Статья. «Первичная медицинская документация как доказательство по гражданскому делу»

(И. А. Сварков)

(«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2010, № 7)

ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ КАК ДОКАЗАТЕЛЬСТВО ПО ГРАЖДАНСКОМУ ДЕЛУ

Одно из направлений деятельности заместителя главного врача по медицинской части или его коллеги по медицинской экспертизе — это контроль ведения медицинской документации. Первичная медицинская документация позволяет в формализованной форме и хронологическом порядке задокументировать реальные события, составляющие лечебно-диагностический процесс: состояние больного, мысли и действия медицинского персонала, использованные технологии и материалы и т.п. Эти сведения необходимы для четкой организации лечебно-диагностического процесса в настоящем, как источник информации в медико-социальном будущем пациента, для проведения контроля внутреннего качества лечебно-диагностического процесса, для разбора конфликтов и судебных исков.

Тема публикации — требования судебных инстанций к истории болезни при рассмотрении гражданских исков по «медицинским делам». В публикации использованы рекомендации по ведению истории болезни, подготовленные адвокатом О. В. Зиновьевой и размещенные на сайте Адвокатского бюро «Адвокатская Группа Онегин».

При рассмотрении судами «медицинских дел» по гражданским искам одним из основных доказательств является история болезни или иной первичный медицинский документ, в котором документально закреплен процесс лечебно-диагностической помощи, оказанной пациенту. История болезни часто является единственным документом, приобщаемым к материалам гражданского дела со стороны лечебного учреждения. В этом заключается ее особое значение для врача, ЛПУ, больного.

1. Порядок изъятия истории болезни для приобщения к материалам «медицинского» дела по гражданскому иску и ее процессуальный статус

В подавляющем большинстве случаев история болезни приобщается к делу по запросу суда, осуществляемому в порядке ч. 2 ст. 56 ГПК РФ.

Под «историей болезни» в ЛПУ (подразделениях) разного профиля понимают следующие документы: медицинскую карту стационарного больного (форма 003у), медицинскую карту прерывания беременности (форма 003-1у), историю родов (форма 096у), историю развития новорожденного (форма 097у), медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025у-87), история развития ребенка (форма 112у), медицинскую карту стоматологического больного (форма 043у), индивидуальную карту беременной и родильницы (форма 111у) и др.

Возможно привлечение к делу и других первичных документов, перечисленных в приказе МЗ СССР № 1030. В действующей на настоящее время редакции этого приказа предусмотрено около пятисот форм, отражающих весь процесс организации и оказания медицинской помощи (медицинской услуги). С помощью этих форм документации осуществляется учет производимых манипуляций и организующих действий медицинских работников.

Изъятие по запросу суда. Следует подчеркнуть, что в соответствии с требованиями гражданского процессуального законодательства, изъятие истории болезни из лечебного учреждения практически всегда производится судом. Исключение составляют случаи приобщения истории болезни к материалам гражданского дела по инициативе самого лечебного учреждения.

Порядок предоставления первичных медицинских документов по запросу пациента. Лечебное учреждение обязано предоставить полную заверенную копию истории болезни и других медицинских документов лицу, в отношении которого история болезни составлена и велась, либо его законному представителю. Так, согласно требованиям п. 9 ст. 30, ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, гражданину по его запросу в лечебное учреждение должна быть предоставлена для ознакомления любая медицинская документация, содержащая сведения о состоянии его здоровья. Кроме того, пациент вправе получить копии медицинских документов, надлежаще заверенных подписью уполномоченного должностного лица и печатью учреждения. Следует подчеркнуть, что по запросу пациента ему должны быть предоставлены копии абсолютно всех медицинских документов, содержащих информацию о состоянии его здоровья, включая бланки анализов, протоколы гистологических и иных исследований.

Порядок предоставления документов по запросу адвоката. Данные истории болезни должны быть предоставлены и адвокату. Это право адвокату дает Федеральный Закон № 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации». Лечебные учреждения обязаны в порядке, установленном законодательством, в месячный срок выдавать адвокату запрошенные им документы или их заверенные копии.

Процессуальный статус истории болезни: письменное доказательство или вещественное доказательство. Наиболее распространенным процессуальным статусом истории болезни является статус письменного доказательства по делу. В случае оспаривания достоверности сведений, содержащихся в истории болезни, тогда, когда у суда есть основания полагать, что представленная ему история болезни подверглась модификации, искажению, содержит заведомо недостоверные, ложные сведения, история болезни может изменить свой процессуальный статус и из письменного доказательства стать вещественным доказательством.

