Статья: Отграничение ятрогенного преступления от должностной халатности врача

(Радов В.В.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2021, № 1)

«Медицинское право: теория и практика», 2021, № 1

Ключевые слова: ятрогенное преступление, судебная практика, проблемы квалификации, ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Radov Vladislav Vladimirovich — master of law, St. Petersburg Law Institute (branch) of the University of the Prosecutor's Office of the Russian Federation, Sankt-Peterburg.

The author declares that there is no conflict of interest.

The article raises one of the most difficult problems of the theory and practice of criminal law — the delimitation of a crime against life and health committed by a medical worker from malpractice by medical personal. This problem is actualized by examples of judicial practice, new research. The author has revised the common and distinct features of these crimes in the field of medical care. The analogy of the construction of these crimes is shown. The controversial positions in theory and practice, which have become the object of this review, are presented, the rationale for their resolution is put forward.

Key words: iatrogenic crime, judicial practice, qualification problems, inappropriate medical care.

Статьи уголовного закона, предусматривающие ответственность за ненадлежащее оказание или неоказание медицинской помощи по своей законодательной модели конструирования признаков состава преступления, представляются аналогичными норме об ответственности за халатность. Ряд ученых даже относят халатность к ятрогенным преступлениям, что представляется необоснованным ввиду отсутствия одного из признаков ятрогенных преступлений, как то: обусловленность ненадлежащим характером оказания (неоказания) медицинской помощи. Известно, что неблагоприятный исход при должностной халатности врача является не более чем побочным эффектом нарушения общественных отношений по обеспечению государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления (гл. 30 УК).

В частности, противопоставив диспозиции ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 1 и ч. 2 ст. 124 УК в своей совокупности диспозиции ст. 293 УК [1], мы увидим, что единственным существенным признаком их разграничения является признак субъекта преступления. В первом случае это специальный субъект с профессиональными обязанностями, а во втором — с должностными обязанностями. Рассмотрим детальнее общее и отличное данных составов применительно к сфере оказания медицинской помощи (см. таблицу).

Критерии разграничения состава преступления при ятрогенных правонарушениях и при халатности

N	Критерий	Ятрогенные преступления	Часть 2 ст. 293 УК
1.	Объект преступления	Жизнь и здоровье человека — непосредственный объект	Жизнь и здоровье человека — дополнительный объект
2.1.	Деяние	Неисполнение или ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей	Неисполнение или ненадлежащее исполнение должностных обязанностей или по должности (диспозиция ч. 1 ст. 293 УК была расширена 24 июля 2015 г. дополнительным признаком деяния в составе халатности — «обязанности по должности» [11, с. 232])
2.2.	Последствия	Смерть человека или тяжкий вред здоровью (ч. 1 ст. 124 УК — средней тяжести вред здоровью)	Смерть человека или тяжкий вред здоровью (ч. 1 ст. 293 — существенное нарушение прав и законных интересов граждан)
3.	Конструкция состава	Материальный	Материальный
4.	Форма вины	Неосторожная форма вины	Неосторожная форма вины
5.	Субъект преступления	Специальный: профессионал (медицинский работник)	Специальный: должностное лицо (главный врач, зав. отделением и т.п.)
6.	Бланкетные признаки	Нарушение профессиональных обязанностей	Нарушение должностных обязанностей или обязанностей по должности

Таким образом, основой для разграничения должна служить роль медицинского работника, которой обусловлено совершение преступления. Особенность заключается в том, что медицинский работник, состоящий в должности заведующего отделением, одновременно исполняет обязанности врача соответствующего профиля: например, врач акушер-гинеколог и заведующий родильным отделением (заместитель главного врача больницы).

Проблема квалификации состоит именно в том, что разграничению подлежат внешне схожие деяния, совершаемые в момент исполнения медицинским работником как должностных, так и профессиональных обязанностей. Но разрешение такой проблемы в действительности нужно искать именно в том, нарушение каких обязанностей повлекло наступление неблагоприятного исхода для жизни или здоровья пациента: профессиональных (то есть в узком смысле — по оказанию медицинской помощи) или должностных (административно-хозяйственных или организационно-распорядительных).

