Статья: Отдельные проблемы оценки качества оказанной медицинской помощи

(Глухова Л.С., Шмарева Т.А.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2022, № 1-2)

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Статья посвящена практическим проблемам оценки качества оказанной медицинской помощи. Касаясь проблемы регламентации контроля качества оказания медицинской помощи, авторы отмечают сложности, возникающие в практическом здравоохранении, как на уровне формирования локальных актов, так и на федеральном уровне. Указывается на неполноту, противоречивость или отсутствие необходимых регулирующих документов.

В частности, рассматривается ситуация с противоречиями, сложившимися при оказании медицинской помощи онкогематологическим пациентам, состоящая в одновременном действии двух имеющих равную юридическую силу порядков оказания медицинской помощи — по профилю «гематология» и по профилю «онкология», предусматривающих различные схемы маршрутизации пациентов, необходимость оказания им медицинской помощи в разных, не связанных между собой функционально, медицинских организациях. Следствием этого является высокая вероятность несогласованности работы двух служб. Соответственно, это влечет за собой проблемы контроля качества на всех уровнях.

В качестве решения проблемы авторы рекомендуют такие меры, как повышение юридической грамотности врачей и экспертов качества, внедрение единой цифровой медицинской системы, систематизацию и своевременную актуализацию нормативно-правовых актов в здравоохранении, а также повышение грамотности юристов, работающих в сфере здравоохранения в вопросах медицинского права.

Ключевые слова: медицинское право, контроль, качество медицинской помощи, онкология, гематология, дефекты.

INDIVIDUAL PROBLEMS OF ASSESSING THE QUALITY OF MEDICAL CARE PROVIDED

L.S. Glukhova, T.A. Shmareva

Glukhova Lyubov Sergeevna — Deputy Chief Physician for Clinical and Expert Work, Center for Reproductive Health LLC, Izhevsk.

Shmareva Tatiana Aleksandrovna — Associate Professor of the Department of Civil Law of the Udmurt State University, Candidate of Law, Izhevsk.

The authors declare no conflict of interest.

The article is devoted to practical problems of assessing the quality of medical care provided. Referring to the problem of regulating the quality control of medical care, the authors note the difficulties that arise in practical healthcare, both at the level of formation of local acts and at the federal level. The incompleteness, inconsistency or absence of the necessary regulatory documents is indicated.

In particular, we consider the situation with contradictions that have developed in the provision of medical care to oncohematological patients, consisting in the simultaneous operation of two equally legally valid procedures for the provision of medical care — according to the profile «hematology» and according to the profile «oncology», providing for different routing schemes of patients, the need to provide them with medical care in different, unrelated functionally, medical organizations. The consequence of this is a high probability of inconsistency between the two services. Accordingly, this entails quality control problems at all levels.

As a solution to the problem, the authors recommend such measures as improving the legal literacy of doctors and quality experts, the introduction of a unified digital medical system, systematization and timely updating of regulatory legal acts in healthcare, as well as improving the literacy of lawyers working in the field of healthcare in matters of medical law.

Key words: medical law, control, quality of medical care, oncology, hematology, defects.

Право на охрану здоровья и медицинскую помощь как одно из важнейших социальных прав человека и гражданина гарантировано Конституцией РФ. При этом медицинская помощь должна быть качественной, и, соответственно, понятие качества медицинской помощи закреплено в различных нормативно-правовых документах. Так, например, согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «качество медицинской помощи — это степень, в которой услуги здравоохранения, оказываемые отдельным лицам и группам населения, повышают вероятность достижения желаемых результатов в области здравоохранения и соответствуют профессиональным знаниям, основанным на фактических данных». В Российском законодательстве определение термина качества медицинской помощи раскрыто в п. 21 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1>: «качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».

---

<1> Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Российская газета. № 263. 23.11.2011.

Главной целью всеобщего охвата услугами здравоохранения является положение, когда все люди, нуждающиеся в медицинских услугах, получали бы высококачественную медицинскую помощь, не испытывая при этом финансовых трудностей. Если медицинские услуги не будут достаточно качественными, они не будут эффективными. Для обеспечения качества медицинской помощи должна быть разработана целая система на уровне государства. Таким образом, работу над обеспечением качества медицинской помощи должны осуществлять не только работники здравоохранения, но и государственные органы, ответственные за нормативно-правовое регулирование отрасли. Кроме того, качество оказания медицинской помощи должно постоянно контролироваться для своевременного выявления проблем и стимулирования улучшений. В Российской Федерации законодательно закреплено несколько уровней контроля качества:

а) внутренний контроль в медицинской организации (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 № 785н <2>);

б) контроль качества оказания медицинской помощи застрахованным лицам в системе обязательного медицинского страхования средствами страховых медицинских организаций, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н <3>);

в) ведомственный контроль силами федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 № 787н <4>).

---

<2> Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» // URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74610282/ (дата обращения: 13.06.2022).

<3> Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» // URL: https://base.garant.ru/400761901/ (дата обращения: 13.06.2022).

<4> Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 787н «Об утверждении Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» // URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74610266/ (дата обращения: 13.06.2022).

