемым в середине 90-х годов параметрам отчислений в фонды), но с сохранением регресса в виде предельного размера заработка, не облагаемого социальными сборами.
Вновь надо набирать специалистов и восстанавливать методологические наработки.
Таких трансформаций ни одна социальная система не выдержит, да и хозяйствующие субъекты-плательщики начинают все менее ответственно относиться к своим социальным обязательствам.
Впереди не менее грандиозные преобразования (этапы развития): с 2011 г. будут увеличены отчисления на ОМС до 5,1%; в 2011-12 гг. начнется кардинальная реорганизация бюджетной сферы путем внедрения новых организационно-правовых форм, в т.ч. медучреждений.
Предложенный премьером Владимиром Путиным вариант расходования средств от увеличения размера страховых взносов (460 млрд руб.) можно условно обозначить как два встречных потока:
- инвестиционный, направленный на укрепление и развитие маттехбазы медучреждений, позволяющий подравнять условия предоставления медицинской помощи гражданам в различных точках страны, информатизацию и стимулирование персонала, и - направленный на экономическую персональную защиту пациента (что особенно важно в период кризиса).
Фактически речь идет о начале эры персональных накопительных медицинских счетов (пока для неработающих пенсионеров). Это позволит активизировать пациента при реализации им права выбора, включить его в процесс оплаты (безналичной) медуслуг и контроля их качества, внедрить электронные базы данных и платежные системы для обеспечения прозрачности финансовых потоков.
Именно концепция персонифицированной экономической защиты пациентов с использованием медицинских полисов в электронном виде предлагалась мною в качестве основы для отраслевой концепции.
Пока сумма незначительна (1000 руб.), но пробовать надо. Судя по комментариям министра Татьяны Голиковой, размер персональных доплат может быть увеличен, что позволит в большей степени заинтересовать пациентов.
Задача упростится, если применять подушевые нормативы, по которым расходы на медицинскую помощь пенсионерам в 2,5-3 раза больше, чем на среднестатистического пациента.
Изложенное свидетельствует об одном: перед российским государством по-прежнему стоит задача выбора - решить, в конце концов, вопрос об архитектуре всей системы социального обеспечения; страховая или общеналоговая системы будут стержнем социальной политики, какова будет модель здравоохранения, обязательное или добровольное страхование будут приоритетом, нужны или нет страховщики, каким образом будет задействован и заинтересован гражданин - пациент.
Несложно установить предел платности в отрасли (не более 10% от расходов на оказание медуслуг).
Вместе с тем более справедливым по отношению к пациентам будет широкое применение страховых принципов, укрепление экономической состоятельности системы ОМС через финансовое наполнение полисов медстрахования.
Главная задача - привлечь на свою сторону пациентов, которые бы практически сразу ощутили на себе заботу государства. Много лет мы убеждали население, что полис дает право на бесплатное и доступное медобслуживание, его предъявление обязательно при обращении к врачу, в том числе вне места проживания, и на этой основе давно работает система взаиморасчетов между территориями. Кроме того, будет заинтересован весь медицинский персонал, а не выборочно.
Без экономической устойчивости системы ОМС страховые принципы превращаются в фикцию, а фонды ОМС - в финансово-проводящую структуру с отлаженной отчетностью и возможностью решать задачи вне бюджетных рамок.
В целом при реформировании социальной сферы должен учитываться уже достигнутый уровень социальной защищенности граждан, который снижать категорически нельзя (для чего тогда затевались все преобразования, начиная с перестройки).
Помощник председателя
Счетной палаты Российской Федерации
доктор экономических наук, профессор
**В.ГРИШИН** Подписано в печать