Описывая необходимость разграничения данных преступлений по субъекту и объективной стороне, А.М. Багмет приводит в обоснование своих доводов крайне спорный практический пример, где руководитель лечебно-профилактического учреждения Б. была признана виновной в должностной халатности по ч. 2 ст. 293 УК РФ за неполное обследование пациентки с сахарным диабетом [14, с. 13]. Полагаем, что в данном случае при совмещении профессиональной и должностной роли медицинский работник нарушил именно профессиональные обязанности, предусмотренные п. 1 ч. 2 ст. 73 Закона № 323-ФЗ [2]. Как следствие, вменение состава халатности необоснованно. Такая позиция известна и подкреплена практикообразующим решением высшей судебной инстанции, включенным в Обзор надзорной практики Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации за 2007 год [3]. Поэтому согласиться с монографией, подготовленной коллективом ученых Академии Следственного комитета России, не представляется возможным. В другом примере из судебной практики заведующий отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК, которое выразилось в следующем. После проведения хирургами операций кесарева сечения роженицам Б. и Т., в которых он также принимал участие в качестве врача-анестезиолога, он не определил групповую принадлежность крови, находящейся в двух контейнерах, надеясь на правильность маркировок, произвел переливание, перепутав пациенток, что причинило им геморрагический шок, вред здоровью тяжкий и легкий соответственно. Верховный Суд РФ верно критикует: «...забор и переливание крови В. осуществлял как врач, а не как должностное лицо — заведующий отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии». Как следствие, Судебная коллегия обоснованно переквалифицировала действия осужденного на преступление против личности, запрещенное ч. 2 ст. 118 УК [4].

Позиция нашла развитие в юридической практике судов первой инстанции [8]. Однако признание ее сложившейся явно преждевременно, так как, несмотря на вполне очевидную позицию высшей судебной инстанции, некоторые суды (даже апелляционной инстанции) продолжают оценивать аналогичные деяния в качестве халатности [6]. Например, в Кассационном определении Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 05.08.2020 № 77-1348/2020 имеют место доводы кассационной жалобы, где сторона защиты апеллирует к тому, что заключением экспертизы установлено: одним из дефектов оказания медицинской помощи было некачественное объективное наблюдение за пациентом, иными словами, отсутствие оценки клиники развивающегося перитонита. Автор жалобы указывал, что следствием и судом не установлено и не доказано, что осужденный, занимая должность заместителя главного врача, то есть обладая административно-распорядительными функциями, совершил действия, составляющие объективную сторону состава инкриминируемого преступления — неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей, обязанностей, связанных с исполняемой должностью. Заметим, что суд кассационной инстанции, ставя в упрек апелляционной инстанции незаконное не разрешение доводов апелляционной жалобы со стороны защиты, не оценил их. В связи с чем отменил решение исключительно по нарушениям процессуального характера [5].

Иные ситуации имеют место тогда, когда привлекается к ответственности должностное лицо, не имевшее отношение к непосредственному ведению и лечению больного. Так, от 1 декабря 2016 г. заведующий неврологическим отделением ГБУЗ ТО «ГКБ N...» К. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК [1]. По делу установлено, что потерпевшая была доставлена больницу с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, состояние после серии эпилептических приступов». При этом дежурный врач-невролог С. при обследовании больной ненадлежащим образом провел сбор анамнеза, осмотр. Далее — отсутствовало постоянное наблюдение за больной в тяжелом состоянии, не проведены необходимые обследования, а также не приняты меры к показанному переводу больной в другое лечебно-профилактическое учреждение. На следующий день наступила смерть. Суд установил, что именно заведующий отделением К. не обеспечил и не проконтролировал правильность и своевременность обследования больной, ее лечения, не проконтролировал врачей-неврологов, что, в свою очередь, привело к неоказанию своевременного оперативного вмешательства и гибели пациентки [7].

Квалификация содеянного не вызывает вопросов с позиции ее чистоты и обоснованности. Вместе с тем некоторыми учеными ставится под сомнение целесообразность вменения должностного преступления руководителям структурных подразделений. Так, А.А. Бимбинов пишет, что привлечение к уголовной ответственности здесь «возможно практически всегда, когда вмешательство осуществляется в структуре государственной или муниципальной медицинской организации <...> Заведующие отделениями в поликлиниках и стационарах при всем желании не способны проконтролировать качество лечения всех пациентов» [9, с. 7]. Приведенная позиция не может быть признана обоснованной даже с оговоркой de lege ferenda, потому что указанное утверждение не может являться абстрактным, так как только включение такого вопроса в рамки контекста конкретной жизненной ситуации при наличии тех или иных фактических обстоятельств позволит развести те ситуации, в которых надлежащий контроль должностного лица в известных пределах мог, а в каких не мог предотвратить неблагоприятный исход. Как писал Л. Витгенштейн, «все, что мы видим, может быть также другим. Все, что мы можем вообще описать, может также быть другим. Нет никакого априорного порядка вещей» [10, с. 26].

