Статья. «Отечественная организация здравоохранения: реформа идеологии»

(А. В. Тихомиров)

(«Менеджер здравоохранения», 2005, № 8)

ОТЕЧЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: РЕФОРМА ИДЕОЛОГИИ <*>

---

<*> Статья передана для публикации редакцией журнала «Главный врач: хозяйство и право».

Несмотря на неуклонно изменяющиеся социально-экономические условия, здравоохранение сохраняет свое прежнее устройство.

Меняются названия органов управления здравоохранением: от Министерства здравоохранения через Министерство здравоохранения и медицинской промышленности пройден путь к Министерству здравоохранения и социального развития.

Меняется системообразование здравоохранения: прежде единая система государственного здравоохранения ныне представлена государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения.

Меняется финансирование здравоохранения: наряду с бюджетным, возник внебюджетный источник — обязательное медицинское страхование.

Не меняется только идеология организации здравоохранения. Поэтому, несмотря на множество концепций реформирования здравоохранения, его состояние прогрессивно ухудшается, а с этим — здоровье граждан, как и качество их жизни в целом.

Следовательно, проблема не в устройстве здравоохранения, а в идеологии его устройства. И реформировать нужно не следствие (состояние здравоохранения), а причину (идеологию организации здравоохранения).

Если состояние здравоохранения не соответствует политическим, экономическим и юридическим реалиям, то причина этого — в организации здравоохранения.

Если прежде устройство здравоохранения соответствовало социально-политическим реалиям в государстве, то простой перенос такого устройства (и идеологии, на которой оно сложилось) в изменившийся уклад государства неизбежно приведет к краху здравоохранения и к необходимости пересмотра идеологии организации здравоохранения.

Государство — это не только территория страны, но и организация общества. В тоталитарном государстве оно полностью подчиняет общество и экономику. В нетоталитарном государстве оно распространяется только в пределах, необходимых для обеспечения потребностей общества. Жизнедеятельность общества и развитие экономики происходят вне пределов механизма государства. Государство не тождественно обществу. Экономика отделена от государства.

Прежде здравоохранение относилось к непроизводственной сфере народного хозяйства постольку, поскольку оно находилось на полном содержании государства и в нем не происходило товарообмена. В настоящее время здравоохранение стало частью общего экономического пространства страны, так как в нем осуществляется оборот товаров, работ и услуг медицинского назначения. Следовательно, в отличие от прежнего периода, здравоохранение представлено двумя различными частями. Та часть здравоохранения, которая относится к механизму государства (и муниципальных образований), представлена государственными (и муниципальными) органами. Та часть здравоохранения, которая производит и реализует товары, работы и услуги медицинского назначения, представлена хозяйствующими субъектами. Поскольку экономика отделена от механизма государства, постольку не имеют общего и не могут быть каким-либо образом объединены государственные или муниципальные органы и хозяйствующие субъекты.

Однако наследием предшествующего времени в новые социально-экономические условия перешли государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, положение которых до сих пор определяется прежними представлениями. Если в тоталитарном государстве они относились к механизму государства наряду с государственными органами, то в нынешнее время, не будучи государственными или муниципальными органами, они не могут быть отнесены к механизму государства. Несмотря на то, что, подобно хозяйствующим субъектом, основанным на частной собственности, они производят и реализуют товары, работы и услуги медицинского назначения, их основанность на государственной или муниципальной собственности позволяет государственным или муниципальным органам подменять их имущественную принадлежность административной подчиненностью. Тем самым государственные и муниципальные учреждения, будучи хозяйствующими субъектами, не обрели это положение и, не относясь к механизму государства, поставляются в административную подчиненность государственным или муниципальным органам.

Если при таком неопределенном положении учреждения здравоохранения при производстве и реализации товаров, работ и услуг медицинского назначения руководствуются публичными интересами, которые преследуют государственные и муниципальные органы управления здравоохранением, то в ущерб своим интересам в качестве хозяйствующих субъектов. Если же учреждения здравоохранения пытаются руководствоваться интересами хозяйствующих субъектов, то это встречает административные препятствия. Тем самым громадная сеть учреждений здравоохранения фактически выключена из участия в обороте, но, находясь в подчиненности государственных и муниципальных органов, содержится на административном бюджетно-внебюджетном финансировании.

