Статья. «Ответственность врачей в связи с принятием коллегиальных решений при неблагоприятных исходах лечения»

(В. В. Чернобай)

(«Медицинское право», 2003, № 3)

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ В СВЯЗИ С ПРИНЯТИЕМ КОЛЛЕГИАЛЬНЫХ РЕШЕНИЙ ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДАХ ЛЕЧЕНИЯ

Автором проанализирован собственный опыт и опыт коллег-медиков по участию в гражданских процессах по искам к медицинским учреждениям о компенсации причиненного вреда, а также нормативные акты и юридическая литература. Высказано мнение об отсутствии объективных критериев для оценки морального ущерба. Для объективизации предложено обязательное назначение психологической экспертизы.

В статье с точки зрения юриста проанализирована весьма важная медико-правовая проблема наступления уголовной и гражданско-правовой ответственности в случае коллегиальных решений, лежащих в основе неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи. Автором продемонстрированы принципиально разные варианты юридических последствий для участников консилиума в случае возбуждения уголовных дел и при рассмотрении гражданского иска; с этических и правовых позиций рассмотрены случаи изложения особого мнения участником консилиума или консультации, оценены причины распространенного «единодушия» в принятии коллегиальных решений.

Принятие коллегиального решения в обследовании и лечении больного для медицинской практики — явление распространенное и крайне необходимое в сложных ситуациях врачебного искусства. О важности выработки общего — объективного — медицинского мнения говорит тот факт, что одним из ключевых принципов врачевания, изложенных в своих трудах еще Гиппократом («Клятва», «О законе», «О врачах»), является обращение за помощью и советом в интересах больного к коллегам. Более того, этот постулат, без смысловой переработки, возведен в ранг закона. В 1999 году Государственная Дума РФ приняла текст «Клятвы врача», которая составляет статью 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. В этой же статье определено, что врачи за нарушение клятвы несут ответственность, предусмотренную законодательством РФ.

Среди доступной литературы, прежде всего правой и судебно-медицинской тематики, автору не встретило разработок по вопросу уголовной и гражданско-правовой ответственности врачей в случае принятия коллегиальных решений и причинения вреда здоровью пациента. Исключение составляет книга А. П. Зильбера «Этика и закон в медицине критических состояний», в которой профессор задается вопросами о персональной юридической ответственности врачей, принимавших коллективное решение в лечении больных.

В арсенале лечащего врача имеются всего две официальные формы принятия совместного решения по тактике ведения больного: консилиум и консультация специалиста этой или другой специальности. Эти два однокоренных слова обязаны своим происхождением греческому богу Консу — покровителю зрелых колосьев, зрелых мыслей. В Энциклопедическом словаре медицинских терминов (1983, том 2, с. 60) читаем: «Консилиум (consilium; лат. совещание, обсуждение) — совещание врачей одной или разных специальностей с целью выработки заключения о состоянии здоровья обследуемого, установления диагноза болезни, определения ее прогноза, тактики обследования и лечения больного». В Словаре русского языка С. И. Ожегов дает толкование слова «консультация» как совещание специалистов по какому-нибудь делу, вопросу или совет, даваемый специалистом.

Рассмотрим возможные варианты наступления юридической ответственности участников консилиума при неблагоприятном исходе лечения и в случаях расхождения мнений среди коллег. Хотелось бы обратить внимание на то, что амбициозность и откровенная несостоятельность в коллегиальных рекомендациях лишь усугубляют правовые последствия, не говоря уже о том, что в проигрыше всегда оказывается больной. А организация и проведение необоснованных консультаций и консилиумов свидетельствуют о превентивном поведении врачей и являются одним из проявлений известного в западной медицине явления defensive medicine («защита от ятрогении»).

Итак, в судьбе больного посредством консилиума (консультации) принимают участие двое и более врачей. Их мнение и рекомендации в обязательном порядке должны фиксироваться в первичной медицинской документации и скрепляться подписями участников, а эти записи, в свою очередь, используются при доказывании виновности (невиновности) в судебно-следственных разбирательствах. Кто из врачей будет нести ответственность в случае неблагоприятного исхода лечения?

