Статья. «Оценка эффективности деятельности многопрофильного ЛПУ в условиях внедрения новой системы оплаты труда медицинского персонала»

(Н. Ю. Алексеева, Г. М. Гайдаров, С. В. Макаров, Л. П. Пчела)

(«ГлавВрач», 2012, № 4)

«ГлавВрач», 2012, № 4

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ЛПУ В УСЛОВИЯХ ВНЕДРЕНИЯ НОВОЙ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ ТРУДА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Резюме. Новая система оплаты труда является одним из мощных факторов, обеспечивающих мотивацию медицинского персонала к повышению качества оказываемой медицинской помощи. Представленный в статье сравнительный анализ основных показателей деятельности многопрофильного лечебно-профилактического учреждения в период до и после внедрения новой системы оплаты труда свидетельствует о ее эффективности.

Проблема качества медицинской помощи (КМП), его оценки и обеспечения является одной из наиболее актуальных в современной медицине, и отечественное здравоохранение не является исключением, о чем свидетельствует большое число исследований в данной области [2-5].

В настоящее время начал утверждаться принципиально новый подход к решению проблемы обеспечения КМП, при котором основным объектом воздействия становится не оценка, а создание условий для достижения его максимально возможного уровня. Одним из таких условий является внедрение новой системы оплаты труда (НСОТ) медицинских работников, обеспечивающей их мотивацию к повышению качества оказываемой медицинской помощи. В связи с этим оценка результатов внедрения НСОТ должна основываться, прежде всего, на анализе показателей, характеризующих качество и эффективность оказываемой ими медицинской помощи [1, 2, 4].

Для ЛПУ преимущественно стационарного типа такими показателями являются показатели использования коечного фонда: выполнение плана койко-дней, среднегодовая занятость больничной койки, средняя длительность пребывания больного на койке, оборот койки. Нами был проведен сравнительный анализ данных показателей на базе клиник ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (далее — ИГМУ) за два периода времени — период действия системы оплаты труда, основанной на Единой тарифной сетке (ETC), и период, когда была внедрена НСОТ. Клиники имеют в своей структуре стационар, насчитывающий 525 коек, дифференцированных по восьми профилям. Новая система оплаты труда, направленная на конечный результат, была внедрена в клиниках с 1 декабря 2008 г. Для проведения сравнительного анализа эффективности деятельности учреждения нами использовались данные за 2007 и 2008 гг. (период действия системы оплаты труда на основе ETC) и за 2009 г. (период действия НСОТ).

Из данных табл. 1 видно, что за 2009 г., когда применялась НСОТ, выполнение плана койко-дней возросло по всем отделениям и в среднем на 4,4% превысило аналогичный показатель 2008 г., когда, за исключением декабря 2008 г., в клиниках применялась система оплаты труда, основанная на ETC. Максимальный темп прироста показателя выполнения плана койко-дней в 2009 г. отмечен в хирургическом (6,2%) и отоларингологическом (5,7%) отделениях. В 2008 г. по сравнению с 2007 г. увеличение показателя отмечалось по всем отделениям, кроме отделения челюстно-лицевой хирургии, где его снижение на 0,3% было обусловлено плановым свертыванием части коек на ремонт отделений в 2008 г. Однако средний по клиникам темп прироста показателя в 2008 г. по сравнению с 2009 г. был гораздо менее выраженным и составлял всего 0,6%.

Таблица 1

за период 2007-2009 гг.

Наименование клиники	Выполнение плана койко-дней, %					Среднегодовая занятость койки, дней
	2007 г.	2008 г.	Темп прироста, %	2009 г.	Темп прироста, %	2007 г.	2008 г.	Темп прироста, %	2009 г.	Темп прироста, %
Терапевтическое	93,0	94,3	1,4	97,2	3,1	318	326	2,5	335	2,8
Хирургическое	92,7	95,2	2,7	101,1	6,2	325	329	1,2	338	2,7
Неврологическое	96,0	96,2	0,2	98,6	2,5	319	328	2,8	341	4,0
Дерматологическое	96,2	97,4	1,2	101,5	4,2	323	327	1,2	338	3,4
Офтальмологическое	95,5	98,6	3,2	100,9	2,3	294	301	2,4	312	3,7
Отоларингологическое	91,3	92,9	1,8	98,2	5,7	297	302	1,7	315	4,3
Челюстно-лицевой хирургии	98,4	98,1	-0,3	100,5	2,4	314	317	1,0	326	2,8
Психиатрическое	96,2	97,8	1,7	99,8	2,0	274	281	2,6	288	2,5
Всего по клиникам ИГМУ	95,1	95,7	0,6	99,9	4,4	319	324	1,6	335	3,4

