Статья. «От рисков пациентов к рискам страховых компаний»

(А.Старченко)

(«Медицинский вестник», 2015, № 35-36)

«Медицинский вестник», 2015, № 35-36

ОТ РИСКОВ ПАЦИЕНТОВ К РИСКАМ СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ

30 ноября в Москве состоялась очередная VIII конференция Росздравнадзора «Медицина и качество», на которой Минздравом России, Росздравнадзором и ФОМС был провозглашен переход на новый принцип отечественного здравоохранения — пациентоориентированность. В своем докладе руководитель Росздравнадзора Михаил Мурашко озвучил предложения, которые ранее формулировались экспертами: введение системы «операционных нормативных актов» — нормативных документов органов управления здравоохранением субъектов РФ, закрепляющих конкретные обязанности медорганизаций и медработников по оказанию медицинской помощи при патологиях, определяющих в настоящее время смертность населения, и введение жесткой системы цифровых значений критериев доступности и качества медицинской помощи в программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Конкретизация и усиление

Выступая с Посланием Федеральному собранию РФ 3 декабря 2015 года, Владимир Путин определил: «Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, отстаивать права пациента, в том числе при необоснованных отказах в бесплатном оказании медицинской помощи».

В предыдущем Послании Президент РФ также поставил задачу: «Система ОМС должна в полной мере финансово обеспечить государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи. Это касается и общего объема средств, и их доведения до конкретных больниц или поликлиник. При этом пациент должен знать, какую помощь ему обязаны предоставить бесплатно, а врач — понимать, по каким принципам оплачивается его работа... Задача заключается в том, чтобы работал именно страховой принцип, чтобы возросла ответственность человека за свое здоровье».

Тезис о страховых принципах отечественного здравоохранения был центром дискуссии о будущем страховой медицины в России и на форуме Общероссийского народного фронта «За качественную и доступную медицину!». По итогам форума Владимир Путин подписал перечень поручений, среди которых — представить предложения по внесению в законодательство Российской Федерации изменений, касающихся:

• конкретизации обязанностей страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи медицинскими организациями (в том числе в случае необоснованного отказа в оказании медицинской помощи, предусмотренной программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи), по информированию застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;
• усиления контроля за исполнением страховыми медицинскими организациями обязанностей в системе обязательного медицинского страхования, а также установления мер административной ответственности за их неисполнение.

Старые риски — новые принципы

Конкретизация обязанностей страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи возможна за счет передачи страховых рисков пациентов при получении ими медицинской помощи в системе ОМС в компетенцию СМО.

К страховым рискам пациентов относятся:

• отказ в оказании медицинской помощи;
• навязывание платных услуг, которые могут быть оплачены СМО, т.к. включены в программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;
• отказ в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, питания — всего, что предусмотрено программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (программа ОМС);
• возможность нанесения пациенту ущерба здоровью и жизни при оказании медицинской помощи;
• возможность нанесения пациенту ущерба здоровью и жизни отказом в оказании медицинской помощи;
• возможность потери трудоспособности при оказании ему медицинской помощи;
• возможность остаться без средств при затяжных судебных процессах по искам о возмещении материального и морального вреда при оказании медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

И это далеко не исчерпывающий список рисков.

Данные риски должны быть компенсированы новыми страховыми принципами в строгом соответствии с требованием Президента России «отстаивать права пациента, в том числе при необоснованных отказах в бесплатном оказании медицинской помощи». Каковы же эти принципы?

I. Введение обязанности СМО иметь офисы (филиалы, представительства) во всех субъектах РФ, независимо от наличия или отсутствия в этих субъектах РФ застрахованных лиц. Это финансовый риск для СМО — вести ОМС в субъекте при малом числе или отсутствии застрахованных лиц. Но это-предотвращение риска для застрахованного лица, оказавшегося в данном субъекте РФ (командировка, отпуск), оказаться без медицинской помощи в отсутствие поддержки страховой компании. Этот страховой принцип можно было бы назвать — федерализация СМО.

II. Возмещение материального вреда застрахованному лицу, нанесенного навязыванием ему платных медицинских услуг, включенных в программу ОМС.

III. Возмещение материального вреда застрахованному лицу, нанесенного ему обязательством оплатить лекарственные препараты и медицинские изделия, включенные в программу ОМС.

IV. Реальное досудебное возмещение пациенту морального вреда и материального ущерба, связанного с причинением вреда его жизни и здоровью при отказе в оказании ему медицинской помощи (Y66 МКБ-Х — случайное нанесение вреда больному: непредоставление хирургической и терапевтической помощи, преждевременное прекращение хирургической и терапевтической помощи).

