Статья. «Патернализм и информированное согласие: проблема совместимости»
Актуально на 08.11.2026.
Как цитировать: Статья. "Патернализм и информированное согласие: проблема совместимости". https://bukva.ai/docs/statya-paternalizm-i-informirovannoe-soglasie
(И. В. Силуянова)
(«ГлавВрач», 2006, № 3)
ПАТЕРНАЛИЗМ И ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ: ПРОБЛЕМА СОВМЕСТИМОСТИ
Вопрос о соотношении между двумя основными типами взаимоотношений «врач-пациент» — патернализмом и информированным согласием — в современной медицине весьма актуален, поскольку от того, как будут поняты эти отношения, в значительной степени зависит, претерпит ли медицина в ближайшем будущем серьезные типологические изменения или нет.
На протяжении всей своей европейской истории, начиная с античности, медицина опиралась на фундаментальный тип взаимоотношения между врачом и пациентом, который известен как патернализм. Под влиянием популярных идей о смене парадигм культуры в 3-м тысячелетии сегодня все чаще встречается позиция, сторонники которой говорят о крахе патернализма и формировании нового типа взаимоотношений между врачом и пациентом — информированного согласия.
Насколько же несовместимы эти типы отношений? Приведет ли эта несовместимость к кардинальной смене ориентации в морально-нравственных представлениях научного медицинского сообщества и практикующих врачей? Как эта смена отразится на положении пациентов? Данная статья — это попытка ответить на поставленные вопросы.
Патернализм — это классический тип взаимоотношений между врачом и пациентом, который пользовался в профессиональной врачебной этике абсолютным признанием на протяжении более 20 столетий. В чем его суть? Она фиксировалась в корне понятия — слове «pater» (лат. — отец). Врач, как отец, заботящийся о своем ребенке, сострадает больному, помогает ему, берет ответственность за принимаемые решения о его лечении. Патерналистская установка присутствует и в клятве Гиппократа — в положении об управлении процессом лечения, режим которого определяется сообразно с силами и разумением врача в интересах и для пользы больного <*>.
<*> Гиппократ. Избранные книги. — М., 1936. — С. 87-88.
Ни для кого не секрет, что в дальнейшей истории европейской культуры патернализм, как норма взаимоотношений между врачом и пациентом, распространяется и на фундаментальные основы христианской морали. В профессиональной врачебной этике на протяжении более 20 столетий никогда и никем не оспаривалось значение ценностей милосердия, сострадания, заботы, помощи, которые являлись краеугольными понятиями морально-нравственного отношения врача к больному, страдающему человеку.
В христианстве роль отца, которую призван выполнить врач, несет в себе не столько физический, точнее, физиологический кровно-родственный смысл, сколько смысл метафизический, моральный. Врач призван быть носителем и проводником любви и милосердия Божия. С этим в значительной степени связаны знакомые многим больным феномены — облегчение состояния при одном лишь появлении врача и излечение, базирующееся на безусловном доверии к врачу.
Вместе с тем к концу XX в. в обществе стали набирать силу антипатерналистские настроения. Все чаще стали появляться суждения о крахе патернализма. Вместо последнего стали разрабатываться и внедряться новые модели взаимоотношения между врачом и пациентом, такие как совещательная, информационная, техническая, контрактная и пр. Разработка этих моделей активно велась в США и странах Западной Европы. В чем же суть, например, научной или технической модели? С точки зрения ее сторонников, медицина сегодня — это наука, а врач — ученый-исследователь.
Но если врач — это ученый-исследователь, то он должен опираться только на объективные факты и быть беспристрастным, т.е. свободным от каких-либо моральных ценностей. И если, например, фетальная терапия или регенеративные (восстановительные) технологии с использованием стволовых эмбриональных клеток выходят на уровень статистической эффективности, то их применение не должно быть ограничено никакими ценностными барьерами ни в индивидуальном сознании врача, ни в общественном сознании.