Показатель числа дней работы койки в году в течение 2009 г. увеличился в целом по клиникам ИГМУ на 3,4% (табл. 1), в то время как в 2008 г. по отношению к 2007 г. его увеличение составило лишь 1,6%. Максимальный темп прироста (4,3%) в 2009 г. отмечался в отоларингологическом отделении. Далее по уровню прироста показателя находятся офтальмологическое отделение (4,0%) и неврологическое отделение (3,7%), где в 2009 г. прирост значительно выше аналогичного показателя 2008 г.

Средняя длительность пребывания на койке в целом по клиникам сократилась за 2009 г. по отношению к 2008 г. почти на 3,9%, тогда как в 2008 г. по сравнению с 2007 г. показатель снизился только на 1,6% (табл. 2). Наибольшее сокращение средней длительности пребывания больных наблюдалось в дерматологическом (на 4,7%) и хирургическом (на 4,6%) отделениях, несколько меньше оно сократилось в отоларингологическом отделении (на 4,5%).

Таблица 2

отделениях клиник ИГМУ за период 2007-2009 гг.

Наименование отделения	Средняя длительность пребывания больного на койке, дней					Оборот койки
	2007 г.	2008 г.	Темп прироста, %	2009 г.	Темп прироста, %	2007 г.	2008 г.	Темп прироста, %	2009 г.	Темп прироста, %
Терапевтическое	11,8	11,5	-2,5	11,2	-2,6	27,8	28,5	2,5	29,2	2,5
Хирургическое	11,0	10,8	-1,8	10,3	-4,6	30,8	31,4	1,9	32,8	4,5
Неврологическое	14,0	14,1	0,7	13,9	-1,4	23,6	23,4	-0,8	23,7	1,3
Дерматологическое	15,1	14,9	-1,3	14,2	-4,7	22,0	22,3	1,4	23.3	4,6
Офтальмологическое	11,5	11,3	-1,7	10,9	-3,5	27,1	27,6	1,8	28,6	3,6
Отоларингологическое	11,7	11,2	-4,3	10,7	-4,5	25,4	26,5	4,3	27,7	4,5
Челюстно-лицевой хирургии	10,1	9,9	-2,0	9,8	-1,0	32,1	32,7	1,9	33,0	0,9
Психиатрическое	30,1	29,1	-3,3	28,2	-3,1	8,7	9,0	3,4	9,3	3,2
Всего по клиникам ИГАУ	12,9	12,7	-1,6	12,2	-3,9	24,4	24,8	1,6	25,8	4,0

Оборот койки также имеет положительную динамику по итогам 2009 г., увеличившись в целом по клиникам на 4,0%. В 2008 г. это увеличение составляло к уровню предыдущего года всего 1,6%. Учитывая, что анализируемый показатель связан обратной зависимостью со средней длительностью пребывания больного на койке, наибольшее его увеличение отмечалось в тех же отделениях, где наиболее существенно сократилась средняя длительность пребывания больного на койке — дерматологическом, хирургическом, отоларингологическом.

Хирургическая активность и темп его прироста были рассчитаны для показателей хирургического профиля (табл. 3). Прирост показателя хирургической активности в целом по Клиникам за 2009 г. (5,2%) более чем в 10 раз превышал его прирост за 2008 г. (0,5%). Увеличение данного показателя в 2009 г. отмечалось по всем без исключения отделениям, при этом наибольшим был темп прироста в офтальмологическом отделении. В 2008 г. максимальным было увеличение показателя хирургической активности в отоларингологическом отделении, тогда как в отделении челюстно-лицевой хирургии показатель даже снижался.

Таблица 3

(на 100 больных)

Наименование отделения	2007 г.	2008 г.	Темп прироста, %	2009 г.	Теми прироста, %
Хирургическое	75,2	76,2	1,3	78,4	2,9
Офтальмологическое	38,3	38,5	0,5	45,3	17,7
Отоларингологическое	85,1	88,1	3,5	91,4	3,7
Челюстно-лицевой хирургии	90,8	88,3	-2,8	93,3	5,7
Всего по клиникам ИГМУ	74,1	74,5	0,5	78,4	5,2

В целом данные табл. 1, 2 и 3 свидетельствуют о выраженной положительной динамике основных показателей деятельности отделений клиник в течение 2009 г. по отношению к 2008 г., в то время как разница между аналогичными показателями 2008 и 2007 гг. не имела определенной динамики.