V. Реальное досудебное возмещение пациенту морального вреда и материального ущерба, связанного с причинением вреда его жизни и здоровью по формулировке диагноза по МКБ-X, например, оставлением инородного тела; перфорацией органа; ошибочностью дозировки; недостаточной стерильностью; несовместимостью крови и др. причинами, конкретизированными разделом Y60-Y65 МКБ-Х пересмотра.

Досудебное возмещение

Для обеспечения и реализации СМО этих страховых принципов (страховых рисков) необходимо законодательное придание им мощной исполнительной функции-права досудебного возмещения застрахованному лицу материального вреда, причиненного взиманием денежных средств за услуги, предусмотренные программой ОМС. Это существенным образом сократит временные (3-4 года) и судебные финансовые издержки гражданина.

Напомню, что существующее положение жителя небольших городов и сел является обременительным, т.к. фактически ограничивает его право на обращение за судебной защитой в силу опасения за свое здоровье, т.к. после решения суда он вынужден будет обращаться за медицинской помощью опять-таки в то же учреждение здравоохранения, с которым он состоял в судебном споре. Страховая медицинская организация, пользуясь финансовым и экспертным авторитетом, лицензией ЦБ РФ на ОМС, должна быть обязана в таких случаях осуществлять досудебные выплаты гражданину.

Финансовый источник досудебного возмещения застрахованным лицам — целевые средства ОМС.

Алгоритм действий СМО по досудебному возмещению застрахованным лицам материального ущерба:

1. Рассмотрение жалобы застрахованного лица на незаконное взимание денежных средств медицинской организацией за медицинские услуги, предусмотренные программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, или понуждение к приобретению за личные средства лекарственных препаратов, медицинских изделий и других материальных ценностей, включенных в программу ОМС.

2. Выполнение целевой экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица с установлением показаний к выполнению медицинских услуг, назначению лекарственных препаратов или медицинских изделий, включение их в порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, обязательные перечни и формуляры, предусмотренные законодательством РФ.

3. Предъявление Акта целевой экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица и предписания в медицинскую организацию о возмещении гражданину незаконно понесенных затрат в месячный срок.

4. Отказ медицинской организации в месячный срок возместить незаконно понесенные затраты гражданину является основанием для возмещения СМО гражданину из целевых средств ОМС с последующим удержанием данной суммы из объема финансирования медицинской организации.

5. С целью предупреждения возможных злоупотреблений со стороны СМО необходимо предусмотреть формирование сдержек и противовесов: удержание суммы из объема финансирования медицинской организации проводится после реэкспертизы качества медицинской помощи ТФОМС, подтверждающей выводы о необходимости возмещения гражданину незаконно понесенных затрат.

6. Денежные средства перечисляются СМО на расчетный счет гражданина по Акту целевой экспертизы качества медицинской помощи СМО и Акту реэкспертизы ТФОМС.

7. В случае несогласия МО с решением СМО и ТФОМС МО направляет иск в судебные инстанции, тем самым пациент, уже получивший компенсационное возмещение, исключается из дальнейших судебных споров между МО, СМО и ТФОМС, а следовательно, не несет риска потери денежных средств и риска «мести» со стороны сотрудников МО при очередном обращении за медицинской помощью. Реализация этих двух страховых принципов несет финансовый риск для СМО: если в судебном споре она проигрывает медицинской организации и возмещение пациенту признается судом необоснованным, то СМО возмещает медицинской организации из собственных средств ранее изъятую из финансирования сумму.

Если быть реалистом

Отдельно хотелось бы остановиться на принципе II-V. СМО, изымая по решению, одобренному ТФОМС, из финансирования медорганизаций сумму на компенсацию вреда жизни и здоровью пациента, несет риск выплаты ей же означенной выше суммы из собственных средств по судебному решению, признавшему выплату пациенту необоснованной.

В рамках решения указанной проблемы эксперты медицинской помощи ставят важный вопрос — в какой модели: частных СМО или государственных институтов эксперт сможет проявить максимальную объективность?

Если быть реалистом, то очевидно, что сегодня соблазн административного давления на эксперта огромен. Поэтому основным гарантом независимости и объективности эксперта является финансовая устойчивость и независимость от местных органов власти страховой медицинской организации. Чем страховая организация финансово более устойчива, чем больше застрахованных из большего числа субъектов РФ отдали ей предпочтение, тем больше ее социальная база и опора, тем больше возможностей привлекать разных экспертов к работе, тем объективнее выводы экспертов вне зависимости от мнения чиновничества. Уважительнее относятся к выводам экспертов таких СМО и представители судебно-медицинской службы, правоохранительных органов и суда.

