Статья. «Первая ласточка»

(Р.Шевченко)

(«Медицинский вестник», 2016, № 10)

«Медицинский вестник», 2016, № 10

ПЕРВАЯ ЛАСТОЧКА

Идея введения лекарственного страхования в России обсуждается экспертами давно, но до ее воплощения все также далеко. В первом варианте Стратегии лекарственного обеспечения населения РФ на период до 2025 года возможность реализации лекарственного возмещения оговаривалась, что крайне порадовало специалистов. Однако в утвержденном варианте все вернулось на круги своя. На новый виток обсуждение перспектив лекарственного страхования — в более широкой трактовке возмещения — вывела инициатива Минздрава России по частичной компенсации государством стоимости лекарств для пациентов, перенесших операции на сосудах, в том числе аортокоронарное шунтирование и стентирование. «Наше предложение заключается в том, чтобы предусмотреть уже в бюджете 2017 года небольшую сумму денег в ФОМСе для того, чтобы дифференцированно в зависимости от собственных мотиваций человека и от постоянного лечения компенсировать часть стоимости лекарств», — пояснила Вероника Скворцова суть программы в ходе состоявшейся в марте в Ново-Огарево рабочей встречи с Владимиром Путиным.

С благими намерениями

Выбор в качестве пилотной категории пациентов, перенесших операции на сосудах, обусловлен тем, что именно у них постоперационная лекарственная терапия помогает избежать рецидивов и повторных операций. Однако такие пациенты далеко не всегда отличаются комплаентностью. Отчасти и потому, что на лекарства, назначенные врачом, приходится тратить собственные средства, что не всем под силу. По словам Вероники Скворцовой, обеспечив лекарствами нуждающихся, можно будет снизить долю рецидивов заболеваний, на лечение каждого из которых тратятся сотни тысяч рублей, поэтому будет «и прямая экономия, и непрямая». Предполагается, что на программу потребуется 2,4 млрд. рублей. Министр предлагает компенсировать хотя бы половину стоимости лекарств для этой группы пациентов (общие затраты оцениваются в 4,7 млрд. рублей в год, ежегодно операцию стентирования проходят 120 тысяч пациентов).

Как отметила на круглом столе, организованном Российской ассоциацией фармацевтического маркетинга (РАФМ), директор Департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Минздрава России Елена Максимкина, предложенная министром модель ценна тем, что позволяет создать преемственность в лекарственном лечении, увеличивает доступность препаратов для определенной группы пациентов на амбулаторном этапе.

Гарантия конкретизирована

Директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович, имеющая непосредственное отношение к разработке проекта, подчеркивает, что речь идет именно о модели лекарственного возмещения, а не страхования. Большинство экспертов признают, что полномасштабный проект лекарственного страхования пока малореален в силу множества проблем на пути к его внедрению, о некоторых из них говорил в интервью «MB» Захар Голант («MB» № 5 2016). Собственно, для отработки схем, которые могут быть потом задействованы для более масштабных проектов, и запускается программа, предложенная Минздравом.

Теоретически модель выглядит просто: человек приходит в ЛПУ, которое наблюдает его после стентирования, получает рецепт, идет в уполномоченную аптечную организацию, самостоятельно выбирает препарат по МНН из 3-5 предложенных фармацевтом, предоставляет рецепт и платит за препарат с учетом установленной скидки (50% референтной цены). После отпуска лекарственного средства аптека направляет отчетную информацию о фактически отпущенном лекарственном средстве уполномоченному плательщику (так он пока условно называется), который возмещает аптечной организации сумму, недоплаченную пациентом.

Среди достоинств пилота Лариса Попович называет возмещение по факту потребления, без заявок (нет элемента отношений бюджета с аптекой, ничего не закупается и не раздается), а значит, отсутствуют необходимость в проведении конкурсных процедур и ограничения для участников рынка. Нет необходимости и обеспечивать каналы поставок — пациент приобретает самостоятельно лекарство, которое уже есть в аптеках.

Какая схема будет предложена для вовлечения аптек в программу, пока неясно. Рассматриваются две. Первая предполагает участие любой аптеки по заявительному принципу. Вторая — модель «один пациент — одна аптека».

Важным принципом, отрабатываемым схемой, Лариса Попович считает адресность расходования государственных средств:

• Впервые государственная гарантия будет конкретизирована. Неконкретизированные государственные гарантии — источник проблем в системе здравоохранения.

