Статья. «Перераспределяй и властвуй»

(О.Лутовинова)

(«Медицинский вестник», 2010, № 30)

Согласно изменениям, внесенным в закон «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», с 1 января 2012 года все 5,1% от ФОТ, собираемые в виде взносов в систему ОМС, будут аккумулироваться в Федеральном фонде ОМС, а потом уже перераспределяться в территориальные фонды. Чем же обусловлено такое решение и не потеряют ли территориальные фонды своей самостоятельности и функционала?

Благие намерения

Позиция Минздравсоцразвития РФ по этому вопросу предельно ясна — перераспределение средств между федеральным и территориальными фондами ОМС связано с изменением системы обязательного медицинского страхования, которая должна преобразиться к 2013 году.

Комментируя ситуацию со своей стороны, первый заместитель председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Николай Герасименко пояснил:

• Чтобы обеспечить выравнивание тарифов по ОМС, благодаря которому удастся достичь сбалансированности финансовых ресурсов и эффективной реализации базовой программы ОМС в субъектах РФ, было принято решение с начала 2012 года все средства направлять в Федеральный фонд ОМС (ФОМС). Сейчас все субъекты Федерации имеют разный уровень оплаты тарифов, так как он зависит от финансовых возможностей региона. Есть области богатые, а есть бедные. Для того, чтобы привести их к единому знаменателю, необходимо собрать все деньги в одном месте и по-братски разделить между территориями. Это и будет сделано в 2012 году.

По словам депутата, средства будут распределяться в регионы в соответствии с подушевым нормативом, получится, что на одного человека, например, в Москве, на Сахалине или Краснодаре придется одна и та же сумма. Он подчеркнул, что изменения в законодательстве совсем не означают, что территориальные фонды ОМС потеряют свои функции. Они будут распределять деньги между страховыми компаниями так же, как делали это раньше, с единственной разницей, что средства с 2012 года им будут поступать сверху.

Поддерживает предложенную схему и помощник председателя Счетной палаты РФ, доктор экономических наук, профессор Владимир Гришин. Он считает, что этот шаг со стороны государства более чем оправдан.

• Во-первых, хорошо, что размер отчислений в фонд ОМС все же увеличили — это самое главное достижение, которого добилась Татьяна Голикова на посту министра здравоохранения и социального развития РФ, — отметил эксперт.
• Во-вторых, Минздравсоцразвития неоднократно указывало, что на местах плохо отчисляют деньги на страхование неработающих граждан. В-третьих, министерство признает, что стране необходима централизованная система медицинского страхования, а существующая требует более жесткого и четкого управления. В-четвертых, забирая деньги наверх, федеральная власть напоминает регионам, что они обязаны платить взносы вовремя и в полном объеме, согласно действующему законодательству. В новом законе «Об ОМС» есть положение, по которому отчисления на неработающее население должны быть такими же, как на работающее, и чтобы контролировать процесс их получения, ФОМС берет на себя функции по сбору денег.

Владимир Гришин убежден, что тем самым министерство добивается финансовой дисциплины и беспокоится о пенсионерах и детях. Если же денег не хватает, необходимо выходить на Министерство финансов и организовывать межбюджетные трансферты в проблемные регионы, а те средства, которые поступают в ФОМС, будут дополнять имеющиеся финансовые потоки.

• Усилия Минздравсоцразвития направлены в правильное русло, — подчеркивает Владимир Гришин. — Я считаю, что та схема, которую они предлагают, более прозрачна и более управляема, потому что в противном случае мы так и будем просить милостыню у территорий, чтобы они все же платили за своих же пенсионеров и детей. Несмотря на то, что в данный момент в системе ОМС нет вертикали власти — территориальные фонды не подчиняются федеральному — с принятием нового закона «Об ОМС» ситуация изменится.

С мнением эксперта согласен заместитель директора по научной работе Национального НИИ общественного здоровья РАМН профессор Александр Линденбратен.

• Если в нашей стране существует единый размер страхового взноса, то для того, чтобы реализовать равные права граждан согласно Конституции РФ, должен быть единый подушевой норматив выплат по ОМС, обеспечение которого возможно только путем создания единой кассы, — уверен профессор. — С 2012 года ею станет ФОМС. Подобная система способна организовать равенство субъектов РФ в любом случае: если денег будет хватать — хорошо, значит, система работает, если не будет хватать — обделены будут все в равной степени.

А нужен ли мальчик?

С передачей функций по сбору денег Федеральному ФОМС возникает вопрос: зачем же тогда нужны территориальные фонды? Сейчас их функции — распределение средств и формирование заявок, отражающих потребности населения в каждом конкретном субъекте РФ. И, несмотря на то, что чем меньше аппарат, тем прозрачнее система, упразднить территориальные фонды не получится, потому что федеральному просто не хватит возможностей, чтобы отслеживать ситуацию в регионах. Другое дело страховые медицинские организации (СМО). Чего ждать им?

Мнение по этому поводу представителей страхового сообщества разделилось: кто-то полагает, что перераспределение средств между федеральным и территориальными фондами ОМС принципиально не изменит существующую ситуацию, а кто-то придерживается иной точки зрения.