Если участие в обороте позволяет хозяйствующим субъектам имущество воспроизводить, то бюджетно-внебюджетное содержание учреждений здравоохранения сводит их деятельность к потреблению внеоборотных ассигнований. На казне это отражается двояко: как неполученными доходами, так и затратами на содержание учреждений здравоохранения.

До настоящего времени в здравоохранении сохраняется принцип обобщения: финансирование здравоохранения, общественное здоровье и т.д.

Вместе с этим реалии совершенно иные. Финансирование государственной и муниципальной систем здравоохранения из бюджета и внебюджетных фондов не отражает действительной ситуации в здравоохранении. Во-первых, из бюджета финансируются как государственные и муниципальные органы управления здравоохранением, так и учреждения здравоохранения. Во-вторых, совокупные бюджетные поступления распределяются органами управления здравоохранением по учреждениям здравоохранения по субъективным соображениям целесообразности, а не по заранее установленным правилам. В-третьих, ассигнования в учреждения здравоохранения из бюджета и внебюджетных фондов (также из соображений целесообразности) поступают из консолидированного бюджета органов управления здравоохранением. В-четвертых, финансирование здравоохранения связано никак не с положительной динамикой состояния здоровья граждан, а с запросами органов управления здравоохранением или учреждений здравоохранения, существующих в условиях постоянной нехватки средств.

Очевидно, что управление здравоохранением ориентировано на централизацию доступа к средствам казны государства или муниципальных образований.

История повторяется: Положение-декрет ВЦИК от 22 декабря 1917 года «О страховании на случай болезни» передал все медицинские учреждения разных ведомств больничным кассам, которые обязывались обеспечивать застрахованным — рабочим, служащим и членам их семей — бесплатную медицинскую помощь. Так сформировались две организации здравоохранения — Наркомздравовская государственная и более финансово крепкая страховая, существовавшая от отчислений предпринимателей, пока 18 февраля 1919 года СНК РСФСР не принял декрет о передаче всей лечебной части больничных касс Наркомздраву РСФСР.

Кроме того, финансирование здравоохранения никак не связано с действительной финансовой ситуацией в области охраны здоровья. Поскольку, наряду с учреждениями здравоохранения, финансируемыми из бюджета и внебюджетных фондов, деятельность в обороте товаров, работ и услуг медицинского назначения осуществляют частные организации, постольку их финансовые результаты могут быть учтены, но не охватываются рамками финансирования здравоохранения.

Понятие финансирование здравоохранения исходит из выделения средств для потребления, в то время как реальным показателем становится показатель интенсивности оборота в области охраны здоровья. А это — величина совокупного оборота в области охраны здоровья от деятельности всех отдельных хозяйствующих субъектов. Это не расчетная величина расходов, а фактически достигаемая величина доходов. Учитывая, что оборот представлен практически только частными медицинскими организациями, такой показатель не является отражением эффективности деятельности государственной и муниципальной систем здравоохранения.

При этом других объективных показателей эффективности деятельности государственной и муниципальной систем здравоохранения в настоящее время нет. Едва ли таким показателем можно считать состояние социальной среды — показатели общественного здоровья могут лишь служить обоснованием потребностей государственной и муниципальной систем здравоохранения, но не отражением эффективности их деятельности.

Здравоохранение — это поле действия организации здравоохранения как отрасли научных знаний и их практической реализации.

В настоящее время идеология организации здравоохранения рассчитана на обоснование нуждами общественного здоровья плановых затрат на существование отрасли. Это первая фактическая функция органов управления здравоохранением, сложившаяся при сохранении прежней идеологии организации здравоохранения в новых условиях.

В таких условиях система органов управления здравоохранением существует как институт доведения команд (исходя из текущей целесообразности многократно изменяемых) до учреждений здравоохранения. Это вторая фактическая функция органов управления здравоохранением, сложившаяся при сохранении прежней идеологии организации здравоохранения в новых условиях.

