Статья. «Парадоксы законодательства»

(Ю.Павлова)

(«Медицинский вестник», 2016, № 3)

«Медицинский вестник», 2016, № 3

ПАРАДОКСЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА

Защита прав несовершеннолетних пациентов — важнейшая политико-правовая задача государства. Государственным гарантом обеспечения и защиты прав и интересов детей на охрану здоровья является продолжающееся формирование нормативно-правового обеспечения данной сферы.

Основы гарантий прав и интересов

Основные гарантии прав и законных интересов ребенка в сфере охраны здоровья, предусмотренные Конституцией РФ, определены системой федеральных законов: от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» (статья 10. Обеспечение прав детей на охрану здоровья); от 29 декабря 2010 г. № 436-ФЗ «О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию»; от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (гл. 6. Охрана здоровья матери и ребенка, вопросы семьи и репродуктивного здоровья) и т.д.

Необходимо отметить, что указы и распоряжения Президента РФ, акты Правительства РФ и федеральных органов исполнительной власти также занимают важное место в системе охраны здоровья ребенка.

В частности, вопросы охраны жизни и здоровья несовершеннолетних отражены в плане реализации «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года», утвержденной Указом Президента РФ от 9 октября 2007 г. № 1351. На достижение этих целей направлены и ряд других указов Президента РФ, в которых значительное внимание уделено охране жизни и здоровья детей: Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения»; Указ Президента РФ от 1 июня 2012 г. № 761 «О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы».

Среди нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти следует назвать приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1348н, которым утвержден порядок прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, а также приказ Минздрава России от 15 февраля 2013 г. № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации». На уровне субъектов РФ положения федерального законодательства детализируются в актах законодательных и исполнительных органов власти, которые разрабатывают механизм применения и реализации норм на практике.

Однако законодательное регулирование данной сферы отношений еще далеко от совершенства.

В области охраны права ребенка на здоровье существует комплекс проблем правового, социально-экономического, психологического, этического и иного характера, недостаточно определены механизмы практического осуществления ряда нормативных актов, касающихся охраны здоровья детей.

Право на совместное нахождение с ребенком в стационаре

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (п. 3 статья 51) закрепил право одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения, независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста при наличии медицинских показаний, плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается.

Более того, согласно ч. 2 ст. 55 Семейного кодекса РФ, ребенок, находящийся в экстремальной ситуации (задержание, арест, заключение под стражу, нахождение в медицинской организации и другое), имеет право на общение со своими родителями (лицами, их заменяющими) и другими родственниками.

Особая социальная значимость реализации упомянутого права подчеркнута в информационном письме Минздрава России от 21 июня 2013 г. № 15-1/10/1-2884 «О порядке нахождения родителя вместе с ребенком в медицинском стационаре в течение периода лечения ребенка», где говорится о том, что это должно быть реализовано независимо от вида медорганизации, в которой оказывается помощь.

Согласно Письму Минздрава России от 09.07.2014 № 15-1/2603-07 «О посещении родственниками детей, находящихся на лечении в медицинских организациях, в том числе в отделениях анестезиологии-реанимации», медицинские организации не вправе препятствовать совместному нахождению с ребенком члену семьи или иному законному представителю в отделениях АиР. Однако все чаще нарушение данного права является предметом проверок прокуратуры.

Приведем пример. Отказывая в посещении или нахождении мамы рядом с ребенком в одном из ЛПУ, заведующий отделением, лечащий врач руководствовались тем, что «санитарно-эпидемиологические правила в стационарных учреждениях, согласно общеклиническим протоколам, налагают определенные ограничения на режим отделений стационара, в том числе и в первую очередь на режим реанимационных отделений. Речь идет о недопущении заноса инфекции в реанимационное отделение и ограничение распространения внутрибольничной инфекции». В ходе проведенной проверки прокуратурой по жалобе матери было указано, что «право матери быть рядом с тяжелобольным ребенком в случае нахождения его в реанимационном блоке может быть ограничено только правом других больных детей на максимальное снижение риска от инфекции, принесенной родственниками соседей по реанимационной койке».