Однако для того, чтобы сделать обоснованные выводы о целесообразности и результативности применения НСОТ, наряду с традиционно используемыми в анализе показателями деятельности ЛПУ, требовалось произвести сравнительную оценку качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой в клиниках, до и после внедрения НСОТ.

В качестве инструмента для оценки КМП используются федеральные и региональные клинико-диагностические стандарты, а также медико-экономические стандарты, действующие на уровне учреждения здравоохранения.

Показателем для оценки КМП является показатель уровня качества лечения (далее — УКЛ). В клиниках данный показатель рассчитывается по результатам многоуровневого контроля КМП. Непосредственно сотрудниками клиник проводится внутренний ведомственный контроль КМП. Экспертиза качества медицинской помощи I уровня, оказываемой врачебным и средним медицинским персоналом, осуществляется заведующими отделениями и старшими медицинскими сестрами. Экспертиза КМП II уровня проводится заместителями главного врача, заведующими отделениями и главной медицинской сестрой. Кроме того, поскольку Клиники являются базой ИГМУ, в проведении экспертизы КМП II уровня участвуют профессора и доценты соответствующих клинических кафедр. III уровень экспертизы КМП осуществляет врачебная комиссия на основании приказа Минздравсоцразвития России от 14.03.2007 № 170 «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации». Вневедомственный уровень контроля КМП осуществляет ТФОМС субъекта РФ, страховые медицинские организации, территориальный орган Росздравнадзора в виде плановых и целевых экспертиз.

Следует отметить, что в клиниках ИГМУ уровень оцениваемых показателей являлся достаточно высоким уже на протяжении длительного периода времени, что обусловлено применением на базе данного ЛПУ новых методов диагностики, лечения, профилактики, ведения лечебно-диагностического процесса и его организационных технологий, внедрением в практику новейших научных достижений профессорско-преподавательского состава клинических кафедр, являющихся учебными подразделениями ИГМУ.

Основной тенденцией в динамике УКЛ, рассчитанного как по результатам экспертизы I и II уровней, так и по результатам вневедомственной экспертизы КМП, стало увеличение показателя (табл. 4). При этом наибольшее увеличение УКЛ отмечалось в течение 2009 г., когда в клиниках ИГМУ была внедрена НСОТ. Так, УКЛ по результатам экспертизы I уровня в целом по клиникам увеличился за 2009 г. по сравнению с 2008 г. на 0,5%, в то время как аналогичный показатель в 2008 г. по отношению к показателю за 2007 г. увеличился только на 0,3%. Увеличение УКЛ по результатам экспертизы II уровня в течение 2009 г. по отношению к 2008 г. было более существенным — 0,5% против 0,1% в предыдущем году. За аналогичные периоды времени УКЛ по результатам вневедомственной экспертизы увеличился на 0,8 и 0,2% соответственно, подтверждая более существенное возрастание КМП в 2009 г.

Таблица 4

экспертизы КМП в клиниках ИГМУ за период 2007-2009 гг.

Наименование отделения	Показатель УКЛ по результатам экспертизы КМП
	I уровня			II уровня			вневедомственной
	2007 г.	2008 г.	2009 г.	2007 г.	2008 г.	2009 г.	2007 г.	2008 г.	2009 г.
Терапевтическое	0,984	0,988	0,995	0,977	0,975	0,988	0,968	0,967	0,985
Хирургическое	0,988	0,991	0,998	0,979	0,980	0,985	0,973	0,977	0,983
Неврологическое	0,992	0,998	1,000	0,990	0,995	0,997	0,971	0,981	0,990
Дерматологическое	0,991	0,995	0,997	0,985	0,986	0,988	0,972	0,973	0,977
Офтальмологическое	0,994	0,996	0,999	0,991	0,99	0,991	0,982	0,984	0,986
Отоларингологическое	0,992	0,991	1,000	0,986	0,988	0,993	0,984	0,985	0,991
Челюстно-лицевой хирургии	0,993	0,991	0,994	0,986	0,984	0,991	0,980	0,982	0,990
Психиатрическое	0,993	0,995	1,000	0,988	0,989	0,992	- <*>	-	-
Всего по клиникам ИГМУ	0,99	0,993	0,998	0,985	0,986	0,991	0,976	0,978	0,986

---

<*> Не проводилась.

