Статья: Пересмотрена концепция менеджмента крови пациента. Изменения поддержали 12 профессиональных международных сообществ

(Данилова М., Воронина Е.)

(«Медицинский вестник», 2022, № 3)

«Медицинский вестник», 2022, № 3

Международные сообщества обновили определение и стратегию управления кровью пациента. Разработку документа вели эксперты Международного фонда менеджмента крови пациентов (IFPBM), Сети по улучшению управления кровью пациентов, гемостаза и тромбоза (NATA), Общества по развитию менеджмента крови пациентов (SABM) и Западно-Австралийской группы (WAPBM).

Документ поддержали 12 профессиональных сообществ, включая Американское общество анестезиологов (ASA) и Национальную ассоциацию специалистов менеджмента крови пациента России (НАС-МКП). Документ опубликован в журнале Anesthesia & Analgesia.

Определение

Менеджмент крови пациента — ориентированный на пациента, системный, основанный на доказательствах подход, направленный на улучшение результатов лечения за счет управления и сохранения собственной крови, обеспечения безопасности и расширение прав пациента.

Почему управление кровью пациента не должно концентрироваться на переливании

В 2020 году проведенный метаанализ показал: ограничительная тактика переливания крови приводила к аналогичному или даже лучшему исходу по сравнению с либеральной. Было доказано: применяя менеджмент крови пациента, можно избежать части гемотрансфузий.

Даже при острой хирургической кровопотере, при отсутствии контроля над источником кровотечения гемотрансфузия представляет собой только поддерживающую терапию с ограниченной эффективностью и установленными проблемами безопасности.

Ключевые понятия менеджмента крови пациента

Ориентированный на пациента подход. В центре внимания должны быть ценности, предпочтения и выбор пациента. Для управления кровью необходимо информированное добровольное согласие пациента.

Комплексный подход к анемии и гомеостазу крови. Включает диагностику и тактику лечения пациентов с анемией любой этиологии, дефицитом других компонентов крови, минимизацию кровопотерь и сохранение собственной крови пациента на всех этапах лечения.

Доказательный подход с интеграцией доступных результатов самых актуальных исследований, клинических данных, ценностей и предпочтений пациента.

Мультидисциплинарный подход. Интегрированный подход: больница и другие лечебные учреждения, врачи, медицинские сестры, трансфузиологи, пульмонологи, администрация участвуют во внедрении стратегии.

Профилактический подход. Приоритет профилактики над лечением, когда это возможно, например профилактические меры при анемии, коагулопатии, кровопотере.

Ориентация на результат лечения, а не на определенный вариант (переливание крови или другое вмешательство). Методы лечения будут меняться в зависимости от условий, суть менеджмента крови пациента — улучшение результатов лечения: качества жизни, снижения заболеваемости и смертности.

Обновленная концепция менеджмента крови пациента

Методология и внедрение

Способы реализации концепции предусматривают изменение организационной культуры, распространение среди сотрудников основанных на доказательствах руководств и внедрение их в клиническую практику.

Выявление практических областей, где требуется улучшение (табл.).