Безусловно, практическая реализация данной нормы затруднена в связи с отсутствием механизма реализации права:

Парадоксы законодательства:

• не закреплен перечень медицинских показаний, которые могут быть приняты во внимание для совместного пребывания родителя с ребенком в стационаре;
• не установлен порядок принятия решения о наличии или отсутствии медицинских показаний: консилиум врачей, лечащий или дежурный врач, заведующий отделением;
• отсутствуют необходимые организационно-технические возможности обеспечения совместного пребывания в медицинской организации одного из родителей ребенка;
• нарушаются санитарно-гигиенические условия пребывания других несовершеннолетних пациентов при совместном пребывании с ребенком.

Вместе с тем руководителям медицинских организаций необходимо принимать все меры по обеспечению неукоснительного исполнения изложенных норм. При наличии действительных оснований, обусловливающих невозможность совместного пребывания, необходимо оформлять данное решение мотивированным протоколом консилиума врачей. А в случае если собрать консилиум невозможно, документ оформляется непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медорганизации (руководителя или завотделением).

Более того, рекомендуется приказом руководителя определить условия и порядок пребывания законных представителей ребенка в медицинской организации.

Право медорганизации на обращение в суд для защиты интересов несовершеннолетнего

Проблемы защиты прав несовершеннолетних при оказании медицинской помощи всегда находились в фокусе общественного внимания. Особенно остро они проявляются в случае отказа законных представителей несовершеннолетнего от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни и здоровья.

Медицинским работникам необходимо учитывать, что согласно ст. 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» несовершеннолетние старше 15 лет вправе самостоятельно давать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказаться от него.

Законом закреплено лишь несколько исключений, когда нужно согласие законных представителей ребенка после достижения им 15 лет:

• если несовершеннолетний болен наркоманией, согласие на медицинское вмешательство дают законные представители до достижения им 16 лет;
• в отношении несовершеннолетнего реципиента (до достижения им 18-летнего возраста) при необходимости трансплантации (пересадки) органов и тканей, если он по своему состоянию не способен дать согласие на медицинское вмешательство;
• в отношении ребенка, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если он по своему состоянию не способен дать согласие на медицинское вмешательство;
• в отношении несовершеннолетнего больного наркоманией (до достижения им 18 лет) при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими 18-летнего возраста).

Таким образом, несовершеннолетний получает право распоряжаться своими естественными правами на жизнь и здоровье уже с 15 лет.

Статья 20Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» одновременно предоставляет право пациенту или его законному представителю отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, однако пациенту или его законному представителю в доступной для них форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в документации медучреждения и подписывается пациентом либо его законным представителем, а также медработником.

В случае отказа родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, от медицинской помощи, необходимой для спасения его жизни, медицинская организация законом наделяется правом обратиться в суд для защиты интересов этого лица.

Однако гражданское процессуальное законодательство содержит пробел, практически нивелирующий исследуемую норму и сводящий «на нет» возможный положительный эффект от ее введения в здравоохранительное законодательство.

В соответствии со статьей 154 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее — ГПК РФ) гражданские дела рассматриваются и разрешаются судом до истечения двух месяцев со дня поступления заявления в суд, если иные сроки рассмотрения и разрешения дел не установлены кодексом. Следует также учитывать, что судебное решение не вступает в законную силу мгновенно, в день его принятия. Процессуальным законодательством предусмотрены сроки на апелляционное обжалование.

Соблюдение таких процессуальных сроков не позволит осуществить реальную защиту прав ребенка и недееспособного лица и обеспечить его физическое и психическое благополучие.

Таким образом, у медорганизации фактически нет возможности реализовать свое право на защиту интересов пациента, находящегося в состоянии, опасном для жизни.

Данная проблема приобретает особую актуальность в связи с участившимися сообщениями об отказе родителей от медицинского вмешательства в отношении ребенка.

