Статья. «Парадоксы правового регулирования оказания наркологической помощи»

(Е. И. Цымбал)

(«Медицинское право и этика», 2003, № 2)

ПАРАДОКСЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Среди мер специальной профилактики распространения немедицинского потребления психоактивных веществ существенное значение имеет организация лечения лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, психотропными и одурманивающими веществами. Установление диагноза алкоголизм, наркомания или токсикомания влечет существенные ограничения в сфере гражданского (ограничение дееспособности), семейного (лишение родительских прав, не возможность усыновить ребенка или взять под опеку) и трудового (запрет заниматься определенными видами деятельности) права. В связи с этим правовое регулирование оказания наркологической помощи имеет весьма существенное значение и затрагивает интересы многих граждан.

Традиционно наркомания, токсикомания и алкоголизм считались психическими заболеваниями, и лечение этих больных осуществлялось в психиатрических лечебно-профилактических учреждениях. После создания в 1976 г. самостоятельной наркологической службы больные наркоманией продолжали лечиться в специализированных отделениях психиатрических больниц. Положение существенно изменилось после принятия в 1992 г. Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» из-за отсутствия в нем четкого определения понятия «психиатрическое расстройство». Из преамбулы и ч. 1 ст. 1 настоящего Закона следует, что психическим расстройством является такое нарушение психического здоровья, вследствие которого «может измениться отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку». В ч. 1 ст. 10 этого же Закона установлено, что «диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами».

Такими стандартами следует считать критерии, включенные в международную классификацию болезней. С 1998 г. в Российской Федерации действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра, в которой имеется специальный раздел «Психические расстройства и расстройства поведения», адаптированный с учетом традиций отечественной психиатрии. В нем названы все возможные формы психических заболеваний и указаны их основные проявления. Поэтому психическим расстройством следует признавать любое заболевание, включенное в класс V «Психические расстройства и расстройства поведения» Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Предлагаемое определение психического расстройства представляется более удачным, чем несколько неопределенное «общепризнанные международные стандарты», поскольку оно позволяет четко ограничить круг лиц, оказание медицинской помощи которым должно регулироваться законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Наркоманию, токсикоманию и алкоголизм следует признавать психическими расстройствами, поскольку они:

• меняют отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку;
• включены в разделы F10-F19 (психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ) класса V («Психические расстройства и расстройства поведения») Международной классификации болезней 10-го пересмотра;
• в их основе лежит нарушение психической деятельности — неспособность больного произвольно регулировать свое поведение адекватно объективным требованиям окружающей обстановки.

Однако на практике из-за отсутствия в тексте Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании» упоминания о наркомании, токсикомании и алкоголизме его нормы не распространяются на лиц с наркологической патологией. Аналогичная ситуация характерна и для других государств, возникших на территории бывшего СССР. Только в Законе Туркменистана «О психиатрической помощи» прямо сказано, что наркомания, токсикомания и алкоголизм являются психическими расстройствами; диагностика, лечение, уход и медико-социальная реабилитация больных наркоманией, токсикоманией и алкоголизмом осуществляются на основаниях и в порядке, установленном этим Законом.

В течение пяти лет, с 1992 по 1997 гг., в Российской Федерации фактически отсутствовала правовая основа лечения таких социально значимых заболеваний, как наркомания, токсикомания и алкоголизм. К сожалению, законодатель не пошел по пути внесения изменений и дополнений в Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» что, по нашему мнению, позволило бы распространить на данную категорию больных проверенные временем и доказавшие высокую эффективность правовые нормы организации лечения лиц с психическими расстройствами.

Вместо этого был разработан самостоятельный Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах». Глава VII этого Закона определяет порядок оказания медицинской помощи больным наркоманией. Подобное решение нарушило сложившуюся структуру законодательства в области здравоохранения и породило множество проблем. Принципиальным недостатком ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» следует признать то, что предметом этого Закона является правовое регулирование оборота наркотических средств и психотропных веществ, а не оказание медицинской помощи потребителям наркотиков. Среди других недостатков можно отметить следующие:

1. Закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» определяет порядок оказания медицинской помощи только больным наркоманией. Вне его правового регулирования оказалось лечение более распространенных форм наркологической патологии — алкоголизма и токсикомании.

2. Из ч. 4 ст. 54 Закона, которая гласит, что больные наркоманией при оказании наркологической помощи пользуются правами пациентов в соответствии с законодательством Российской Федерации «об охране здоровья граждан», следует, что законодатель не относит наркоманию к психическим расстройствам.

3. Вопросам организации наркологической помощи в Законе уделено недостаточное внимание (6 из 59 статей), поэтому многие важные проблемы лечения больных наркоманией и после принятия этого Закона, к сожалению, остались урегулированными недостаточно полно.