С точки зрения западных исследователей в настоящее время классический патернализм уступает место современной модели взаимоотношения «врач-пациент» — информированному согласию.
По Е.Эсмануэль и Л.Эсмануэль (США), «В соответствии с ней от врача требуется предоставление больному всей существенной информации, касающейся заболевания.»
В задачи пациента входит выбор медицинского вмешательства по своему усмотрению, на врача возлагается обязанность лишь осуществить выбранное лечение». <*> В границах данной модели четко разграничиваются объективные факты и пожелания больного. В данном случае врач меняет роль отца на роль консультанта, советчика или компетентного эксперта-профессионала, что означает, что даже при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими данными врач должен отдать предпочтение мнению и решению пациента.
<*> Е.Эсмануэль, Л.Эсмануэль. Четыре модели взаимоотношений врача и больного. // JAMA. Журнал Американской Медицинской Ассоциации. — 1992, октябрь.
С 1993 г. модель информированного согласия становится основополагающей и для российского медицинского сообщества. Согласно ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровье граждан пациент имеет право на «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 настоящих Основ, на отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 настоящих Основ». <*>
<*> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 (N 5487-1).
В западной литературе распространено мнение, что происходящие изменения ведут к фундаментальной смене моральных парадигм. Например, Р.Витч (США) полагает, что в патерналистской (он называет ее сакральной) парадигме «моральный авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство» <*>.
<*> Витч Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений // Вопросы философии. — 1994. — № 3.
Модель моральных отношений, которая соответствует реальным условиям, — это модель, основанная на контракте, соглашении и согласии. «Здесь два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидаемой взаимной выгоды» <*>.
<*> Витч Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений // Вопросы философии. — 1994. — № 3.
Мы не склонны закрывать глаза на современные реалии, но с нашей точки зрения отношение между «патернализмом» и «информированным согласием» не носит взаимоисключающий и несовместимый характер прежде всего потому, что они представляют различные типы отношений: патернализм — морально-этические, а информированное согласие — правовые.
Дискредитация патернализма и отказ от него способны не только выхолостить морально-нравственные отношения в медицине, но и повредить как пациенту, так и врачу. В связи с этим нельзя не обратить внимание на то, как раскрыто фундаментальное значение патернализма для лечебного дела известным профессором, хирургом В. Ф. Войно-Ясенецким. <*> В работе «Дух, душа и тело», которую он начал в 1920-х гг., будучи врачом, а закончил в 1947 г., будучи уже архиепископом Крымским и Симферопольским Лукой, раскрывается необходимость патерналистских отношений между врачом и пациентом на основе 3 позиций.
<*> Профессор В. Ф. Войно-Ясенецкий причислен Русской православной церковью к лику святых в 2000 г.
1-я позиция основывается на принципе доверия к врачу. Профессор Войно-Ясенецкий утверждает, что «доверие или недоверие врачу... глубоко определяет исход болезни». <*> «Тот, кто больше верит, излечивается лучше» <**>. Понимание доверия больного к врачу, как элемента терапии, непосредственно связано с пониманием веры в христианстве: «Вера... есть осуществление ожидаемого» (Евр., 11:1). Но если религиозная вера человека — это прежде всего дар, то вера и доверие больного к врачу в значительной степени зависит от самого врача. Причем сформировать у больного и укрепить это доверие не только может, но и даже обязан каждый врач.
<*> Архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий). Дух, душа и тело. — Изд-во Симферопольской и Крымской епархии. — 2000. — С. 85.
<**> Gorton D.F. History of Medicin. NewYork and London: G.P.Putman*s Sons, 1910, p. 205.