2. Основные требования к истории болезни, как доказательству в гражданском процессе

Полнота записей. История болезни должна обладать полнотой записей. Она должна подробным образом отражать все произведенные манипуляции, назначения, результаты инструментальных, лабораторных, иных исследований, проведенные хирургические вмешательства, перемещения пациента в пределах лечебного учреждения и за его пределами и прочее.

Суд и эксперты, проводящие судебно-медицинскую экспертизу, исходят из добросовестности лечебного учреждения при ведении истории болезни, полагают, что лечебный процесс имеет полное отражение в документе. Суд всегда исходит из принципа «что отражено — то имело место», «что отсутствует — то не имело места». Судьи — это не коллеги, которые часто склонны оценивать неполноту сведений, отраженных в истории болезни как дефект ведения медицинской документации, но не лечебного процесса.

В суде неполноту сведений можно устранить только, предоставив суду другие медицинские документы, отражающие оказание медицинской помощи в учреждении (например, журнал записи амбулаторных операций, журнал учета приема больных и отказов в госпитализации, журнал регистрации переливания трансфузионных сред, сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек и проч.). При этом следует учесть, что намерение устранить неполноту истории болезни должно исходить от самого лечебного учреждения, поскольку суд не должен доказывать наличие дефекта ведения медицинской документации, он воспринимает историю болезни как единственное доказательство, в действительности отражающее лечебный процесс.

Пример неблагоприятных последствий неполноты записей в истории болезни

Пациент был госпитализирован с обострением язвы желудка в пятницу вечером. Его осмотрел дежурный врач. Сделал назначения. Утром в понедельник больной был обнаружен в постели мертвым. На вскрытии — тромбоз коронарной артерии и свежие изменения миокарда, а также большая язва желудка. Никаких записей в истории болезни за субботу и воскресенье нет. Администрации больницы пришлось доказывать, что больного осматривали в выходные дни, и его состояние не внушало опасений. А фатальный тромбоз развился в ночь на понедельник. Пришлось вызывать свидетелей — медицинскую сестру, соседей по палате, посетителей, которые присутствовали при осмотрах дежурного врача.

Достоверность истории болезни. «История болезни — говорил М. Я. Мудров, — должна иметь достоинство точного повествования о случившемся, следственно, должна быть справедлива. В ней не только явления подлежит описывать, кои в самой вещи в известное время были...» Иными словами, история болезни должна обладать достоверностью изложенных в них сведений. Под достоверностью понимается действительное отображение имевших место манипуляций, вмешательств и прочее, действительные результаты произведенных анализов и других исследований и т.д. Именно достоверность записей чаще всего является предметом пристального внимания со стороны суда, поскольку именно достоверность наиболее часто оспаривается истцом. К сожалению, следует признать, что нередко лечебные учреждения подвергают историю болезни определенной, а иногда весьма существенной, модификации. В случае оспаривания достоверность записей может быть установлена или опровергнута совокупным анализом иных медицинских документов, сопровождающих лечебный процесс, свидетельскими показаниями, результатами гистологических и патологоанатомического исследований, результатами экспертизы подлинности и давности документа, иными доказательствами. Именно недостоверность сведений, изложенных в истории болезни, может привести и нередко приводит к тому, что история болезни из документа, имеющего доказательственное значение письменного доказательства, переходит в разряд вещественных доказательств по делу.

Два уникальных в своем роде примера недостоверности историй болезни

В одном из них в истории болезни районной больницы у юноши 17 лет было указано, что он поступил в стационар 1 сентября с диагнозом «Сотрясение головного мозга и ушиб левого локтевого сустава». Аккуратно до 14 сентября заполнялся дневник. Отмечалось, что больной проходит курсы обезболивающей терапии и физиотерапии области локтевого сустава. Велся температурный лист до 7 сентября. На момент, выписки, 14 сентября, записано, что боли стихли, жалоб нет, движения в локтевом суставе в полном объеме.

Ничто в этих записях не настораживало, если бы не стало известно, что одновременно на того же больного в другом лечебном учреждении, расположенном в нескольких километрах от первого, столь же обстоятельно заполнялась вторая история болезни, в которой фигурировал тот же диагноз. Правомерно возникший вопрос, в какое же лечебное учреждение был госпитализирован больной, пришлось разрешать в ходе судебного разбирательства. Обе истории болезни были приобщены к делу как вещественные доказательства. Во втором случае в участковой больнице одновременно были оформлены две истории болезни на одного и того же больного, однако записи различались, да и клинический диагноз в них был неодинаковым: в одной истории болезни — «астенический синдром», в другой — «посттравматическая энцефалопатия с астеническим синдромом». Палаты стационара, в которых, судя по историям болезни, одновременно находился один и тот же больной, были разными. Разумеется, подобные случаи не являются типичными и должны рассматриваться как должностной подлог, но недостатков и упущений в историях болезни бывает немало, причем значительная часть их обусловлена невнимательностью врачей, несерьезным отношением к делу.