Так, широкую огласку получил такой случай. Десятилетний Ваня после аварии с тяжелейшими травмами попал в московскую клинику, где ему потребовалось срочное переливание крови. Представленный диагноз способен был убедить в этом даже неспециалиста. Множественные переломы основания черепа, переломы лобной кости, обеих скул, травма груди, перелом правого бедра со смещением — все это требовало хирургического вмешательства. Но мать мальчика, приверженка секты «Свидетелей Иеговы», не дала врачам разрешение на процедуру. Медицинская организация подала в суд, который после серьезного разбирательства вынес прецедентное решение, разрешив переливание крови вне зависимости от отказа матери. Правда, было уже поздно: судебный процесс был сложным и потому небыстрым. Ребенок скончался. Следственный комитет возбудил уголовное дело в отношении... врачей по признакам преступления, предусмотренного ст. 125 УК РФ, — оставление в опасности.

Представляется, что рассмотренные пробелы в законодательстве могут быть восполнены только посредством внесения изменений и дополнений в ГПК РФ в рамках действующего правового поля.

Вместе с тем руководителям медорганизаций, даже с учетом указанных пробелов в законодательстве, необходимо принимать меры по реализации права медицинской организации на обращение в суд незамедлительно. К сожалению, в практике все чаще встречаются случаи, когда, получив письменный отказ законных представителей ребенка от медицинского вмешательства, ребенок просто выписывался из больницы без попыток со стороны администрации принять установленные законом меры по оказанию медицинской помощи без согласия родителей.

Предоставление информации о состоянии здоровья несовершеннолетнему

Действующим законодательством закреплено право несовершеннолетнего на получение информации о состоянии здоровья в доступной для них форме (п. 5 ст. 54 ФЗ № 323).

Однако при кажущейся однозначности норм федерального закона медицинские работники в процессе оказания медицинской помощи столкнулись с целым рядом проблем, которые не позволяют считать право несовершеннолетнего пациента на информацию о состоянии здоровья окончательно решенным и удовлетворяющим современному уровню мировой регламентации взаимоотношений субъектов медицинского права.

Большинство врачей предпочитают общаться с родителями несовершеннолетнего пациента, игнорируя наличие права на получение информации о состоянии здоровья у данной категории пациентов (даже после достижения ими 15-летнего возраста).

Медработники не обладают знаниями по адаптации предоставляемой информации. Более того, законодательством РФ не определен нижний предел возраста, с которого ребенку должна передаваться информация о состоянии его здоровья. Согласно ст. 57 Семейного кодекса РФ ребенок вправе высказывать свое мнение при решении в семье любого вопроса, затрагивающего его интересы, с 10 лет. По-видимому, именно этот возраст можно принять за нижний предел, после которого ребенку обязательно должна быть в доступной форме предоставлена информация о состоянии здоровья.

Участие несовершеннолетнего пациента в решении вопроса о необходимости и возможности медицинского вмешательства должно быть не основным, но обязательным, если состояние и развитие ребенка позволяют ему осмыслить медицинскую информацию, как того требуют международные соглашения.

Пути решения проблем

Необходимо отметить, что нарушения прав несовершеннолетних часто связаны с недостаточным уровнем правовой, деонтологической и психологической подготовки врача. Невозможно требовать от медработников полноценной реализации прав пациента, если они не имеют должного уровня подготовки по данным направлениям. Низкий уровень правовой грамотности связан с недостаточной мотивацией к изучению и практическому осуществлению прав пациентов, что говорит о дефектах организации внутреннего контроля качества медицинской помощи.

Таким образом, полноценное обеспечение прав несовершеннолетних пациентов должно осуществляться путем создания единой системы взаимосвязанных элементов: совершенствования нормативно-правового обеспечения в области охраны здоровья детей; внедрения эффективных организационных и медицинских технологий на основе современных порядков и стандартов оказания медицинской помощи детям; осуществления ведомственного и внутреннего контроля за реализацией прав пациента в каждой медицинской организации.

Подписано в печать

02.02.2016

---