Таблица. Концепция менеджмента крови пациента

Анемия и дефицит железа	Кровопотери и кровотечения	Коагулопатии
Диагностические устройства
Анализатор гемоглобина, возможность определения дефицита железа по месту оказания медицинской помощи (если это возможно)	Оценка коагуляции, функции тромбоцитов по месту оказания медицинской помощи и целенаправленное лечение. Экспресс-тесты, оценивающие, принимал ли пациент прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК)
Медицинское оборудование
	Система для аутогемотрансфузии (cell saver). Острая нормоволемическая гемодилюция
Лекарственная терапия
Пероральные, внутривенные препараты железа. Фолиевая кислота. Витамин B12. Стимуляторы эритропоэза. Обучение врачей: показания и дозы препаратов	Антифибринолитики (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота). Местные кровоостанавливающие. Местные сосудосуживающие. Стимуляторы лейко- и тромбопоэза. Рассмотреть высокий уровень FiO2 (1,0) у пациентов с опасной для жизни анемией	Концентрат фибриногена. Концентрат протромбинового комплекса. Другие факторы свертывания крови. Внутривенное введение витамина K
Мониторинг питания и лекарственных взаимодействий
Выявление и управление приемом лекарств, продуктов питания, которые: - способствуют анемии и дефициту гематина (например, ингибиторы протонной помпы (ИПП)); - повышают всасывание железа (аскорбиновая кислота); - ухудшают всасывание железа (некоторые витаминные и травяные БАД, чай, кофе, молочные продукты)	Выявление и управление приемом лекарств и продуктов питания, повышающих риск кровотечения, например: - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (включая ингибиторы ЦОГ-2), антидепрессанты, статины, антиаритмические препараты; - витаминные и травяные БАД (витамины E и K, чеснок, имбирь, гинкго билоба, рыбий жир, ромашка, корень одуванчика и т.д.)
Основные принципы менеджмента
Выявление, оценка и коррекция анемии и дефицита железа: - лечение основных заболеваний, вызывающих анемию и дефицит железа; - помнить о препаратах, связанных с патологией эритроцитов; - лечение анемии на любом этапе оказания помощи (догоспитальном, при госпитализации и после выписки); - особое внимание пациентам с сопутствующей патологией (диабет, хроническая болезнь почек (ХБП), застойная сердечная недостаточность (СН))	Тщательный хирургический гемостаз. Оптимизация хирургических техник. Положение тела пациента (правильная укладка). Усилия по немедленной остановке кровотечения. Минимально инвазивные хирургические техники. Ограничение инфузионной терапии и допустимая гипотония до остановки кровотечения. Достижение нормоволемии после остановки кровотечения. Намеренно индуцированная гипотензия. Тщательный контроль артериального давления (АД) и жидкости. Предотвращение гипотермии, гипоперфузии и ацидоза. Поддержание нормального объема циркулирующей крови. Минимизация ятрогенных кровопотерь, минимизация забора крови и ее объема при выполнении процедуры. Соблюдение правил сбора и упаковки образцов крови. Интервенционная радиологическая эмболизация.	Раннее устранение клинически значимой коагулопатии путем определения источника и/или дефекта коагуляции
	Уменьшить объем гемотрансфузии, придерживаться ограничительных порогов переливания. Выявление признаков послеоперационных кровотечений. Мониторинг на всех этапах при прекращении/приостановке/возобновлении приема ПОАГ и антиагрегантов. Профилактика желудочно-кишечных кровотечений (энтеральное питание, назначение снижающих кислотность лекарств). Избегать и лечить быстро инфекцию
- выявление пациентов и процедур с повышенным риском кровопотери, анемии и коагулопатии; - пациенты из группы высокого риска должны быть немедленно включены в программу менеджмента крови пациента; - предоперационное хирургическое планирование для минимизации объема и продолжительности операции, включая предоперационную эмболизацию или неинвазивные методы; - отложить или отменить плановую операцию до достижения оптимального состояния крови
Стандартные операционные процедуры
СОП по выявлению, оценке и лечению анемии и дефицита железа: - до и после операций; - онкологические заболевания; - СН, ХБП; - беременность и послеродовой период; - детский возраст; - анемия, возникшая при госпитализации; - железодефицитный эритропоэз; - анемия воспаления	Управление антикоагулянтами и антиагрегантами до вмешательства. Сбор анамнеза кровотечений. Алгоритмы управления кровотечением. Процедурное руководство по аутогемотрансфузии (cell salvage). Процедурное руководство по острой нормоволемической гемодилюции. Поддержание нормотермии. Протокол действий при массивном кровотечении. Рекомендации по пероральному в сравнении с внутривенным введением железа, препаратам железа и дозе. Установить «политику однократного переливания крови»

Источник: A Global Definition of Patient Blood Management. Anesthesia & Analgesia. September 2022, Volume 135, Issue 3, p. 476 — 488.

Сбор и анализ данных

Принятие решений на основании имеющихся данных, в фокусе внимания находится пациент. При оценке изменений следует ориентироваться на результат лечения и уменьшение расходов.

Непрерывные образовательные программы

Необходимы междисциплинарные, регулярно обновляемые образовательные программы с привлечением экспертов. Для новых и молодых сотрудников нужны вводные курсы.

Инфраструктура

Необходимо назначить персонал, ответственный за менеджмент крови пациента, создать должностные инструкции, установить необходимое медоборудование и приборы.

Подписано в печать

23.09.2022

---