---
title: "Статья. \"От рисков пациентов к рискам страховых компаний\""
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-ot-riskov-patsientov-k-riskam-strahovyh"
---
## Статья. "От рисков пациентов к рискам страховых компаний"
# Статья. "От рисков пациентов к рискам страховых компаний"
(А.Старченко)
("Медицинский вестник", 2015, N 35-36)
"Медицинский вестник", 2015, N 35-36
**ОТ РИСКОВ ПАЦИЕНТОВ К РИСКАМ СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ**
30 ноября в Москве состоялась очередная VIII конференция Росздравнадзора "Медицина и качество", на которой Минздравом России, Росздравнадзором и ФОМС был провозглашен переход на новый принцип отечественного здравоохранения - пациентоориентированность. В своем докладе руководитель Росздравнадзора Михаил Мурашко озвучил предложения, которые ранее формулировались экспертами: введение системы "операционных нормативных актов" - нормативных документов органов управления здравоохранением субъектов РФ, закрепляющих конкретные обязанности медорганизаций и медработников по оказанию медицинской помощи при патологиях, определяющих в настоящее время смертность населения, и введение жесткой системы цифровых значений критериев доступности и качества медицинской помощи в программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
## Конкретизация и усиление
Выступая с Посланием Федеральному собранию РФ 3 декабря 2015 года, Владимир Путин определил: "Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, отстаивать права пациента, в том числе при необоснованных отказах в бесплатном оказании медицинской помощи".
В предыдущем Послании Президент РФ также поставил задачу: "Система ОМС должна в полной мере финансово обеспечить государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи. Это касается и общего объема средств, и их доведения до конкретных больниц или поликлиник. При этом пациент должен знать, какую помощь ему обязаны предоставить бесплатно, а врач - понимать, по каким принципам оплачивается его работа... Задача заключается в том, чтобы работал именно страховой принцип, чтобы возросла ответственность человека за свое здоровье".
Тезис о страховых принципах отечественного здравоохранения был центром дискуссии о будущем страховой медицины в России и на форуме Общероссийского народного фронта "За качественную и доступную медицину!". По итогам форума Владимир Путин подписал перечень поручений, среди которых - представить предложения по внесению в законодательство Российской Федерации изменений, касающихся:
- конкретизации обязанностей страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи медицинскими организациями (в том числе в случае необоснованного отказа в оказании медицинской помощи, предусмотренной программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи), по информированию застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;
- усиления контроля за исполнением страховыми медицинскими организациями обязанностей в системе обязательного медицинского страхования, а также установления мер административной ответственности за их неисполнение.
## Старые риски - новые принципы
Конкретизация обязанностей страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи возможна за счет передачи страховых рисков пациентов при получении ими медицинской помощи в системе ОМС в компетенцию СМО.
К страховым рискам пациентов относятся:
- отказ в оказании медицинской помощи;
- навязывание платных услуг, которые могут быть оплачены СМО, т.к. включены в программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;
- отказ в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, питания - всего, что предусмотрено программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (программа ОМС);
- возможность нанесения пациенту ущерба здоровью и жизни при оказании медицинской помощи;
- возможность нанесения пациенту ущерба здоровью и жизни отказом в оказании медицинской помощи;
- возможность потери трудоспособности при оказании ему медицинской помощи;
- возможность остаться без средств при затяжных судебных процессах по искам о возмещении материального и морального вреда при оказании медицинской помощи, включенной в программу ОМС.
И это далеко не исчерпывающий список рисков.
Данные риски должны быть компенсированы новыми страховыми принципами в строгом соответствии с требованием Президента России "отстаивать права пациента, в том числе при необоснованных отказах в бесплатном оказании медицинской помощи". Каковы же эти принципы?
I. Введение обязанности СМО иметь офисы (филиалы, представительства) во всех субъектах РФ, независимо от наличия или отсутствия в этих субъектах РФ застрахованных лиц. Это финансовый риск для СМО - вести ОМС в субъекте при малом числе или отсутствии застрахованных лиц. Но это-предотвращение риска для застрахованного лица, оказавшегося в данном субъекте РФ (командировка, отпуск), оказаться без медицинской помощи в отсутствие поддержки страховой компании. Этот страховой принцип можно было бы назвать - федерализация СМО.
II. Возмещение материального вреда застрахованному лицу, нанесенного навязыванием ему платных медицинских услуг, включенных в программу ОМС.
III. Возмещение материального вреда застрахованному лицу, нанесенного ему обязательством оплатить лекарственные препараты и медицинские изделия, включенные в программу ОМС.
IV. Реальное досудебное возмещение пациенту морального вреда и материального ущерба, связанного с причинением вреда его жизни и здоровью при отказе в оказании ему медицинской помощи (Y66 МКБ-Х - случайное нанесение вреда больному: непредоставление хирургической и терапевтической помощи, преждевременное прекращение хирургической и терапевтической помощи).