Командный подход к частным организациям, производящим и реализующим товары, работы и услуги медицинского назначения, не очень получается — они адекватно реагируют обращением в суд. Вместе с тем повсеместно развивается подзаконное нормотворчество по толкованию положений закона или по использованию его пробелов. Преодоление плодов такого подзаконного нормотворчества, особенно при лицензировании, при различных проверках, стимулирует развитие коррупции. Подзаконное нормотворчество — это третья фактическая функция органов управления здравоохранением, сложившаяся при сохранении прежней идеологии организации здравоохранения в новых условиях.

В настоящее время идеология организации здравоохранения отторгает частную медицину, в отношении которой искусственно создается презумпция недобросовестности, поскольку иными мерами нельзя запретить фон, на котором слишком наглядна неэффективность государственного и муниципального здравоохранения.

Между тем частная медицина возникла в соответствии со складывающимися в государстве правовой доктриной, политическим и социально-экономическим устройством. Именно частная медицина в своем существовании отправляется от тех начал, которые установлены государством. Свою деятельность частная медицина строит в условиях тех возможностей, которые предоставляет экономический оборот. Государственное и муниципальное здравоохранение не составляет конкуренции частной медицине хотя бы потому, что фактически не представлено в обороте. Отсюда и достаточно высокие цены в частной медицине, и слабая конкуренция между хозяйствующими субъектами, и (что важнее) низкий социальный эффект, не корреспондирующий размеру оборота.

Модель самоорганизации деятельности частных организаций, производящих и реализующих товары, работы и услуги медицинского назначения, не соответствует традиционной идеологии организации здравоохранения, но это не позволяет не признать очевидную жизнеспособность частной медицины. Для обеспечения такой жизнеспособности, как показывает практика самоорганизации оборота, не нужны надорганизационные централизующие структуры, роль которых в государственном и муниципальном здравоохранении выполняют органы управления здравоохранением.

Основное, что вменяется в вину частной медицине традиционной идеологией организации здравоохранения, — это ориентированность на доходы, прибыль. Государство же, напротив, признает коммерческие организации, регистрируя их в этом качестве, как и предпринимательскую деятельность, которой вправе заниматься и некоммерческие организации. Следовательно, проблема не в организационно-правовой форме хозяйствующих субъектов и не в характере их деятельности, кроме которой в обороте иная деятельность и не осуществляется.

С позиций традиционной идеологии организации здравоохранения предназначением здравоохранения является комплекс мер по оздоровлению граждан, но это не означает, что такие меры не могут осуществляться в порядке взаимовыгодного товарообмена, принося пользу потребителям товаров, работ и услуг медицинского назначения и доходы (прибыли) производящим и реализующим их хозяйствующим субъектам. И нет оснований полагать, что плательщиком хозяйствующим субъектам за граждан не может выступать государство вне зависимости от их организационно-правовой формы и форм собственности.

Социальный результат достигается не от финансирования здравоохранения, а от совокупной деятельности отдельных организаций, производящих и реализующих товары, работы и услуги медицинского назначения. Будь то учреждения, хозяйственные товарищества и общества, производственные и потребительские кооперативы, автономные некоммерческие организации и некоммерческие партнерства и т.д. — если они осуществляют в области охраны здоровья деятельность с товарным результатом, то нет оснований полагать, что эта деятельность не отражается на здоровье потребителей производимых и реализуемых ими товаров, работ и услуг медицинского назначения. Следовательно, товарная деятельность хозяйствующих субъектов в области охраны здоровья в любом случае проявляется социальным результатом.

В настоящее время социальный результат не корреспондирует результат товарной деятельности хозяйствующих субъектов в области охраны здоровья. И если бы государственное и муниципальное здравоохранение могло продемонстрировать социальную эффективность своей деятельности, упрек мог быть обращен к частной медицине. Но такой социальной эффективностью не обладает равно государственное, муниципальное и частное здравоохранение. Следовательно, проблема не в сфере предоставления товаров, работ и услуг медицинского назначения, а в сфере их заказа под соответствующую оплату.