4. При решении вопроса об организации лечения и реабилитации лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, Закон не дифференцирует две существенно различающиеся друг от друга группы потребителей психоактивных веществ:

• лиц, у которых уже сформировалась зависимость от психоактивных веществ (больные наркоманией);
• лиц, которые хотя и допускают незаконное потребление психоактивных веществ, но наркоманией еще не страдают (эпизодические потребители). Не являясь больными наркоманией, о которых говорится в главе VII Закона, они, тем не менее, нуждаются в психотерапевтической помощи и медико-социальной реабилитации.

5. Не все понятия, используемые в Законе, достаточно точно и полно определены, что неизбежно затрудняет их реализацию. Например, согласно ч. 1 и 2 ст. 55 Закона лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Диагностика наркомании, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация наркоманов могут проводиться в лечебно-профилактических учреждениях независимо от формы собственности. Отсутствие законодательного разграничения лечения, с одной стороны, и медико-социальной реабилитации, обследования и консультирования, с другой, является одной из причин того, что лечением больных наркоманией в настоящее время занимается множество физических и юридических лиц, которым оказание такого вида медицинской помощи по Закону не разрешается. Убедиться в этом несложно, просмотрев любое рекламное издание, печатные средства массовой информации.

6. Многие статьи, в которых рассматривается порядок оказания медицинской помощи больным наркоманией, имеют бланкетный (отсылочный) характер. Так, ч. 5 ст. 44 и ст. 56 Закона устанавливают, что порядок медицинского освидетельствования лиц, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они больны наркоманией или находятся в состоянии наркотического опьянения, а также порядок медицинского наблюдения и учета больных наркоманией определяются федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. С предложенным подходом, когда вопросы, непосредственно затрагивающие права и свободы больных наркоманией, регулируются не законом, а решением федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, вряд ли можно согласиться.

7. Однако и эти правовые нормативные акты Правительством РФ и Минздравом РФ не подготовлены. Постановлением Правительства РФ от 26.12.2002 № 930 утверждены только «Правила медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформления его результатов». Указанные Правила носят узкоспециальный характер, поскольку регламентируют наркологическую экспертизу только водителей механических транспортных средств. Приказ Минздрава РФ от 29.09.97 № 287 «О мерах по совершенствованию наркологической помощи населению Российской Федерации» предписывал до 31.12.97 подготовить проект ФЗ «О внесении дополнений в статью 27 Закона Российской Федерации „О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании“ с целью определения категории лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, за которыми может устанавливаться диспансерное наблюдение. Однако до настоящего дня виды наркологической помощи, основания и порядок ее оказания, включая порядок снятия с наркологического учета, не определены.»

8. Отдельные положения Закона не согласуются с действующим законодательством. Так, ч. 3 ст. 54 Закона устанавливает, что больным наркоманией, находящимся под медицинским наблюдением и продолжающим потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, по решению суда назначаются принудительные меры медицинского характера. Однако по действующему уголовному законодательству (пункт «г» ч. 1 ст. 97 УК РФ) принудительные меры медицинского характера могут быть применены только к лицам, совершившим преступления и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании.

Отмеченные недостатки Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» привели к тому, что он не стал правовой базой оказания медицинской помощи больным наркоманией и токсикоманией. Вскоре после его опубликования специалисты стали говорить о необходимости внесения в него существенных изменений и дополнений либо о разработке специального закона о медико-социальной реабилитации больных наркоманией, регламентирующего порядок оказания медицинской помощи больным наркоманией и токсикоманией.

Большинство обсуждавшихся выше проблем связаны с тем, что для регламентации порядка оказания наркологической помощи был использован ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», основной задачей которого является правовое регулирование оборота наркотиков. Вряд ли сможет существенно изменить положение разработка отдельного закона об оказании наркологической помощи. В основе алкоголизма, наркомании или токсикомании лежит психическое расстройство — синдром зависимости, который обусловливает неспособность больного произвольно регулировать свое поведение адекватно объективным требованиям окружающей обстановки. Таким образом, возможны две концептуальные модели построения этого закона:

• рассматривать наркоманию, токсикоманию и алкоголизм как психические расстройства. В этом случае закон будет дублировать многие положения действующего Закона РФ о психиатрической помощи;
• рассматривать наркоманию, токсикоманию и алкоголизм как социальные болезни вне рамок психиатрии. «Депсихиатризация» наркологии повлечет возложение всей ответственности за немедицинское потребление психоактивных веществ на больных. Неизбежным следствием этого станет более широкое использование при оказании наркологической помощи принуждения и ограничения прав больных.