2-я позиция посвящена раскрытию механизма формирования доверия. Для ответа на этот вопрос святитель Лука (Войно-Ясенецкий) прибегает к учению о центральной нервной системе. Он пишет: «Физиологи вполне выяснили зависимость психических актов и состояний от нормальных процессов или патологических функций нервной системы вообще». <> Причем «центральная нервная система главенствует над всеми соматическими процессами, определяет и направляет работу всех органов, их рост и трофическое состояние, могущественно воздействует на течение физиологических процессов» <>. При этом головному мозгу приписываются психические функции. Разделение низших и высших функций лишь фиксируют господство последних над всеми прочими. «Поэтому мы вправе считать все воздействия центральной нервной системы на органы и ткани психическими воздействиями» <>. И самая главная мысль: «... если несомненно, что соматические процессы в значительной степени определяют течение психических процессов, то столь же несомненно, что необходимо признать и психическое воздействие на все соматические процессы в организме» <***>. Таким образом профессор подчеркивает «могущественное влияние психики больного на течение болезни». Надежда на исцеление или психическая депрессия влияют на «исход болезни». И эту надежду и веру в исцеление способен, и даже обязан, формировать врач. «Неосторожными разговорами в присутствии больного о серьезности его болезни» врач может добиться обратного результата.
<*> Архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий). Дух, душа и тело. — Изд-во Симферопольской и Крымской епархии. — 2000. — С. 84.
<**> Архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий). Дух, душа и тело. — Изд-во Симферопольской и Крымской епархии. — 2000. — С. 84-85.
<***> Архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий). Дух, душа и тело. — Изд-во Симферопольской и Крымской епархии. — 2000. — С. 85.
Логикой своего безукоризненного рассуждения автор корректирует материалистическое утверждение о соматической зависимости психики, меняя вектор этой зависимости. В итоге профессор обнаруживает полную гармонию своей позиции с ранним христианским богословием, где понимание человека связано с его целостностью в духе, душе и теле. В христианской антропологии способности духа и души относятся к более высокому уровню, чем телесность и намного превосходят ее возможности <*>. Для христианской этики типично сравнение тела человека с домом, истинный хозяин которого — дух человека и его душа.
<*> Жильсон Э. Разум и откровение в средние века. // Богословие в культуре средневековья. — Киев. — 1992. — С. 31.
Считается, и не без достаточных оснований, что именно христианское понимание устроения человека способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения). Выдающийся христианский врач XVI в. Дж.Кардано рассматривал ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия.
Святитель Лука в свою очередь пишет: «Психотерапия, состоящая в словесном, вернее, духовном воздействии врача на больного — общепризнанный, часто дающий прекрасные результаты метод лечения многих болезней» <*>.
<*> Архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий). Дух, душа и тело. — Изд-во Симферопольской и Крымской епархии, — 2000. — С. 85.
Обратим внимание на это утверждение, ибо с ним связана 3-я позиция, обосновывающая патернализм. Эта позиция отвечает на вопрос, кто именно должен формировать доверие пациента? Сегодня эту функцию зачастую передают психологам. Правильно ли это? И что полагает по этому вопросу святитель Лука? Обратимся еще раз к первоисточнику: «Психотерапия, состоящая в словесном, вернее, духовном воздействии врача на больного — общепризнанный, часто дающий прекрасные результаты метод лечения многих болезней» <*>. Данный текст свидетельствует, что святитель говорит именно и исключительно о враче, а не о психологе, хотя нельзя не обратить внимание на то, что психология как наука во время написания работы существовала уже более 70 лет <**>.
<*> Архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий). Дух, душа и тело. — Изд-во Симферопольской и Крымской епархии. — 2000. — С. 85.
<**> Историки психологии полагают, что историческое и логическое начало «научной» психологии было положено книгами Г. Т. Фехнера «Элементы психофизики»(1860) и В. Бунда «Основы физиологической психологии» (1873-1874).
Тем не менее св. Лука полагает, что эта психотерапевтическая задача — функция врача. Почему же именно врача? Потому, что профессия врача — это особая профессия. Ее особенность и отличие от других профессий заключается в том, что профессия врача моральна по своему основанию, т.е. ее появление вызвано не экономическими мотивами, или финансовыми потребностями, или чисто познавательными интересами. Ее существование определено необходимостью помогать людям в их немощном, нездоровом состоянии.