V. Реальное досудебное возмещение пациенту морального вреда и материального ущерба, связанного с причинением вреда его жизни и здоровью по формулировке диагноза по МКБ-X, например, оставлением инородного тела; перфорацией органа; ошибочностью дозировки; недостаточной стерильностью; несовместимостью крови и др. причинами, конкретизированными разделом Y60-Y65 МКБ-Х пересмотра.
## Досудебное возмещение
Для обеспечения и реализации СМО этих страховых принципов (страховых рисков) необходимо законодательное придание им мощной исполнительной функции-права досудебного возмещения застрахованному лицу материального вреда, причиненного взиманием денежных средств за услуги, предусмотренные программой ОМС. Это существенным образом сократит временные (3-4 года) и судебные финансовые издержки гражданина.
Напомню, что существующее положение жителя небольших городов и сел является обременительным, т.к. фактически ограничивает его право на обращение за судебной защитой в силу опасения за свое здоровье, т.к. после решения суда он вынужден будет обращаться за медицинской помощью опять-таки в то же учреждение здравоохранения, с которым он состоял в судебном споре. Страховая медицинская организация, пользуясь финансовым и экспертным авторитетом, лицензией ЦБ РФ на ОМС, должна быть обязана в таких случаях осуществлять досудебные выплаты гражданину.
Финансовый источник досудебного возмещения застрахованным лицам - целевые средства ОМС.
Алгоритм действий СМО по досудебному возмещению застрахованным лицам материального ущерба:
1. Рассмотрение жалобы застрахованного лица на незаконное взимание денежных средств медицинской организацией за медицинские услуги, предусмотренные программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, или понуждение к приобретению за личные средства лекарственных препаратов, медицинских изделий и других материальных ценностей, включенных в программу ОМС.
2. Выполнение целевой экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица с установлением показаний к выполнению медицинских услуг, назначению лекарственных препаратов или медицинских изделий, включение их в порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, обязательные перечни и формуляры, предусмотренные законодательством РФ.
3. Предъявление Акта целевой экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица и предписания в медицинскую организацию о возмещении гражданину незаконно понесенных затрат в месячный срок.
4. Отказ медицинской организации в месячный срок возместить незаконно понесенные затраты гражданину является основанием для возмещения СМО гражданину из целевых средств ОМС с последующим удержанием данной суммы из объема финансирования медицинской организации.
5. С целью предупреждения возможных злоупотреблений со стороны СМО необходимо предусмотреть формирование сдержек и противовесов: удержание суммы из объема финансирования медицинской организации проводится после реэкспертизы качества медицинской помощи ТФОМС, подтверждающей выводы о необходимости возмещения гражданину незаконно понесенных затрат.
6. Денежные средства перечисляются СМО на расчетный счет гражданина по Акту целевой экспертизы качества медицинской помощи СМО и Акту реэкспертизы ТФОМС.
7. В случае несогласия МО с решением СМО и ТФОМС МО направляет иск в судебные инстанции, тем самым пациент, уже получивший компенсационное возмещение, исключается из дальнейших судебных споров между МО, СМО и ТФОМС, а следовательно, не несет риска потери денежных средств и риска "мести" со стороны сотрудников МО при очередном обращении за медицинской помощью. Реализация этих двух страховых принципов несет финансовый риск для СМО: если в судебном споре она проигрывает медицинской организации и возмещение пациенту признается судом необоснованным, то СМО возмещает медицинской организации из собственных средств ранее изъятую из финансирования сумму.
## Если быть реалистом
Отдельно хотелось бы остановиться на принципе II-V. СМО, изымая по решению, одобренному ТФОМС, из финансирования медорганизаций сумму на компенсацию вреда жизни и здоровью пациента, несет риск выплаты ей же означенной выше суммы из собственных средств по судебному решению, признавшему выплату пациенту необоснованной.
В рамках решения указанной проблемы эксперты медицинской помощи ставят важный вопрос - в какой модели: частных СМО или государственных институтов эксперт сможет проявить максимальную объективность?
Если быть реалистом, то очевидно, что сегодня соблазн административного давления на эксперта огромен. Поэтому основным гарантом независимости и объективности эксперта является финансовая устойчивость и независимость от местных органов власти страховой медицинской организации. Чем страховая организация финансово более устойчива, чем больше застрахованных из большего числа субъектов РФ отдали ей предпочтение, тем больше ее социальная база и опора, тем больше возможностей привлекать разных экспертов к работе, тем объективнее выводы экспертов вне зависимости от мнения чиновничества. Уважительнее относятся к выводам экспертов таких СМО и представители судебно-медицинской службы, правоохранительных органов и суда.
## С ориентировкой на результат
С целью дальнейшего совершенствования системы ОМС, ориентирования ее на результат для человека, целесообразно внедрение новых норм предотвращения смертности - объективизация контроля преемственности оказания медицинской помощи, соблюдения этапности оказания медицинской помощи и ее стандартизации.