Лечение больных наркоманией, токсикоманией и алкоголизмом может и должно проводиться на основании норм, содержащихся в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» после внесения в него соответствующих дополнений и изменений. В этом Законе четко и конкретно определены основания для добровольного и недобровольного освидетельствования, добровольной и недобровольной госпитализации, соответствующие процедуры и гарантии как для больного, так и для общества.

Использование норм Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» позволит оптимальным образом решить проблему принудительного лечения наркомании, вызывающую жаркие споры. Нет необходимости возрождать не оправдавший себя институт лечебно-трудовых и лечебно-воспитательных профилакториев, куда больные нередко направлялись вследствие асоциального поведения, а не по медицинским показаниям, где их не столько лечили, сколько просто изолировали от общества на один или два года. Нет необходимости принимать еще один Федеральный закон для определения оснований, порядка и условий назначения и прекращения принудительного лечения больных наркоманией, токсикоманией и алкоголизмом.

Этот вид наркологической помощи по медицинским показаниям можно оказывать в форме недобровольной госпитализации в психиатрический (наркологический) стационар. Такая ориентация на медицинские показания при недобровольной госпитализации является важной гарантией того, что главным в ее содержании будет лечение, а не изоляция больного. Именно превращение принудительного лечения больных наркоманией из метода лечения в форму социальной изоляции наркоманов обусловило крайне низкую эффективность деятельности лечебно-трудовых и лечебно-воспитательных профилакториев для больных наркоманией и алкоголизмом системы МВД.

Наиболее существенных дополнений потребует норма, регламентирующая порядок медицинского освидетельствования, это связано с необходимостью констатировать факт употребления психоактивных веществ (опьянение) и наличие синдрома зависимости (алкоголизм, наркомания и токсикомания). Таким образом, медицинское освидетельствование должно быть разделено на две формы:

1. Экспертиза наркотического опьянения, которая может проводиться в двух видах:

а) токсикологическое исследование биологических сред (моча, кровь, слюна, смывы из полости рта). В связи с этим Минздраву РФ необходимо утвердить перечень специальных методик, правила взятия и хранения проб, уровни концентраций наркотиков или психотропных веществ и продуктов их распада, считающиеся достоверными. Процедура взятия образцов биологических сред (мочи, слюны, крови и смывов) должна минимизировать возможности умышленного искажения результатов;

б) клиническое обследование (наркологическая и психиатрическая экспертиза факта наркотического опьянения). В связи с этим Минздравом РФ должны быть утверждены соответствующие методические рекомендации, организована подготовка врачей-наркологов и их сертификация. (К сожалению, утвержденные Правительством РФ «Правила медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформления его результатов» не обеспечивают в полной мере реализацию приведенных выше требований к экспертизе опьянения.)

2. Экспертиза заболевания (наркомании, токсикомании, алкоголизма) может проводиться в следующих формах:

а) добровольная, по письменному заявлению лица или его законного представителя;

б) недобровольная (по аналогии с недобровольным психиатрическим освидетельствованием) в тех случаях, когда имеются достаточные основания полагать, что лицо больно наркоманией, но из-за имеющихся у него психических нарушений, связанных со злоупотреблением наркотиками, не может в полной мере отдавать отчет в своих действиях или руководить ими. Данная форма освидетельствования может проводиться только по постановлению судьи. В случаях выраженных психических нарушений, (абстинентный синдром, интоксикационный психоз, депрессия или дисфория) недобровольное освидетельствование должно проводиться в рамках неотложного недобровольного психиатрического освидетельствования;

с) судебная экспертиза для решения вопроса о применении принудительных мер медицинского характера больным наркоманией, а также в рамках гражданского судопроизводства.

Необходимо четко определить перечень обстоятельств, являющихся основанием для недобровольного наркологического освидетельствования для установления факта опьянения. Факт опьянения является достаточным основанием только для назначения экспертизы опьянения, но не заболевания.

Недобровольные меры медицинского характера для больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией необходимы, однако для этого следует создать дифференцированную систему учреждений (амбулаторных, стационарных, полустационарных) для такого лечения и разные виды контроля за поведением больных. При этом очень осторожно следует относиться к возможности привлечения больных к административной или уголовной ответственности за отказ от лечения или нарушение режима, что фактически означает наказание за болезнь.

Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» не предусматривает какого-либо наказания за отказ больного от недобровольной госпитализации или самовольный уход из стационара, куда он был помещен в недобровольном порядке. Фактически недобровольная госпитализация является признанием отсутствия у больного критики к своему состоянию и его неспособность осознанно руководить своим поведением. Применять к такому лицу за отказ от лечения какое-либо наказание нецелесообразно и негуманно.

---