Статья. «Пациент всегда прав»

(Т.Колбасова)

(«Медицинский вестник», 2009, № 18)

Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре предлагает создать в России институт уполномоченного по правам пациента и здравоохранную прокуратуру, которая будет контролировать судебные дела пациентов. Правозащитники утверждают, что в нашей стране до сих пор нет эффективной системы защиты пациентов, пострадавших в результате медицинской ошибки или халатности. Они предлагают наделить новую организацию широкими полномочиями: вести проверки ЛПУ, проводить экспертизы качества медицинской помощи и штрафовать «провинившиеся» учреждения.

Кому пожаловаться?

Сегодня пострадавшим пациентам сложно добиться справедливости. Если случай «некриминальный», больному нелегко получить юридическую помощь, так как юристов, специализирующихся в области здравоохранного права, в нашей стране мало, а полномочия общественных организаций ограничены. Например, им закрыт доступ к внутренним документам больницы и медицинским картам.

Не является выходом из положения и обращение к юристам страховых компаний, которые в сложных случаях играют роль посредника между пациентом и больницей, из-за того, что они являются лицами заинтересованными. Ведь любое судебное разбирательство ставит под удар экономическую устойчивость лечебно-профилактических учреждений, с которыми заключен договор. Процесс неизбежно повлияет на конкурентоспособность клиники и может привести к оттоку из нее клиентов, а это невыгодно страховой компании.

• Российские страховые компании занижают истинные масштабы некачественно оказанных медуслуг. Только медицинских ошибок в России происходит до 50 тыс. в год, — рассказывает председатель Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Александр Саверский. — Согласно официальной статистике Федерального фонда ОМС (данные первого полугодия 2007 г.) из 5,04 млн. проведенных экспертиз качества оказания медицинской помощи примерно в половине зафиксированы какие-либо дефекты. В том числе: лишние услуги — в 52%, нарушения качества оказания медицинской помощи — в 17% и собственно медицинские ошибки — в 10% случаев. При этом не учитывались амбулаторные обращения, а брались в расчет только претензии по госпитализациям.

По мнению Саверского, причина такого положения дел в недостатках существующей системы страхования граждан. Она не способствует прозрачности работы медицинской службы, так как страховые компании связаны с ЛПУ договорами, которые вынуждают их защищать в первую очередь права врача, а не пациента.

• У нас выстроена такая система, при которой страховая компания не несет никаких страховых рисков. Она является лишь посредником между государством и ЛПУ в передаче денег, еще и зарабатывая на этом, — утверждает Саверский. — Следовательно, им невыгодны сведения о медицинских ошибках и нарушениях. Страховые компании, конечно, штрафуют ЛПУ за выявленные нарушения и врачебные ошибки, но при этом они также играют роль информационного фильтра, нередко «забывая» сообщать о них самим пациентам. А если медицинские учреждения будут платить сколько-нибудь значимые компенсации всем пострадавшим, то это поставит партнерские отношения между ЛПУ и страховыми компаниями под угрозу. Вот страховщики и выдерживают равновесие, налагая на медучреждения небольшие штрафы и не афишируя недочеты в их работе. А вот если аннулировать договоры между страховыми компаниями и клиниками, то мы имеем шанс получить систему, при которой страховая компания будет ориентирована не на ЛПУ, а на клиента, который покупает у нее полис.

Правами пациентов, кроме страховых компаний, занимаются также уполномоченные по правам человека, Росздравнадзор, правоохранительные органы, Федеральный и территориальные фонды ОМС, общественные организации и адвокаты. Однако проблема в том, что из-за конфликта интересов, недостаточной компетенции или отсутствия реальных полномочий эффективно проблемы не решает ни одно из ведомств. Огромную пользу могла бы принести служба страховых комиссаров, независимая от страховых компаний. Такие службы успешно функционируют в некоторых странах, но в России о создании подобной структуры речь пока не идет.

Даже такой простой вопрос, кому жаловаться на некачественную медицинскую помощь, не имеет сегодня ответа. В России нет компетентного и профессионального органа, который бы специально занимался защитой прав пациентов.

Стандарты для усредненных пациентов

По мнению экспертов, основная проблема в процессе регулирования качества медицинской помощи — это нехватка стандартов медицинской помощи. Стандарты Минздравсоцразвития России — это, по сути, рекомендации, предлагающие врачу разные пути лечения пациента, которые, однако, не накладывают на него никаких жестких рамок. Тогда как региональные стандарты прописывают в первую очередь экономические аспекты медицинской помощи.