Хронология изложения событий в истории болезни. Данные истории болезни должны быть изложены в хронологическом порядке, как того требует составление любого документа длительного ведения, отражающего разнообразные сведения, полученные в достаточно протяженный период времени. На практике приходится сталкиваться со случаями, когда данные, полученные врачом в более поздний период, вносились в ту часть истории болезни, в которой отражались более ранние сведения. Это вносит определенную путаницу в восприятие изложенных данных. В ряде случаев это позволяет суду трактовать такое хаотичное изложение как попытку лечебного учреждения исказить действительное положение вещей и может привести даже к исключению наиболее спорных страниц истории болезни из числа доказательств по делу.

Пример из судебной практики

Суд не приобщил к делу страницы из истории болезни, где была нарушена хронология записей. В результате ЛПУ лишилось возможности защитить свою позицию записями консультантов, которые обосновывали отсутствие у больного герпетического энцефалита. Между тем, именно консультант убедил врачей не проводить лечения противовирусными препаратами. В результате отказа от этиотропного лечения больной умер. На вскрытии — герпетический энцефалит.

Разборчивость записей. Аккуратность и разборчивость ведения истории болезни — важное требование к истории болезни, как доказательству. Надо сказать, что в законодательстве отсутствует требование к врачам вести медицинскую документацию разборчиво и понятно для прочтения третьими лицами. Однако на практике небрежные, нечитаемые записи ведут к невозможности их нормального восприятия читателем. В случае судебного спора такими читателями являются суд, прокурор, процессуальный противник, судебно-медицинские эксперты. Отсутствие возможности прочесть сделанные записи может привести к закономерному раздражению читающего и анализирующего их лица, рассеиванию внимания и логических сопоставлений записей в совокупности, привести к выводу о неуважении к суду. Истории болезни в наших ЛПУ заполняются вручную, часто используются бланки, мало приспособленные для их заполнения, данные анализов и дневниковые записи подклеиваются в историю болезни без учета попадания в склейку важных сведений, которые не могут быть восполнены из других источников. Возникают ситуации, когда вызванный в судебное заседание врач, заполнявший историю болезни, не в состоянии разобрать собственный почерк. Лечебному учреждению не следует забывать, что речь идет о судебном исследовании документа, а не частной переписки, поэтому к ведению записей в медицинской документации необходимо относиться со всей ответственностью и уважением к коллегам.

Пример решения проблемы с неразборчивыми подписями врачей

В одной из больниц главный врач столкнулся с проблемой неразборчивых подписей врачей в историях болезни. Особенно трудно было разобраться с подписями врачей — дежурантов. Наказания не помогали. С переходом на медицинское страхование и персональный учет оказанных услуг по договорам платных услуг (добровольного страхования) ситуация улучшилась — все хотели получить оплату за проделанную работу. Однако бывали и сбои. Проблему удалось решить после того, как всем врачам были заказаны именные печати.

Вывод

Таким образом, история болезни является достаточно распространенным доказательством в суде, причем по делам о некачественном оказании (неоказании) медицинской помощи — одним из самых важных, имеющих ключевое значение для ответчика, если таковым является медицинское учреждение (организация, предприятие). Тщательное заполнение первичной медицинской документации помогает врачу отстоять свою правоту при рассмотрении гражданского дела по иску пациента. Желательно, чтобы в каждом ЛПУ были разработаны и утверждены инструктивные материалы о правилах ведения истории болезни, выполнение которых контролировались бы заместителем главного врача. Ниже приводятся правила ведения истории болезни в одной из больниц.

ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у

История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми.

При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

Приемный статус. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу после вызова в приемный покой. Плановым больным приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным — во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном.

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее трех дней с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

При поступлении больного в отделение интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении интенсивной терапии дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю.

Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется раз в две недели как один из обходов заведующего отделением.

Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, принесенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка «препарат пациента».

Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день.

Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольным штампом.

В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через КЭК больницы. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома или на время до следующего осмотра врача по месту жительства. При этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза. Врач стационара может закрыть больничный лист, выдаваемый вперед, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда к месту жительства. В остальных случаях больничный закрывает врач по месту жительства после осмотра больного.

При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК.

При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой. Заведующий приемным покоем проверяет правильность заполнения талона, подписывает его и отправляет на станцию СМП.

История болезни может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки. История болезни хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

---