    Оценка  эффективности  медицинской помощи, оказываемой в клиниках ИГМУ,
основывалась    на   анализе   показателей,   характеризующих   медицинскую
эффективность,  социальную  удовлетворенность пациентов и произведенные при
этом   затраты.  Коэффициент  медицинской  эффективности  (К    ),  который

                                                        мед.

соответствует  удельному  весу  случаев оказания медицинской помощи, в ходе
которых  достигнут  запланированный  результат,  был  достаточно  высоким в
течение  всего  анализируемого  периода,  неуклонно  приближаясь  к  своему
целевому  значению  -  единице: 2007 г. - 0,940, 2008 г. - 0,987, 2009 г. -
0,993.  Таким образом, прирост коэффициента по итогам 2009 г. (на 0,6%) был
в  2  раза  больше,  чем  в 2008 г. по отношению к 2007 г. (на 0,3%). Более
выраженный  прирост  коэффициента медицинской эффективности после внедрения
НСОТ  может  рассматриваться  как  аргумент  в  пользу  целесообразности ее

использования.

    Динамика   изменения  коэффициента  социальной  эффективности  (Ксоц.),
который  характеризует удовлетворенность пациентов оказанной им медицинской
помощью,  также была в целом по Клиникам положительной. Средний его уровень
за  2009  г. (0,961) на 1,6% превысил уровень показателя в 2008 г. (0,940),

тогда как в предыдущем году разница составила лишь 0,8% (2007 г. — 0,932).

Коэффициент соотношения затрат (К ) зависит от соотношения затр.

нормативных   и  фактических  затрат  на  лечение  пациентов  в  конкретном
отделении.  Оно  определяется  квалификацией  врача  и  его  стремлением  к
рациональному  использованию  доступных  ресурсов. Внедрение НСОТ позволило
усилить  мотивацию  врачей  к  использованию  в  работе  ресурсосберегающих
технологий.  Сравнительный  анализ  коэффициента  позволяет сделать вывод о
том,  что  внедрение  НСОТ положительно сказалось на его динамике: хотя и в
2009, и в 2008 гг. среднее значение коэффициента К     по отделениям клиник

                                              затр.

увеличивалось, в первом случае оно было более выраженным — 2,3% против 1,3%.

    Значения   трех  представленных  выше  коэффициентов  дали  возможность
рассчитать   интегральный   коэффициент  эффективности  медицинской  помощи
(К    ),   позволяющий   получить   обобщенную  оценку  изучаемых  явлений.

инт. Интегральный коэффициент медицинской помощи (К ) определяется как инт. производное от коэффициента результативности (К ), социальной рез.

удовлетворенности (К    ) и коэффициента соотношения затрат (К     ):
                    соц.                                      затр.

                      К     = К     x К     x К     ,
                       инт.    рез.    соц.    затр.

при этом  коэффициент  результативности  (К    )  рассчитывается  следующим

                                       рез.

образом:

                       Количество больных, при лечении
                              которых достигнут
                          запланированный результат

                 К     = ------------------------------------.
                  рез.   Общее количество пролеченных больных

    Кроме   того,   рассчитав  по  отдельным  клиникам  коэффициент  объема
деятельности (К   ), появилась  возможность найти коэффициент эффективности

           об.

деятельности подразделения (К ). эф. д.

Коэффициент объема медицинской помощи (К ) — это отношение количества об. пролеченных больных к количеству запланированных:

                          Фактическое количество
                           пролеченных больных

                    К    = ---------------------------
                     об.   Плановое количество больных

    Коэффициент  эффективности  деятельности  (К      )   определяется  как

                                            эф. д.

произведение двух коэффициентов К    и К   :
                                 об.    эк.

                           К       = К    x К   ,
                            эф. д.    об.    эк.

    где   коэффициент  экономичности  (К   )  -  это  отношение  фактически

                                    эк.

произведенных расходов Клиник к плановым:

                           Фактические расходы

                        К    = --------------------.
                         эк.     Плановые расходы

Деятельность отделения оценивается как эффективная при значении К эф. д. более 1,0 и как неэффективная — при значении К менее 1,0. эф. д.

Например, по итогам работы в 2009 г. рассмотренные выше коэффициенты по дерматологическому отделению Клиник имеют следующие значения (табл. 5).

Таблица 5

за период 2007-2009 гг.