Мы допускаем вменение халатности в описанном случае в рамках конкретного казуса. Ведь налицо наличие предотвратимости неблагоприятного исхода наряду с прочими признаками состава халатности. Тем более если учитывать, что вменение одних и тех же последствий нескольким лицам, выполнившим разные материальные составы преступлений при отсутствии признаков совместности, обосновано нами ранее [12, с. 523] при рассмотрении вопросов о причинной связи в ятрогенных преступлениях, что уже воспринято судебной практикой.

Нелишним будет отметить: пессимистичное мнение о том, что «решение данной проблемы, как и в случае с конкуренцией ст. ст. 109 и 238 УК РФ [1], должно осуществляться посредством совершенствования нормативно-правового регулирования медицинской деятельности» [9, с. 8], — исключает не только живое уголовное право, но и игнорирует научные изыскания по разрешению квалификационной проблемы. Примечательно и то, что разграничение преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109 и п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, имеет место как в практике, так и в научных исследованиях [13, с. 400].

Резюмируя сказанное, следует отметить главное:

1. В случаях, когда медицинский работник одновременно аккумулирует как профессиональные, так и должностные обязанности, ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей нужно оценивать в качестве ятрогенного преступления (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122, ст. 124 УК).

2. В случаях, когда медицинский работник ненадлежащим образом исполняет должностные обязанности или обязанности по должности либо не исполняет их вовсе, что выражается в необеспечении надлежащего контроля за деятельностью лечащего врача при наличии достаточных оснований, такие действия подлежат оценке в качестве халатности (ч. 2 ст. 293 УК). При этом ответственность возможна только тогда, когда надлежащий контроль является условием, могущим предотвратить общественно опасные последствия.

1. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ред. от 01.07.2021) // Собрание законодательства Российской Федерации. 17.06.1996. № 25. Ст. 2954.

2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 13.07.2021) // Собрание законодательства Российской Федерации. 28.11.2011. № 48. Ст. 6724.

3. Обзор надзорной практики Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации за 2007 год // Бюллетень Верховного Суда РФ. 2008. № 10.

4. Определение Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда РФ от 21 мая 2007 г. по делу № 5-Д06-166 // Документ опубликован не был. URL: https://base.garant.ru/55710831/ (дата обращения: 03.08.2021).

5. Кассационное определение Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 05.08.2020 № 77-1348/2020 // Документ опубликован не был. URL: http://www.consultant.ru/ (дата обращения: 03.08.2021).

6. Апелляционное постановление Ростовского областного суда от 23.01.2020 № 22-258/2020 (судебный акт отменен) // Документ опубликован не был. URL: https://sudact.ru/regular/doc/sAORVTOzkjb8/ (дата обращения: 03.08.2021).

7. Приговор Заволжского районного суда г. Твери от 1 дек. 2016 г. по делу № 1-116/2016 // Документ опубликован не был. URL: https://sudact.ru/regular/doc/ruMpQOwLALNn/ (дата обращения: 03.08.2021).

8. Приговор Олекминского районного суда Республики Саха (Якутия) от 28 мая 2018 г. по делу № 1-2-2018 // Документ опубликован не был. URL: https://sudact.ru/regular/doc/Iuf80I9na9oT/ (дата обращения: 03.08.2021).

9. Бимбинов А.А. Анализ практики привлечения медицинских работников к уголовной ответственности: некоторые выводы // Уголовное право. 2019. № 6. С. 4 — 10.

10. Витгенштейн Л. Логико-философский трактат / Пер. с нем. Л. Добросельского. М.: АСТ, 2018. 160 с.

11. Никонов П.В., Шиханов В.Н. Теория и практика квалификации должностных преступлений (глава 30 УК РФ): Учеб. пособие. 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Юрид. центр, 2021. 776 с.

12. Радов В.В. Причинная связь при бездействии в ятрогенных преступлениях // Вопросы российской юстиции. 2020. № 5. С. 515 — 526.

13. Радов В.В. Реальная опасность медицинской услуги (квалификация ст. 238 УК РФ) // Уголовное право России: состояние и перспективы (преступления против здоровья населения и общественной нравственности): Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Волженкинские чтения», СПб., 27 нояб. 2020 г. / СПбЮИ(ф) УП РФ; Под общ. ред. А.А. Сапожкова. СПб.: СПбЮИ(ф) УП РФ, 2021. С. 396 — 400.

14. Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений): Учеб.-методическое пособие / Под ред. А.М. Багмета. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2018. 159 с.

Подписано в печать

16.05.2021

---