Статья. «Оценка возможности участия населения о соплатеже на лекарственные средства в рамках программы ДЛО»

(С. Г. Горохова, А. М. Битерякова, М. А. Саакова)

(«Аптечный бизнес», 2007, № 9)

ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ УЧАСТИЯ НАСЕЛЕНИЯ О СОПЛАТЕЖЕ НА

Любая программа, в ходе которой решаются экономические задачи, требует оценки ее эффективности и анализа затрат и результатов в сопоставлении с альтернативными технологиями.

Итогами реализации программы ДЛО в 2006 году стали огромные и постоянно увеличивающиеся затраты государства на лекарственные средства для граждан, имеющих право на стопроцентную льготу, ставшая хронической нехваткой денежных средств для оплаты всех выписанных льготных рецептов, низкий уровень удовлетворенности граждан данной программой. Все это, наряду со множеством конфликтов пациентов в аптеках и медицинских учреждениях, возникающих в связи с программой ДЛО, обострили создавшуюся ситуацию. Специалистами и общественностью постоянно обсуждаются вопросы о правильности выбранных механизмов и форм организации реализации данного проекта и возможностях иных подходов. Для преодоления создавшейся ситуации предлагаются различные меры. В частности предлагается возможность введения соплатежа населения на покрытие расходов на льготные лекарственные средства. При этом соплатеж, т.е. прямая доплата пациентом определенной доли от стоимости лекарства, одними воспринимается как вполне обоснованная и рациональная форма соучастия государства и граждан в оплате лекарственной помощи, другими — как ущемление декларированных государством прав льготников. Однако такая практика в мире хорошо известна, особенно по отношению к оплате медицинских услуг. Она законодательно регламентирована в ряде развитых стран, например в Великобритании и Германии. При этом подчеркивается, что соплатеж не должен рассматриваться исключительно в связи с недостаточностью финансирования здравоохранения, т.к. он может выполнять другие функции.

В частности, он может стать механизмом, регулирующим в определенной мере качество лекарственной помощи и повышающим удовлетворенность пациента.

Тем не менее, публичная общественная реакция на тезис о соплатеже сегодня в целом негативна. Но насколько правильно отражается в СМИ мнение населения по данному вопросу? Насколько готовы льготные категории граждан, имеющие в основном ограниченные финансовые возможности, к введению системы соплатежа? Для ответа на эти вопросы и с целью дальнейшего применения модели экономических оценок было проведено исследование, которое включало анкетирование среди граждан, имеющих право на льготное обеспечение лекарственными средствами. Анонимное анкетирование проводилось в Москве среди пациентов районных поликлиник, обратившихся за медицинской помощью к терапевтам и кардиологам. В анкету было включено 9 вопросов, ответы на которые позволили определить существующие возможности пациентов в приобретении лекарств в системе льготного отпуска и готовность пациентов платить за лекарственные препараты при длительной терапии хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Всего было обработано 324 анкеты. Ответы на вопросы: «Как часто вам приходится принимать лекарства?» и «Какие лекарства вы принимаете (в контексте — кто назначил лекарство)?» — дали общую характеристику опрашиваемых. Абсолютное большинство (90,1%), как и предполагалось, принимали различные лекарственные средства ежедневно. 88,9% опрошенных принимали лекарства, назначенные врачом поликлиники или врачом-консультантом, и только 1,5% — лекарства, о которых узнали из газет, теле- и радиопередач, а 1,3% опрошенных ответили, что лекарства им порекомендовали знакомые. Исходя из этого дальнейшие данные будут отражать мнение больных, имеющих право на стопроцентную льготу, получающих постоянную поддерживающую медикаментозную терапию при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, назначаемую лечащими врачами поликлиник.

Как же, по мнению этих пациентов, реализуется их право на бесплатную лекарственную помощь? На прямой вопрос «Всегда ли вы можете получить по бесплатному рецепту назначенное врачом лекарство?» утвердительно ответили 47,9% пациентов. Практически половина опрошенных (45,1%) столкнулась с ситуацией, когда при наличии льготного рецепта получить назначенное врачом лекарство было невозможно (рисунок 1 — не приводится).

Пациенты, которые всегда получают назначенное врачом лекарство — 45%;

Пациенты, которые не всегда могут получить назначенное врачом лекарство — 48%;

Пациенты, которые воздержались от ответа — 7%.