Наименование отделения	Интегральный коэффициент эффективности медицинской помощи (К ) инт.			Коэффициент объема деятельности отделения (К ) об.			Коэффициент эффективности деятельности отделения (К ) эф. д.
	2007 г.	2008 г.	2009 г.	2007 г.	2008 г.	2009 г.	2007 г.	2008 г.	2009 г.
Терапевтическое	1,045	1,074	1,160	1,094	1,161	1,227	1,143	1,247	1,423
Хирургическое	1,057	1,073	1,154	1,080	1,117	1,135	1,142	1,199	1,310
Неврологическое	1,018	1,048	1,104	1,091	1,073	1,118	1,111	1,125	1,234
Дерматологическое	1,066	1,080	1,134	1,072	1,153	1,159	1,143	1,245	1,314
Офтальмологическое	1,057	1,079	1,094	1,047	1,052	1,094	1,107	1,135	1,197
Отоларингологическое	1,073	1,107	1,133	1,172	1,182	1,210	1,258	1,308	1,371
Челюстно-лицевой хирургии	1,100	1,124	1,198	1,197	1,198	1,211	1,317	1,347	1,451
Психиатрическое	- <*>	-	-	1,081	1,127	1,159	- <**>	-	-
Всего по клиникам ИГМУ	1,061	1,086	1,138	1,104	1,133	1,164	1,174	1,228	1,329

--------------------------------

<*> Не рассчитывался в связи с отсутствием данных об уровне К в соц. данном отделении.

<**> Не рассчитывался в связи с отсутствием данных об уровне К в инт. данном отделении.

      К     = К     x К     x К      = 0,990 x 0,980 x 1,169 = 1,134
       инт.    рез.    соц.    затр.
                         К    = 1592/1424 = 1,118

                      об.

              К       = К    x К    = 1,118 x 1,104 = 1,234.
               эф. д.    об.    эк.

    Полученное  значение  коэффициента  эффективности  деятельности К

                                                                 эф. д.

равное 1,234 (более 1,0), свидетельствует об эффективной работе дерматологического отделения клиник в 2009 г.

Значения этих трех коэффициентов в разрезе профильных отделений клиник представлены в табл. 5. Из таблицы видно, что интегральный коэффициент эффективности медицинской помощи (К ) имеет положительную динамику по инт.

всем  без  исключения  отделениям  за  период  2007-2009  гг. При этом темп
прироста  коэффициента  в  2009 г. составил 4,7%, что дважды превышает темп
прироста  за предшествующий период (2,35% в 2008 г.). Значения коэффициента
объема  деятельности  (К   ) повысились в 2008 г. по всем отделениям, кроме

                    об.

неврологического,  в  то  время  как  за  2009  г. - по всем без исключения
клиникам,   в   среднем   на  3,1%.  Это  же  относится  и  к  коэффициенту
эффективности  деятельности  подразделения  (К      ),  который  в целом по

                                          эф. д.

клиникам  повысился на 9,3%. Наибольшим увеличение данного коэффициента, по
сути  дающего  самую  обобщающую  характеристику  эффективности оказываемой
медицинской   помощи,   было   в  отделениях  терапевтическом  (на  17,6%),

хирургическом (на 11,1%) и челюстно-лицевой хирургии (на 10,4%).

Таким образом, сравнительный анализ показателей использования коечного фонда клиник, а также качества и эффективности оказываемой в них медицинской помощи позволил выявить тенденцию к увеличению данных показателей за период изучения, о чем свидетельствует более выраженная положительная динамика в течение 2009 г. по отношению к 2008 г., чем в 2008 г. по сравнению с 2007 г.

Подводя итог, можно сделать обоснованный вывод о том, что переход клиник ИГМУ на новую систему оплаты труда обеспечил не только соблюдение требований федерального законодательства, но и позволил полноценно реализовать ее потенциальные возможности в плане создания условий для использования материального стимулирования медицинского персонала за высокий уровень напряженности труда, качество и эффективность оказываемой медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вардосанидзе С.Л., Шикина И.Б., Сорокина Н.В. Мотивация медицинских кадров в условиях многопрофильного стационара // Менеджер здравоохранения.- 2006. № 10. — С. 47-49.

2. Линденбратен А.Л., Гололобова Т.В. Рагозный А.Д. Экономические методы управления деятельностью ЛПУ: планирование ресурсов и мотивация персонала // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2003.- № 2. — С. 21-22.

3. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П., Кудрявцев Ю.Н., Трофимов А.С. Некоторые подходы к оценке качества лечебно-диагностического процесса // Проблемы управления здравоохранением. — 2003. № 1. — С. 13-17.

4. Тишук Е.А. Щепин В.О. Современные проблемы качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. № 3. — С. 13-19.

5. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. — М., 2002. — 175 с.

---