• Для страховщиков ничего принципиально не изменится, так как деньги по дифференцированным тарифам мы и сейчас получаем частично из федерального фонда, — отметил заместитель генерального директора ОАО «СОГАЗ-Мед» Сергей Плехов. — Изменения коснутся в большей степени граждан. Будет стандартизирована система ОМС, и медицинский полис станет конвертируемым в пределах всей страны. У территориальных фондов останутся контрольные функции, они по-прежнему будут отвечать за всю деятельность по обязательному медицинскому страхованию в регионе.

Генеральный директор компании «Ингосстрах-М» Александр Архипов тоже не считает, что стоит ждать радикальных перемен, и надеется, что централизация средств на федеральном уровне поможет упорядочить работу системы ОМС и снизит риск неплатежей за неработающее население.

• С нами так, как и прежде, будут расплачиваться территориальные фонды, но получать деньги сверху они должны в полном объеме, — подчеркивает эксперт.
• Несомненно, цепочка удлинится, но на скорости выплат это сказаться не должно, поскольку все взаиморасчеты между страховой компанией и фондом ОМС происходят безналичным путем. На мой взгляд, для страховщиков централизация денег в федеральном фонде не повлечет каких-то отрицательных последствий, а, напротив, будет способствовать усилению контроля федерального фонда за деятельностью территориальных.

Особенно актуально это, по его мнению, для тех районов, где нет страховых компаний (сейчас это Чукотский АО) и где выплаты ЛПУ осуществляют непосредственно терфонды.

А вот, президент Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Максим Стародубцев считает, что вреда от такой политики больше, чем пользы:

• Установка на смещение налоговых поступлений из региональных бюджетов в федеральный реализуется давно и последовательно. Сначала это был налог на прибыль, потом «перекосили» в пользу центра платежи на ОМС в составе ЕСН, с 2010 у регионов постепенно отбирают НДПИ (налог на добычу полезных ископаемых), теперь вот взносы на ОМС. В том есть как здравое зерно, так и негативные моменты.

По его мнению, перераспределять налоговые доходы в пользу менее богатых во время кризиса разумно. Так, оставляя НДПИ в региональном бюджете в 2009 г. (сумма НДПИ в Тюменской области в 2009-м составила более 30 млрд. руб.), крупные предприятия обеспечивали региону насыщенные социальные программы. Для сравнения: бюджет Свердловской области в 2009 году обеспечивал поступлений системе ОМС за одного неработающего 2145 руб., в то время как в Москве этот показатель составил 3026 руб., в Тюмени — 5252 руб., в Якутии — 5350 руб., на Чукотке — 47 тыс. руб.

• В условиях массового снижения собираемости налогов, когда бедные регионы вовсе рискуют не выполнить свои обязательства перед государством, перераспределение средств между субъектами РФ отчасти оправданно, — поясняет Максим Стародубцев. — Однако вреда от такой политики больше. Так, регионы, отдавая большую часть налоговых доходов бюджета, остаются в роли «ожидающих милости сверху», теряя всякие стимулы к повышению собираемости налогов. В результате на местах исчезают какие-либо стимулы к развитию предпринимательства. Происходит дальнейшая концентрация капитала и монополизация бизнеса в столице, а периферия становится областью наемного труда и социального паразитизма. Например, при передаче налоговых доходов в Федерацию регион полностью лишается возможности планировать свою социальную политику, так как до последнего не знает, сколько средств придет на ту или иную статью из центра.

Действительно, не секрет, что порядок выделения федеральных субсидий и субвенций постоянно меняется, и федеральные деньги идут нестабильно, подвешивая реализацию тех или иных программ в регионе.

• Но это то, что называется «федеральный трэнд» и часть общей «вертикали» власти, в рамках которой более ценным является умение выполнить указание, нежели проявить инициативу, — подытоживает эксперт.

Глас вопиющего

Не поддерживают нововведение и медицинские работники, мотивируя тем, что ни к чему, кроме задержки поступления средств на счета ЛПУ, это не приведет.

• Сейчас мы работаем своего рода на опережение, то есть, составляем заявки на покупку лекарств и оборудования заранее и передаем их в территориальные фонды, которые выделяют деньги, — рассказывает главный врач МУ «Якутская городская больница № 3» Светлана Давыдова. — Даже если мы продолжим работать по старой схеме, цепочка удлинится — деньги будут поступать в федеральный фонд, оттуда в территориальные фонды, а затем в страховые компании и к нам. Естественно, прохождение всех этапов будет занимать больше времени. На мой взгляд, с передачей функций по сбору денег от терфондов к федеральному государственное здравоохранение окажется в еще более плачевном положении, чем сейчас, ведь если задержки с поступлением денег на счет ЛПУ и закупкой оборудования есть сегодня, то в будущем они только усугубятся. Регионами должны заниматься территориальные фонды, которые знают ситуацию на местах, федеральному же фонду должна быть отведена контролирующая функция, а не наоборот.

Ситуация, в которой федеральный центр создает некую «минивертикаль» власти в здравоохранении путем концентрации финансовых потоков, кажется очевидной. А плохо это или хорошо, покажет время. Большая вертикаль свои плоды принесла, подождем, чем расцветет малая.

Подписано в печать

26.10.2010

---