Предполагая ситуацию отсутствия необходимого пациенту лекарства в аптеке или аптечном киоске, мы в иной форме продублировали этот вопрос, спросив: «Если в аптеке нет лекарства, выписанного врачом для бесплатного отпуска, что вы в этом случае сделаете?». При этом один из вариантов ответа содержал утверждение, что «такой ситуации не бывает; в аптеках все и всегда есть». Но так ответили лишь 7,4% опрошенных, которые никогда не сталкивались с отсутствием выписанного врачом для бесплатного отпуска лекарственного препарата. Важно, что ответ на данный вопрос также в определенной мере показывал вероятность тех или иных действий пациентов в случае отсутствия нужного лекарства. Как показали ответы, треть пациентов (36,6%) была готова искать в других аптеках именно то лекарство, которое было выписано для бесплатного отпуска; примерно такое же количество (29,3%) сразу соглашалась на предлагаемую замену назначенного врачом лекарства; 15,7% пациентов, сомневаясь, хотели вернуться в поликлинику, чтобы посоветоваться с врачом, и только 3,1% отказывались от каких-либо дополнительных действий, решив не принимать никаких лекарств (рисунок 2 — не приводится).

Пациенты, которые не сталкивались с отсутствием выписанного врачом ЛС — 7%;

Пациенты, которые будут искать выписанное врачом лекарство в других аптеках — 37%;

Пациенты, которые согласятся на предлагаемую замену выписанного врачом ЛС — 29%;

Пациенты, которые вернутся за дополнительной консультацией к лечащему врачу — 16%;

Пациенты, которые откажутся от дополнительных действий и не будут принимать никаких ЛС — 3%;

Пациенты, которые воздержались от ответа — 8%.

На вопрос «Приходится ли вам покупать лекарство, выписанное врачом для бесплатного отпуска?» более половины (53,9%) пациентов ответили утвердительно: да, они самостоятельно покупают лекарство, выписанное врачом для бесплатного отпуска. Никогда этого не делали 37,7% (рисунок 3).

Пациенты, которым приходится покупать выписанное врачом ЛС для льготного отпуска — 54%;

Пациенты, которые никогда не покупают выписанное врачом ЛС для льготного отпуска — 38%;

Пациенты, которые воздержались от ответа — 8%.

Но, по-видимому, большая часть из них настроена покупать лекарства не постоянно. Об этом говорит распределение ответов на вопрос «Если из перечня ДЛО удалили лекарственный препарат, который вы постоянно принимает, что вы сделаете?». Менее половины (44,4%) пациентов готовы самостоятельно купить лекарственный препарат, к которому привыкли, 43,8% опрошенных согласились на смену лекарства при сохранении возможности бесплатного лечения, 5,3% — вообще не будут принимать лекарство. Интересно, что около четверти (24,7 пациентов при ответе на этот вопрос высказались о возможности личного платежа, выбрав из предлагаемых ответов «куплю самое дешевое лекарство». То есть, 69,1% пациентов, имеющих льготу, были готовы платить за лекарства, хотя и разную сумму. Какова же эта сумма? Сегодня реально, согласно проведенному опросу, около половины (47,2%) пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями тратят на лекарства не более 500 руб. в месяц, 24,7% — не более 1000 руб., 16,7% — не более 100 руб., но 6,1% пациентов тратят в месяц более 1000 руб. из собственных средств (рисунок 4 — не приводится). Исходя из того, что средняя стоимость лечения артериальной гипертензии, рассчитываемая по федеральному стандарту, составляет 439 руб. в месяц <*>, оказывается, что фактически половина пациентов, имеющих льготу, сейчас самостоятельно оплачивает свое лечение. С этим полностью согласуются приведенные выше результаты ответов на предыдущие вопросы. Но можно предположить, что пациенты это принимают как временную ситуацию.

---

<*> Эти результаты получены при расчетах, проводимых с учетом вероятности назначения отдельных лекарственных средств, приводимой в соответствующих стандартах, и средних цен препаратов, взятых из заявки на лекарственные средства для обеспечения льготной категории граждан.

Пациенты, которые тратят на лекарства не более 100 руб. в месяц — 17%;

Пациенты, которые тратят на лекарства не более 500 руб. в месяц — 47%;

Пациенты, которые тратят на лекарства не более 1000 руб. в месяц — 25%;

Пациенты, которые тратят на лекарства более 1000 руб. в месяц — 6%;

Пациенты, которые воздержались от ответа — 5%.

Готовы ли пациенты, имеющие право на бесплатное лекарственное обслуживание, оплачивать часть затрат на лекарственную терапию постоянно? Утвердительно ответили чуть более половины из них — 51,5% опрошенных пациентов готовы доплачивать. Мотивацией соплатежа было получение именно того лекарственного препарата, к которому они привыкли. Однако 41,7% не готовы к соплатежу. При этом среди пациентов, согласных на соплатеж, 11,1% готовы доплачивать только до 50 руб. в месяц, 28,1% -не более 150 руб., 24,4% — до 500 руб. и только 4,6% — до 1000 руб. в месяц. Для 31,8% этот вопрос оказался самым сложным, и они затруднились на него ответить (рисунок 5 — не приводится).