В настоящее время заказ предоставления товаров, работ и услуг медицинского назначения происходит в порядке определения цены (тарифов) публичным плательщиком (государством) и контроля за расходованием исполнителем выделенных средств. Однако возможен и альтернативный подход, когда плательщик по ценам, складывающимся в обороте, оплачивает товары, работы и услуги медицинского назначения на условиях достижения заданного социального результата. Это — достаточно широкая мировая практика. И нет оснований полагать, что такой подход не нормализует ситуацию в здравоохранении.

Следовательно, вопрос лишь в том, как размещаются средства, выделяемые для достижения заданного социального результата, между хозяйствующими субъектами. И мировая практика, и отечественное законодательство позволяют ответить на этот вопрос — посредством конкурса. На конкурс выносятся соответствующие средства и условия их освоения, например, на конкретной территории показатели нозологической линейки на конкретную дату будущего периода должны быть не выше заданных. С помощью такого механизма можно размещать публичные средства в тех зонах, в которых спрос из-за низкой покупательной способности или в силу иных причин ограничен и которые по этим причинам не привлекательны для бизнеса. Но это позволяет достичь главного — интенсификации оборота, проявляющегося социальным эффектом.

Начавшаяся административная реформа (не без вопросов) создала для этого предпосылки. Объединенным платежным ведомством становятся соответствующие агентства, функции которых и призваны выполнять региональные и муниципальные органы управления здравоохранением. А функции надзора и контроля за соответствием величины размещенных на конкурсах средств величине социального эффекта отводятся единой Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в лице ее территориальных подразделений.

Конкурсные условия размещения средств казны приведут к имущественной несостоятельности очень многие организации, производящие и реализующие товары, работы и услуги медицинского назначения: не все участники становятся победителями конкурса и не все оставшиеся способны существовать в конкурентных условиях.

Поэтому неизбежна предварительная реорганизация государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, по долгам которых дополнительную ответственность несет собственник (государство или муниципальное образование). Это также сопряжено с приватизацией находящегося в принадлежности учреждений здравоохранения государственного и муниципального имущества.

В интересах собственника сберечь при приватизации активы особой ценности (прежде всего недвижимость). Поэтому очевидна необходимость двухступенчатой реорганизации учреждений здравоохранения: сократить имущество реорганизуемых учреждений здравоохранения до размеров необходимой достаточности для осуществления уставной деятельности (изъять недвижимость и имущество, служащее целям обслуживания пациентов и вспомогательного обеспечения), после чего приступать к преобразованию в форму частной организации с приватизацией оставшегося имущества.

В результате в обороте сосредоточится множество хозяйствующих субъектов частной принадлежности, конкурирующих за средства оплаты товаров, работ и услуг медицинского назначения. Это неизбежно приведет к падению цен и после ликвидации несостоятельных — к нормализации рынка.

Появится необходимость в становлении трех основных институтов организации здравоохранения: управления в сфере публичного надзора в области охраны здоровья, управления публичным финансированием здравоохранения (в целом — публичного управления) и управления хозяйствующими субъектами (частного или корпоративного управления). Эти институты управления имеют различную природу и им свойственны различающиеся характеристики. Общее между ними — они представляют организацию здравоохранения, соответствующую социально-экономическому, правовому и политическому устройству российского государства.

Институты публичного управления имеют общее в том, что существуют в сфере публичного права. В рамках обоих институтов публичного управления осуществляется деятельность, состоящая в применении права органами исполнительной власти и местного самоуправления, то есть в исполнении правовых предписаний. Объектом их деятельности в обоих случаях являются публичные (государственные и муниципальные) и социальные (общественные) интересы. В рамках обоих институтов публичного управления осуществляется нетоварное распределение имущества, но если в сфере публичного надзора в области охраны здоровья имущество используется только для обеспечения соответствующей деятельности органов исполнительной власти, то институт управления публичным финансированием здравоохранения призван осуществлять также распределение средств казны между третьими лицами. И в том, и в другом случае деятельность органов исполнительной власти и местного самоуправления носит характер социального менеджмента.