1. В нормативных актах руководителей органов государственной власти субъектов РФ должны быть указаны соответствующие требования по последовательности внедрения обязательных позиций стандартов медицинской помощи в форме утвержденных:
- перечня нозологических форм в соответствии с ч. 16-19 ст. 2 Закона РФ N 323-ФЗ (заболевание, состояние, основное заболевание, сопутствующее заболевание), курация (диагностика, лечение, профилактика, реабилитация) которых разрешена на уровне конкретной отдельной медицинской организации в соответствии с требованиями, обеспечивающими доступность и качество оказания медицинской помощи пациенту;
- правил направления, перевода и медицинской эвакуации больных конкретными нозологическим формами (состояниями, заболеваниями) с целью консультации, диагностики, лечения, профилактики и реабилитации из конкретной медицинской организации одного этапа оказания медицинской помощи на другой, вышестоящий этап с соблюдением требований своевременности оказания медицинской помощи и учетом соразмерности временного, пространственного и транспортного факторов для ее оказания.
2. Введение в реестр пролеченных онкологических пациентов данных:
- стадия онкологического процесса в соответствии с отечественной классификацией (I-IV стадия) - для оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов диагностики (стандарты для разных стадий) и контроля результата;
- номенклатурный код или наименование хирургического вмешательства, выполненное пациенту, определяющее КСГ болезней.
3. Введение в Программу госгарантий конкретных цифровых значений критериев качества медицинской помощи:
- доля впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях (I и II стадии) в общем количестве выявленных случаев онкологических заболеваний в течение года;
- доля пациентов, получивших специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в общем числе пациентов, которым была оказана медицинская помощь в стационарных условиях в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;
- доля выездов бригад скорой медицинской помощи со временем доезда до пациента менее 20 минут с момента вызова в общем количестве вызовов;
- доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда;
- доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда;
- доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда;
- количество проведенных выездной бригадой скорой медицинской помощи тромболизисов у пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда в расчете на 100 пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым оказана медицинская помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи;
- доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями;
- доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия в первые 6 часов госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом.
Основанием для подобного предложения является ежегодное постановление Правительства РФ, которым утверждается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающая раздел IX. "Критерии доступности и качества медицинской помощи", но не содержащая цифровых параметров критерия качества медицинской помощи. Это нередко приводит к тому, что субъекты РФ устанавливают произвольные цифры. А из такого подхода к критериям качества медицинской помощи следует возможность нарушения конституционной гарантии на равное право граждан РФ на получение медицинской помощи равно надлежащего качества, что способствует дискриминации граждан в равноправии на надлежащее качество медицинской помощи в зависимости от места проживания. Напомню, Президент РФ, являясь гарантом исполнения Конституции РФ, стоит на защите равного права для всех граждан на объем, качество и доступность медицинской помощи, что и выражено в его Послании 2015 года. Поэтому с целью общественного контроля и медицинской экспертизы документ обязательно должен содержать цифровые параметры критериев качества медицинской помощи, которые бы соответствовали и отражали именно надлежащее качество медицинской помощи.
4. Введение в реестр пролеченных пациентов с ОНМК и ОКС:
а) на догоспитальном этапе:
- времени доезда кареты СМП (время контакта с больным с момента вызова СМП);
- даты выполнения тромболитической терапии (ТЛТ);
- кода препарата для ТЛТ;
- дозы препарата для ТЛТ;
при отсутствии введения препарата - причины: противопоказание по инструкции, отсутствие препарата;
б) на госпитальном этапе:
- даты выполнения тромболитической терапии;
- кода препарата для ТЛТ;
- дозы препарата для ТЛТ;
- при отсутствии введения препарата - причины: противопоказание по инструкции, отсутствие препарата или др.
- времени, прошедшего от начала заболевания до госпитализации (доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда);
- сведений о проведенной тромболитической терапии (препарат, доза и т.д.) и причин отказа в применении лекарственных средств (противопоказания по инструкции, отсутствие препарата, др.; доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда);
- сведений о стентировании коронарных артерий (дата операции, номенклатурный код вмешательства и т.д.), в случае отказа - причин (конкретное противопоказание для постановки стента, отсутствие стента, др.; доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда);
- времени, прошедшего от начала заболевания до госпитализации (доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями);
- сведений о проведенной тромболитической терапии (препарат, доза и т.д.) и причины отказа в применении лекарственных средств (противопоказания по инструкции, отсутствие препарата, др.; доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия в первые 6 часов госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом).
Исходя из приведенных выше принципов, пациентоориентированность в отечественном здравоохранении следует рассматривать как конкретный набор реально реализуемых предложений, которые могут существенным образом снизить негативные риски пациентов при получении медицинской помощи и в первую очередь летальный исход как безвозвратную потерю для общества.
Член Общественного совета
по защите прав пациента
при Росздравнадзоре,
заместитель генерального директора
ООО "Росгосстрах-Медицина"
Москва
**А.СТАРЧЕНКО**