Нужно думать

Впрочем, в механизмах реализации программы пока больше вопросов, чем ответов. Например, Лариса Попович, которая пока чуть ли не единственная в курсе хоть каких-то подробностей, обращает внимание на проблемы с мотивацией участников программы к рациональному поведению. В предлагаемой схеме врач выписывает рецепт, который является документом, подтверждающим принятие государством на себя определенных финансовых обязательств, но он не мотивирован к рациональному использованию государственных ресурсов. Пациент, по мнению Ларисы Попович, легко может уговорить лечащего врача выписать рецепт второй и третий раз. Как этого избежать, пока вопрос открытый. Понятно, что разработчики должны предложить строжайшую систему контроля за государственными деньгами. Но какой она будет?

С рациональным поведением пациента несколько проще. Для него стимулом являются его собственные средства — паритетное участие в оплате. Но и тут потребуется отслеживать лекарственную активность пациента.

• О попадающем в систему пациенте накапливается информация, — поясняет Лариса Попович. — Если он какие-то препараты получает, например по ДЛО, он не получит их вне ДЛО. Но, чтобы оперировать такой информацией, должна быть невероятно разветвленная, детализированная, гибкая, оперативно настраиваемая система информационной поддержки.

Аптечные организации тоже придется мотивировать к участию.

• Аптеки несут определенные риски и недополучают определенное количество денег. У них должна быть уверенность в том, что эти деньги будут компенсированы, — говорит Лариса Попович, признаваясь, что пока не знает, как повысить привлекательность участия в программе для аптек.

«Нужно думать»,- говорит эксперт. Того, над, чем надо думать, совсем немало. Ведь, несмотря на скромные масштабы проекта, отрабатываемые в нем принципы вполне могут лечь в основу развития отечественной системы лекарственного возмещения. А если так, то...

Как, например, включить программу в систему тарификации ОМС?

• Тариф рассчитывается на всех, — напоминает Лариса Попович. — Его персонализация в отношении конкретных групп пациентов не предусмотрена, выделение в рамках тарифа отдельной суммы на очень маленькую группу пациентов невозможно. Мешает и неопределенность числа таких пациентов: никто ведь не знает, сколько и в каких регионах их будет.

Для страховых медицинских организаций создание системы индивидуального контроля за обоснованностью лечения небольшой группы пациентов будет нерентабельным, поэтому вряд ли они будут мотивированы участвовать в проекте. Это значит, что контроль придется выстраивать вне существующей системы. Аптекам, пожелавшим участвовать в пилоте, придется вести отдельный учет по участвующим в программе группам препаратов, а значит, им надо будет внедрять раздельный учет процессов, чтобы уполномоченный плательщик имел гарантию получения точного учета. Не урегулирована и юридическая возможность финансирования бюджетными средствами деятельности частных аптек.

Говоря о проблемах, Елена Максимкина указывает на важность работы врачей, которые будут выписывать рецепты в рамках существующих клинических рекомендаций, а также необходимость отработать схемы установления референтной цены. Сложности при реализации программы могут возникнуть и в регионах.

• Высокий уровень ответственности региональных властей за обоснованность расходов по программе очень сильно их напугает, — комментирует ситуацию Лариса Попович. — Они всеми силами будут стремиться не делать этого. Нам придется их заставлять.

На этом фоне почти техническим выглядит такой немаловажный вопрос: если программа будет ограничена по срокам проведения, то, что будет делать пациент, который попал в нее перед завершением? Будут ли ему компенсироваться расходы на весь курс постоперационной терапии?

Деваться некуда

По информации, озвученной на круглом столе РАФМ, программа по частичному возмещению государством стоимости лекарств для группы стентированных пациентов должна начаться уже в 2017 году, причем во всех субъектах РФ одновременно. Предполагается, что в программе примут участие 132 тысячи человек и 1000 аптек. Трудностей будет немало, но Лариса Попович убеждена, что дальше ждать нельзя:

• Это сложная, затратная модель, но нужно отработать механизмы выдачи рецептов, принципы работы информационной системы, схемы финансового взаимодействия. Только после этого можно будет говорить, куда двигаться дальше. Очень хотелось бы за оставшиеся месяцы потренироваться на 2-3 субъектах.

Пока непонятно, из каких источников программа будет финансироваться, сколько средств потребует отработка отдельных элементов системы.

• Рассчитывать на дополнительные деньги нам не придется, — лишена иллюзий Лариса Попович. — Понятно, что ФОМС будет сопротивляться всеми силами. В системе есть масса «лабазов», где деньги тратятся вообще непонятно куда, но и их никто не отдаст. Но деваться некуда, решение мы все равно будем искать. Мы обязательно должны двигаться, нельзя больше стоять на месте. Движение в сторону лекарственного страхования — это единственный способ улучшить ситуацию со здравоохранением.

Подписано в печать

24.05.2016

---