Специалисты по публичному надзору в области охраны здоровья могут быть востребованы Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также их территориальными подразделениями, а специалисты в области управления публичным финансированием здравоохранения — Федеральным, региональными и муниципальными агентствами по здравоохранению и социальному развитию.

Напротив, институт корпоративного управления складывается в сфере частных отношений, в которых разрешено все, что не запрещено. Поэтому его назначением является реализация права во всей полноте возможностей, предоставленных законом. В сфере корпоративного управления находятся хозяйствующие субъекты — коммерческие и некоммерческие организации, а также предприниматели без образования юридического лица, осуществляющие приносящую доходы (предпринимательскую) деятельность. Объектом этой деятельности являются материальные блага и нематериальные блага, имеющие стоимостную оценку. Предметом деятельности в рамках корпоративного управления являются товарные отношения, товарообмен. Корпоративное управление имеет характер бизнес-администрирования. Специалисты по корпоративному управлению востребованы как руководители многочисленных организаций государственной, муниципальной и частной принадлежности, производящих и реализующих товары, работы и услуги медицинского назначения (табл. 1).

Деятельность	Сфера публичного права	Сфера частного права
Содержание деятельности	Применение права	Реализация права
Субъект деятельности	Органы исполнительной власти и местного самоуправления	Хозяйствующие субъекты
Объект деятельности	Публичные и общественные интересы	Материальные и нематериальные блага
Предмет деятельности	Нетоварное распределение имущества	Товарообмен
Характер деятельности	Социальный менеджмент	Бизнес-администрирование

Поскольку именно организация здравоохранения как особая отрасль знаний — наука и учебная дисциплина — объединяет все три института управления, возникает вопрос о ее предмете и методе.

Предмет современной теории организации здравоохранения, то есть что изучается этой отраслью знаний — это механизм управления финансовыми мерами достижения социального результата в области охраны здоровья. Предметом теории организации здравоохранения охватываются отношения:

• между государственными и муниципальными органами по поводу охраны здоровья;
• между хозяйствующими субъектами в области охраны здоровья;
• между государственными и муниципальными органами и хозяйствующими субъектами, осуществляющими деятельность в области охраны здоровья;
• между хозяйствующими субъектами и потребителями товаров, работ и услуг медицинского назначения.

Метод теории организации здравоохранения, то есть как изучается ее предмет — это комплексный метод системного структурно-функционального анализа и юридической, экономической и организационной оптимизации механизма управления (контроллинга <*>) в разных средах.

---

<*> Более подробно см. Ананькина Е.А., Данилочкин С.В., Данилочкина Н.Г. и др. Контроллинг как инструмент управления предприятием / Под ред. Н. Г. Данилочкиной. — М.: Аудит, ЮНИТИ. — 1999. — 297 с.

Контроллинг рассматривается как новое явление в науке и практике современного управления, возникшее на стыке экономического анализа, планирования, управленческого учета и менеджмента. Однако в отсутствие юридической составляющей контроллинг обречен на неэффективность из-за имущественных последствий целесообразных, но юридически необоснованных решений (прим. автора).

Задачей современной отечественной теории организации здравоохранения является развитие технологий управления в рамках каждого института.

Технологии управления в сфере публичного надзора в области охраны здоровья, управления публичным финансированием здравоохранения и корпоративного управления отличаются друг от друга, а в рамках каждого отдельного института сходны.

В настоящее время технологии современного управления в области охраны здоровья не получили научного обоснования, поскольку не сформировалась соответствующая политическому, юридическому, экономическому и социальному устройству государства идеология организации здравоохранения, не обозначены ее предмет и метод, наконец, не установлены практические цель и задачи управления в области охраны здоровья.

Такой целью становится социальный результат, корреспондирующий показателям оборота в области охраны здоровья.

Управление публичным финансированием здравоохранения эффективно в той мере, в какой средства такого финансирования, размещенные между хозяйствующими субъектами, влекут определенный социальный результат.