Профессию врача отличает от любой другой возможность постоянного проявления заботы, оказания помощи нуждающемуся человеку, т. е. возможность реального творения добра. Врачевание — это целенаправленное, организованное осуществление добра. <*> Добро же по сути своей имеет Божественное происхождение: «Всякое даяние доброе... нисходит свыше от Отца светов» (Иак., 1:17).
<*> Для уточнения необходимо заметить, что все ведущие психологи, ставя перед психологией задачу изучить поведение человека, исключают — и это главное — его морально-этическую мотивацию. Весьма характерно в этом отношении определение предметного пространства психологии, которое было дано Б. Ф. Скиннером в названии его психологического бестселлера «По ту сторону свободы и достоинства» (1971).
Итак, патерналистские традиции врачебной этики — это результат осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в лечебной практике. Отказываясь от морально-этических патерналистских традиций, мы в значительной степени ограничиваем возможности лечения и лишаем лечебный процесс ряда важнейших вспомогательных факторов выздоровления и исцеления больного человека.
Рассмотрим теперь новую модель взаимоотношений между врачом и пациентом — информированное согласие, — которую современное законодательство активно внедряет в медицину.
Согласно данной модели при оказании медицинской помощи должен соблюдаться принцип свободы выбора пациента и обязательности предоставления добровольного информированного согласия самому пациенту или его законным представителям, как на отдельное медицинское вмешательство, так и на комплекс медицинских мероприятий. Является ли введение данной модели неким субъективным и произвольным действием или оно подчинено определенным и объективным процессам? К объективным процессам, безусловно, относятся реалии страховой медицины, определенные Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», который легализует «услуги по программе добровольного медицинского страхования», и система предоставления платных медицинских услуг, которую легализует ст. 50 Гражданского кодекса РФ, где отмечено, что «некоммерческие организации могут осуществлять коммерческую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям».
Таким образом, медицинские учреждения, как некоммерческие организации, имеют право оказывать платные медицинские услуги. Но поскольку и услуги добровольного медицинского страхования и платные медицинские услуги становятся и являются элементами «рыночных», т.е. финансово-экономических отношений, постольку претензии и споры, возникающие между пациентом и врачом по поводу качества оказания медицинских услуг разрешаются в судебном порядке.
Количество судебных исков, связанных с неудовлетворенностью пациентом качеством оказания медицинской помощи, с неблагоприятным исходом медицинского вмешательства, с дефектом оказания медицинской услуги, неуклонно растет. При этом нельзя не отметить принципиальные отличия платных медицинских услуг от любых других услуг, предоставляемых потребителю современным рынком. Медицинские услуги, во-первых, касаются важнейших ценностей — жизни и здоровья человека; во-вторых, включают фактор обоснованного риска со стороны врача; в третьих, не гарантируют определенных конечных результатов медицинского вмешательства.
В связи с этим принцип информированного согласия может быть рассмотрен как долго искомая и, наконец, найденная форма правовой защищенности рисков врача, незастрахованного от так называемых «врачебных ошибок», которые юридически квалифицируются как «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности» <*> или как «обстоятельство, смягчающее ответственность врача» <**>.
<*> Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. — М. — 1995. — С. 162.
<**> Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. — Львов. — 1982. — С. 186-194.
В этих условиях принцип информированного добровольного согласия пациента выступает как правовая основа взаимоотношений «врач-пациент», делая врача более защищенным при обращении пациента в суд. Более того, можно утверждать, что «информированное согласие» становится формой обеспечения правовой защищенности врача, значительно ослабляя при этом правовые позиции пациента.
Действительно, принцип информированного согласия не обеспечивает в полной мере правовую защищенность больного. Любое лечение, проведенное при отсутствии информированного согласия, оценивается как противоправное, и если оно повлекло за собой вред, то вопрос о получении возмещения решается однозначно. Ситуация меняется, когда при соблюдении обязательств предоставления пациенту необходимой информации и при получении согласия, вред все же наступает.