В отечественном уголовном праве презумпция невиновности означает, что обвиняемый (врач) считается невиновным, пока его виновность в совершении преступления не будет доказана и установлена вступившим в законную силу приговором суда. Доказывать вину медицинского работника будет государство с участием следователя, дознавателя, прокурора. Вред, причиненный больному лечащим врачом, в том числе по рекомендации консилиума, считается неумышленным (этот факт также подлежит доказыванию), а если к причинению неумышленного вреда были причастны двое и более медицинских работников, то согласно уголовно-правовой доктрине, они не могут быть привлечены к уголовной ответственности. Таким образом, если лечащий врач (например хирург) был согласен с мнением членов консилиума, а после операции это мнение оказалось ошибочным и в результате этого лечения наступили последствия в виде вреда здоровью пациенту, то хирург не будет привлечен к уголовной ответственности. Если же у хирурга было особое мнение, отличное от выводов членов консилиума, и он его оформил в медицинской карте больного, то его виновность следует поставить под сомнение (при отсутствии дефектов в проведенном оперативном вмешательстве). Любой лечащий врач вынужден выполнять решения большинства, так как этого требуют его функциональные обязанности, тем более, что в состав консилиума входят и более опытные коллеги. Следовательно, ответственность ложится на других членов консилиума, которые ненадлежащим образом исполняли свои обязанности (рекомендовали неправильную тактику лечения), в результате чего наступили неблагоприятные последствия. Но привлекать к уголовной ответственности за неумышленное причинение вреда здоровью двух и более лиц запрещено законодательством. Это означает, что никто из участников медицинского происшествия от уголовного преследования не пострадает. В аналогичной, более распространенной лечебной практике ситуации, когда после осмотра больного заведующим отделения его мнение расходится со взглядом лечащего врача, заведующий остается один на один с Уголовным кодексом и может быть привлечен к ответственности.

Противоположный подход в оценке последствий коллегиального медицинского решения определил законодатель в Гражданском кодексе РФ. Прежде всего, иск за причиненный вред здоровью пациента будет предъявлен юридическому лицу — лечебному учреждению (ст. 1068 ГК РФ). Только на следующем этапе само лечебное учреждение сможет предъявить иск регресса причинителям вреда — членам консилиума (ст. 1081 ГК РФ). Гражданско-правовая ответственность предусматривает солидарную ответственность врачей (ст. 1080 ГК РФ), поставивших свои подпись под совместными рекомендациями.

На усмотрение суда с учетом требований регрессного иска, согласно степени вины каждого участника возмещение вреда может быть разделено поровну, если степень вины каждого определить невозможно (ст. 1081 ГК РФ). В случае оформления несогласия с общим решением кого-либо из членов консилиума суд может исключить его из числа солидарных ответчиков.

Из практики здравоохранения известно, что особое мнение при проведении консилиумов, совместных осмотров с заведующим отделением, консультировании встречается относительно редко. Причем это «единодушие» обусловлено не столько единством медицинских взглядов, сколько морально-этическими отношениями между коллегами, прежде всего между руководителем и подчиненным, начинающим и опытным врачом, ординатором и профессором. Каждый врач, подписывая заключение консилиума, обязан сделать выбор между личной ответственностью перед законом и корпоративными отношениями, но всегда и везде во главу угла должны ставиться интересы больного.

Хотелось бы обратить внимание всех участвующих в принятии коллективного решения, от главного врача до врача-интерна, что в теоретическое изложение правовых последствий вносит существенные поправки сегодняшняя правоприменительная практика. Собственная адвокатская практика по «врачебным делам», изучение архивных уголовных и гражданских дел по профессиональным правонарушениям медицинских работников в Краснодарском крае позволяют автору сделать однозначный вывод о крайне слабых знаниях вопросов медицинского права у судебно-следственных работников, адвокатов общего профиля, пациентов и их родственников. Исходы уголовных и гражданских дел в значительной степени определяются наличием у лечебного учреждения договора об оказании юридической помощи, членством и активным участием ЛПУ в деятельности Национальной Ассоциации медицинского права. Убедить руководителей здравоохранения в необходимости использования предлагаемых вариантов должен продолжающийся рост числа уголовных и гражданских разбирательств по профессиональным правонарушениям медицинских работников. Так, на Кубани, по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы, в 2001 году зарегистрировано 32 случая этих разбирательств, а в 2002 — 51.

---