Управление в сфере публичного надзора в области охраны здоровья эффективно в той мере, в какой товарная деятельность хозяйствующих субъектов имеет не стесняющую их экономическую свободу и не препятствующую наступлению социального эффекта упорядоченность.

Корпоративное управление эффективно в той мере, в какой развивает оборот в области охраны здоровья, проявляющийся социальным эффектом.

В сфере публичного спроса за социальную эффективность организации здравоохранения находятся публичные институты управления, а частный институт корпоративного управления находится в сфере частного (потребительского) спроса и ориентирован только на имущественную эффективность хозяйственной деятельности. Не могут публичные институты управления находиться в сфере спроса за имущественную эффективность деятельности хозяйствующих субъектов равно, как не может институт корпоративного управления находиться в сфере публичного спроса за социальную эффективность имущественного оборота в области охраны здоровья.

Для достижения этой цели перед организацией здравоохранения стоят соответствующие задачи.

Первой такой задачей является допуск в оборот субъектов (коммерческих и некоммерческих организаций и предпринимателей без образования юридического лица) и объектов (товаров, работ и услуг медицинского назначения) экономической деятельности. Эту задачу призвана решать Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и ее территориальные подразделения (лицензирование хозяйствующих субъектов и проверка соответствия деятельности условиям лицензирования, сертификация продукции медицинского назначения и прочее).

Второй является задача обеспечения доступа граждан к товарам, работам и услугам медицинского назначения. Эта задача решается Федеральным, региональными и муниципальными агентствами по здравоохранению и социальному развитию. Эти агентства, осуществляя функции плательщика (государства) в пользу граждан, размещают средства казны между хозяйствующими субъектами (на конкурсе, в порядке обязательного медицинского страхования или иным образом).

Ведущим принципом размещения этих средств является привлекательность предлагаемых условий для хозяйствующих субъектов. Если такие условия являются привлекательными для хозяйствующих субъектов, осваивать эти средства будут наиболее конкурентоспособные из них, если нет — наименее конкурентоспособные. Размещение средств между хозяйствующими субъектами позволяет соответствующим публичным агентствам создавать условия для развития оборота в зонах наибольшей социальной незащищенности (в среде пенсионеров, инвалидов, детей, в отдаленных местностях и т.д.).

При распределении средств казны, соответствующим имущественным интересам хозяйствующих субъектов, публичные агентства способны управлять распределением оборота, достигая максимального его сосредоточения в зонах наименьшей покупательной способности граждан или наибольшей социальной значимости.

Третья задача, которая встает перед организацией здравоохранения в современных условиях, — достижение необходимой развитости оборота в области охраны здоровья в той мере, в какой от этого зависит достижение необходимого социального результата. Пока оборот в области охраны здоровья не развит, нельзя ожидать, что имущественные результаты деятельности хозяйствующих субъектов принесут социально полезные плоды. Показателем развития оборота является концентрация производства. Концентрация производства в области охраны здоровья в стабильных условиях обусловливает концентрацию воспроизводящегося в ней капитала. Создание условий для воспроизводства капитала влечет развитие обеспечительной (вспомогательной, вторичной) инфраструктуры рынка товаров, работ и услуг медицинского назначения. Если развивается такая инфраструктура, то расширяется воспроизводство сопутствующей продукции и дополнительного капитала, концентрирующегося в области охраны здоровья. Все это приводит к такой интенсивности конкуренции, которая обеспечивает снижение цен до стабильного уровня, расширение ассортимента предложений и нахождение в обороте только добросовестных хозяйствующих субъектов и высококачественной продукции.

Таким образом, без изменения идеологии организации здравоохранения невозможно соответствующее устройству государства реформирование здравоохранения. Любые реформы здравоохранения не приведут к благополучному результату, если идеология организации здравоохранения строится на приоритетах, не соответствующих политическим, юридическим, экономическим и социальным реалиям. И напротив, идеология организации здравоохранения, соответствующая существующим реалиям, обречена на удачу в реформировании здравоохранения.

---