В данной ситуации истец-пациент встает перед задачей, доказать связь между лечением и наступившим вредом, вне границ информированного согласия, или перед задачей раскрытия «недоброкачественности», «недостаточности», «неполноты информации», и в этом случае его согласие, выраженное и в устной и в письменной форме, теряет свое значение.
Тем не менее, многими информированное согласие рассматривается и как непосредственная форма защиты прав пациента. В чем же проявляется эта защита?
Во-первых, в предоставлении больному полной информации о его заболевании. Во-вторых, в утверждении права на самоопределение пациента, на выбор медицинского вмешательства, согласно его пониманию и представлениям. В-третьих, в обязанности врача реализовать выбор больного, с последовательным информированием его о ходе и результатах диагностических процедур и лечения. Нельзя забывать при этом, что особенностью информированного согласия является не только допускаемое противоречие между объективными медицинскими показаниями и пожеланиями больного, но и принцип принятия субъективного решения пациента иногда с заведомо необъективными основаниями. В связи с этим роль врача в системе взаимоотношений по типу «информированное согласие» заключается в решении трех задач. Первое — это подготовка и подача информации, которая должна помочь пациенту принять верное решение и при этом быть свободной от элементов принуждения и манипуляции. Второе — признание автономного решения пациента. Третье — добросовестное осуществление лечения, выбранного пациентом.
На какие защитные функции «информированного согласия» для пациента следует обратить внимание? Прежде всего, информированное согласие направлено на преодоление навязывания пациенту воли и представлений врача о методе лечения и защиту пациента от экспериментально-испытательных намерений специалиста. Далее, информационная модель, отражающая сегодняшнюю специализированность медицинского знания, предполагает предоставление информации высокопрофессионального качества. И наконец, информированное согласие реализует принцип автономии больного, подчеркивая не только определенный правовой статус пациента, в границах которого должно осуществляться лечение, но и право пациента на решение, соответствующее его собственным ценностям и представлениям о жизни и смерти.
К какому окончательному выводу можно прийти на основании представленных характеристик патернализма и модели информированного согласия? Можно ли делать вывод о кризисе патернализма и об утверждении принципа информированного согласия в системе отношений между врачом и пациентом? Действительно ли мы находимся в ситуации принципиальной смены типов профессиональных отношений? Должны ли мы последовательно отказаться от патернализма, последовательно приняв модель информированного согласия?
На сегодняшний день ситуация не требует выбора «или-или». Патернализм и информированное согласие могут существовать непротиворечиво, поскольку патернализм — это явление этического порядка, а информированное согласие — правового. Глубокая историческая связь патернализма с христианской этикой обнаруживается на примере позиции святителя Луки (профессора Войно-Ясенецкого). Абсолютно очевидна и историческая связь информированного согласия с определенным порядком судебных разбирательств дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением в судопроизводстве США. Именно в США в 1950-60-х гг. возникает сам термин informed consent и соответствующая ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинского вмешательства, об альтернативных формах лечения, прежде чем он даст согласие на медицинское лечение.
Отказ от патернализма значительно «охладил» бы традиционную морально-этическую теплоту и искренность взаимоотношений между врачом и пациентом и был бы чреват возникновением определенной отчужденности в их отношениях. Этим был бы нанесен немалый урон достигнутому ранее психологическому дружественному контакту, тому «лечебному альянсу», от которого в значительной степени зависит успешность лечения.
Отказ от информированного согласия лишил бы врача правовых гарантий защиты от неизбежных профессиональных рисков, которые особенно необходимы в новых социально-экономических условиях.
Таким образом, в современных условиях наиболее правильным будет, если взаимоотношения «врач-пациент» будут носить этико-правовой характер.
зав. кафедрой биомедицинской этики
Российского государственного
медицинского университета (РГМУ)
И. В. Силуянова