Пациенты, которые готовы к соплатежу — 51%;

Пациенты, которые не готовы к соплатежу — 42%;

Пациенты, которые воздержались от ответа — 7%.

Итак, результаты анкетирования показали, что среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а это самая массовая категория граждан, получающих лекарства в рамках системы ДЛО (хотя существуют межтерриториальные различия, так как показатель зависит от заболеваемости в регионах, числа пациентов, сохранивших право на льготное получение лекарственных средств, и ряда других факторов), почти каждый второй оплачивает лечение из личных средств, тратя на это в среднем около 500 руб. в месяц. В целом, эти граждане готовы и к дальнейшему платежу, но размер допустимого постоянного соплатежа ими оценивается гораздо меньшей суммой, всего около 150 руб. в месяц.

В связи с этим нельзя не привести другую цифру, полученную нами при определении средней стоимости одного подмосковного рецепта на сердечно-сосудистые средства (в анализ было включено несколько районов Московской области с различной сердечно-сосудистой заболеваемостью). По данным на декабрь 2006 года, она составила 25,5 руб. Столь малая величина объяснялась тем, что врачами, как правило, выписывались дешевые генерики, такие как анаприлин, атенолол, клофелин, нитросорбид, дигоксин, фенигидин, каптоприл и т.п.

Сравнение полученных данных дает отчетливое понимание о том, что результаты анкетирования не отражают мнения всех россиян, т.к. они были получены при опросе москвичей. Тем не менее, позволим себе все-таки утверждать, что немалая часть граждан, имеющих право на стопроцентную льготу при получении лекарственной помощи, готовы к соплатежу. Собственно, для большинства льготников идея соплатежа не является абсолютным нововведением, т.к. многие из них до введения системы ДЛО пользовались 50-процентной льготой, а это хотя и не аналог соплатежа, но, тем не менее, форма соучастия пациента и государства в покупке лекарств.

Готовность части населения к соплатежу на лекарственные средства нельзя не учитывать при формировании политики лекарственного обеспечения. Однако совершенно очевидно: чтобы более точно определить экономическую эффективность соплатежа, оправданность финансовых затрат на реорганизацию системы ДЛО, необходимо дальнейшее изучение этого вопроса с дифференцированным анализом в других клинических группах больных, моделирование схемы финансирования с целью определения прогнозирования целесообразности, рентабельности для всех участников, с рассмотрением проблемы не только с точки зрения пациента, но и с позиции экономических интересов аптечных организаций, дистрибьюторов, производителей.

Результаты анкетирования пациентов, получающих бесплатную лекарственную помощь по программе ДЛО

Воздержались (%)	Вопрос		Варианты ответов	Ответы (%)
8,3	Какие лекарства вы принимаете?	1	те, что назначены врачом поликлиники, врачом-консультантом	88,9
		2	те, что порекомендовали знакомые	1,3
		3	те, о которых самостоятельно узнал (а) из газет, теле-, радиопередач	1,5
7,0	Всегда ли вы можете получить	1	Да	47,9
	по бесплатному рецепту назначенное врачом лекарство?	2	Нет	45,1
8,4	Приходится ли вам покупать	1	Да	53,9
	лекарство, выписанное врачом для бесплатного отпуска?	2	Нет	37,7
8,3	Если в аптеке нет лекарства, выписанное врачом для бесплатного	1	найду именно это лекарство в других аптеках	36,6
	отпуска, то, что вы в этом случае сделаете?	2	попрошу заменить назначенное врачом лекарство на другое	29,3
		3	пойду домой и не буду принимать никаких лекарств	3,1
		4	пойду в поликлинику и посоветуюсь с врачом	15,7
		5	такой ситуации не бывает; в аптеках все и всегда есть	7
3,0	Если в «бесплатном списке» не стало лекарства,	1	соглашусь принимать другое бесплатное лекарство	43,8
	которое вы постоянно принимаете, что вы сделаете?	2	куплю за деньги лекарство, которое принимаю всегда	44,4
		3	куплю самое дешевое лекарство	3,5
		4	не буду принимать лекарства совсем	5,3
5,3	Сколько рублей в месяц вы обычно	1	до 100	16,7
	тратите на лекарства?	2	до 500	47,2
		3	до 1000	24,7
		4	больше 1000	6,1
2,1	Как часто Вам приходится	1	каждый день	96,5
	принимать лекарства?	2	несколько раз в неделю	1,4
		3	принимаю лекарства очень редко	0
6,8	Готовы ли вы доплачивать,	1	Да	51,5
	чтобы получить именно то лекарство, которое вы привыкли принимать (если его больше нет в списке)?	2	Нет	41,7
31,8	Какую сумму вы готовы	1	До 50 руб.	11,1
	доплачивать ежемесячно?	2	До 150 руб.	28,1
		3	До 500 руб.	24,4
		4	До 1000 руб.	4,6

---