• Стандарт — это некий перечень манипуляций, указывающий на то, как правильно лечить некоего усредненного пациента, он не может предусмотреть все особенности течения заболевания, все противопоказания. Это документ рекомендательного характера, содержащий определенный набор диагностических и лечебных технологий, применяемых при определенных заболеваниях, но его использование как мерила правильности лечения пациента очень относительно, — рассказывает исполнительный директор Ассоциации медицинских обществ по качеству (АСМОК) Гузель Улумбекова.

К тому же стандарты необходимо все время пересматривать, так как медицинские технологии постоянно меняются, а существующие стандарты требуют актуализации еще и потому, что включенные в них медицинские вмешательства не всегда выполнимы из-за недостаточности финансирования. За рубежом стандарты или клинические рекомендации обновляются постоянно, а клинические рекомендации доступны практически каждому медицинскому работнику на рабочем месте, как в бумажном, так и в электронном виде. Например, в привязке к электронной истории болезни такие материалы называются «системами поддержки принятия клинического решения». Они позволяют врачу в считанные минуты, у постели больного, получить важную информацию для принятия клинического решения и снизить риск врачебной ошибки.

• Конечно, это не исключает огромного личного опыта врача, в основе которого лежит непрерывность медицинского образования, — утверждает Г.Улумбекова, — но, к сожалению, у нас система повышения квалификации пока работает недостаточно эффективно. Если за рубежом врач постоянно путем набора установленного числа кредитов (часов образовательной активности), с помощью дистанционного обучения, посещения лекций и написания научных работ повышает свой профессиональный уровень, то в России повышение квалификации происходит раз в пять лет, а этого явно недостаточно. Конечно, по аналогии с международной практикой сейчас профессиональными медицинскими обществами обсуждается вопрос о возможности учета дополнительных часов (кредитов) образовательной активности, равномерно распределенной по годам, но такое решение должно быть принято и на государственном уровне. Не надо забывать, что врача нам нужно заинтересовать еще и материально, так-как то, что может предложить сегодня государственная система здравоохранения, явно не мотивирует специалиста на качественную работу. А значит, необходимо увеличение финансирования здравоохранения и повышение заработной платы врачей.
• Еще одним дополнительным инструментом управления качеством медицинской помощи является аккредитация медицинских организаций, — рассказывает Г.Улумбекова. — В отличие от лицензирования, которое оценивает в основном инфраструктурные элементы учреждения, аккредитация оценивает качество процессов, происходящих в них. Во Франции, к примеру, это обязательная для всех больниц процедура. В США — добровольная, однако с клиникой, которая не прошла аккредитацию, не будет заключен государственный контракт. В России опыт аккредитации тоже есть — в службе родовспоможения. Уже составлен рейтинг отечественных роддомов.

Перечень дефектов оказания медпомощи

По мнению экспертов, в России необходим единый реестр решений судов по искам пациентов и их родственников к учреждениям здравоохранения. Он позволит создать эффективную систему статистического учета дефектов оказания медицинской помощи, проанализировать, где находятся наиболее уязвимые ее точки, а значит, улучшить ее качество.

Чаще всего пациенты жалуются на нарушение медицинской этики, неудовлетворительное качество медицинской помощи, на отказы в госпитализации, на требование необоснованной платы за медицинские услуги. Чрезвычайно волнует больных и проблема квот. В списке претензий к врачам также значатся навязывание БАД, невозможность получить копии медицинских документов, поменять лечащего врача или лечебное учреждение, случаи отмены или снижения группы инвалидности.

«Медицинские дела» тянутся долго из-за своей специфичности, а сотрудники правоохранительных органов часто не могут или не хотят разбираться в нюансах врачебных правонарушений. Проведенный ВЦИОМ в 2006 году опрос российского населения показал, что качеством медпомощи недовольны 49% граждан. Еще 52% недовольны укомплектованностью ЛПУ и квалификацией кадров медицинских учреждений. Примерно столько же (54%) не удовлетворены отношением персонала. 68% всех респондентов пожаловались на очереди в поликлиниках.

Подписано в печать

23.06.2009

---