Несмотря на большое количество нормативно-правовых актов, отражающих организационно-правовые аспекты профессиональной деятельности медицинских работников и процесса оказания медицинской помощи, не существует документа, в котором бы комплексно и системно описывался и регламентировался весь процесс. И, возможно, нецелесообразно разрабатывать такой всеобъемлющий документ, т.к. в ходе оказания медицинской помощи складывается большое количество разнообразных правоотношений, а сам процесс ее оказания может быть сложным, многоэтапным, с привлечением значительного количества специалистов. Например, в Российской Федерации предусмотрено 94 специальности работников, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, каждая из которых имеет свою специфику. Соответственно, говорить о возможности детализации всей профессиональной медицинской деятельности в одном правовом акте едва ли возможно.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности организуется в соответствии с локальным актом в каждой медицинской организации и должен охватывать все направления ее работы. Проблемами этого этапа могут стать непонимание медицинской организацией важности проблемы, отсутствие типового единого для всех документа по организации внутреннего контроля качества и единой медицинской цифровой системы, невозможность самостоятельно выстроить действенную систему контроля для своевременного выявления значимых дефектов и их устранения с целью повышения качества своей работы.

В качестве следующей проблемы в процессе контроля качества медицинской помощи можно обозначить как наличие большого количества нормативно-правовых актов как такового, так и существование несоответствия между ними, вплоть до взаимоисключения, прямого противоречия документов друг другу. Последнее особенно актуально, прежде всего в тех случаях, когда речь идет о регулировании процесса оказания медицинской помощи на стыке разных специальностей. Сегодня наглядным примером такой ситуации является нормативно-правовое регулирование процесса оказания медицинской помощи онкогематологическим пациентам, когда одномоментно существуют и имеют равную юридическую силу два порядка оказания медицинской помощи — по профилю «гематология» и по профилю «онкология». При этом данные документы предусматривают различные схемы маршрутизации пациентов, необходимость оказания им медицинской помощи в разных, не связанных между собой функционально, медицинских организациях. В связи с этим существует высокая вероятность несогласованности работы двух служб. Это, в свою очередь, существенно усложняет жизнь пациентов и может выступать в качестве прямой угрозы их здоровью. Также такое положение значительно осложняет деятельность врачей, вынужденных руководствоваться противоречащими друг другу документами и представляет для них прямую угрозу правового преследования в случаях наступления неблагоприятных исходов, вероятность которых в области онкогематологии достаточно велика.

В качестве самостоятельной проблемы следует рассматривать то обстоятельство, что врач в силу своей высокой занятости не всегда может успевать отслеживать изменения в существующем значительном объеме нормативно-правовых документов — внесение в них изменений, отмену и принятие новых. Также очевидно и то, что не имеющие юридического образования врачи не в состоянии правильно толковать нормативно-правовые акты. Следует сказать, что даже юристы без специальной подготовки и опыта работы в здравоохранении не в состоянии полноценно их интерпретировать и, соответственно, отсутствие в медицинских организациях юристов, владеющих знаниями в области медицины, усугубляет эту проблему.

Другой стороной этой объемной и многогранной проблемы является то, что при осуществлении вневедомственного контроля качества эксперты страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, в качестве которых выступают такие же, по сути, врачи, являющиеся высококвалифицированными специалистами в своей области, также не имеют юридического образования. Мнения экспертов по одному и тому же случаю оказания медицинской помощи могут противоречить друг другу не только из-за различного понимания и оценки клинической картины, но и по причине отсутствия четких критериев для проведения экспертизы качества, а также различной интерпретации ими нормативно-правовых актов. Например, критерии качества, указанные в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н <5> и в клинических рекомендациях по нозологиям, не всеми экспертами рассматриваются в качестве единственных. В своих заключениях эксперт качества должен ссылаться на нарушения тех или иных нормативных актов, но делается это не всегда, как и не всегда верно трактуются и применяются нормы.

---

<5> Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» // URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71575880/ (дата обращения: 13.06.2022).

Заключения экспертов, как правило, никем не оцениваются с юридической точки зрения. Это приводит к их некритическому восприятию и последующему исполнению с необоснованным применениям штрафных санкций к медицинским организациям, которые не могут защитить свои права, т.к. претензионной работой занимаются опять же врачи, не имеющие представлений о вопросах права. На все на это накладывается проблема судебного урегулирования соответствующих конфликтов, поскольку судьи, достаточно редко сталкиваясь с самыми разными вопросами нарушений в здравоохранении, не имеют необходимого опыта в их разрешении.

Исходя из всего вышесказанного мы полагаем, что в качестве путей решения комплекса проблем, существующих в процессе контроля качества оказания медицинской помощи, можно рассматривать такие как:

• повышение юридической грамотности врачей и экспертов качества;
• внедрение единой цифровой медицинской системы (со встроенной системой внутреннего контроля качества), позволяющей удаленно анализировать любой из этапов оказания медицинской помощи и процесс оказания медицинской помощи пациенту в целом от начала его маршрута до окончания, позволяющей дать оценку квалификации врачей, задействованных в процессе оказания медицинской помощи, дающей возможность выявить проблемы для своевременного принятия управленческих решений;
• систематизация и своевременная актуализация нормативно-правовых актов в здравоохранении; повышение грамотности по вопросам организации медицинской помощи юристов, работающих в сфере здравоохранения, и привлечения их с целью правовой оценки заключений экспертов в системе обязательного медицинского страхования.

Подписано в печать

19.06.2022

---