С ориентировкой на результат

С целью дальнейшего совершенствования системы ОМС, ориентирования ее на результат для человека, целесообразно внедрение новых норм предотвращения смертности — объективизация контроля преемственности оказания медицинской помощи, соблюдения этапности оказания медицинской помощи и ее стандартизации.

1. В нормативных актах руководителей органов государственной власти субъектов РФ должны быть указаны соответствующие требования по последовательности внедрения обязательных позиций стандартов медицинской помощи в форме утвержденных:

• перечня нозологических форм в соответствии с ч. 16-19 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ (заболевание, состояние, основное заболевание, сопутствующее заболевание), курация (диагностика, лечение, профилактика, реабилитация) которых разрешена на уровне конкретной отдельной медицинской организации в соответствии с требованиями, обеспечивающими доступность и качество оказания медицинской помощи пациенту;
• правил направления, перевода и медицинской эвакуации больных конкретными нозологическим формами (состояниями, заболеваниями) с целью консультации, диагностики, лечения, профилактики и реабилитации из конкретной медицинской организации одного этапа оказания медицинской помощи на другой, вышестоящий этап с соблюдением требований своевременности оказания медицинской помощи и учетом соразмерности временного, пространственного и транспортного факторов для ее оказания.

2. Введение в реестр пролеченных онкологических пациентов данных:

• стадия онкологического процесса в соответствии с отечественной классификацией (I-IV стадия) — для оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов диагностики (стандарты для разных стадий) и контроля результата;
• номенклатурный код или наименование хирургического вмешательства, выполненное пациенту, определяющее КСГ болезней.

3. Введение в Программу госгарантий конкретных цифровых значений критериев качества медицинской помощи:

• доля впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях (I и II стадии) в общем количестве выявленных случаев онкологических заболеваний в течение года;
• доля пациентов, получивших специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в общем числе пациентов, которым была оказана медицинская помощь в стационарных условиях в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;
• доля выездов бригад скорой медицинской помощи со временем доезда до пациента менее 20 минут с момента вызова в общем количестве вызовов;
• доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда;
• доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда;
• доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда;
• количество проведенных выездной бригадой скорой медицинской помощи тромболизисов у пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда в расчете на 100 пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым оказана медицинская помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи;
• доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями;
• доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия в первые 6 часов госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом.

Основанием для подобного предложения является ежегодное постановление Правительства РФ, которым утверждается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающая раздел IX. «Критерии доступности и качества медицинской помощи», но не содержащая цифровых параметров критерия качества медицинской помощи. Это нередко приводит к тому, что субъекты РФ устанавливают произвольные цифры. А из такого подхода к критериям качества медицинской помощи следует возможность нарушения конституционной гарантии на равное право граждан РФ на получение медицинской помощи равно надлежащего качества, что способствует дискриминации граждан в равноправии на надлежащее качество медицинской помощи в зависимости от места проживания. Напомню, Президент РФ, являясь гарантом исполнения Конституции РФ, стоит на защите равного права для всех граждан на объем, качество и доступность медицинской помощи, что и выражено в его Послании 2015 года. Поэтому с целью общественного контроля и медицинской экспертизы документ обязательно должен содержать цифровые параметры критериев качества медицинской помощи, которые бы соответствовали и отражали именно надлежащее качество медицинской помощи.

4. Введение в реестр пролеченных пациентов с ОНМК и ОКС:

а) на догоспитальном этапе:

• времени доезда кареты СМП (время контакта с больным с момента вызова СМП);
• даты выполнения тромболитической терапии (ТЛТ);
• кода препарата для ТЛТ;
• дозы препарата для ТЛТ;

при отсутствии введения препарата — причины: противопоказание по инструкции, отсутствие препарата;

б) на госпитальном этапе:

• даты выполнения тромболитической терапии;
• кода препарата для ТЛТ;
• дозы препарата для ТЛТ;
• при отсутствии введения препарата — причины: противопоказание по инструкции, отсутствие препарата или др.
• времени, прошедшего от начала заболевания до госпитализации (доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда);
• сведений о проведенной тромболитической терапии (препарат, доза и т.д.) и причин отказа в применении лекарственных средств (противопоказания по инструкции, отсутствие препарата, др.; доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда);
• сведений о стентировании коронарных артерий (дата операции, номенклатурный код вмешательства и т.д.), в случае отказа — причин (конкретное противопоказание для постановки стента, отсутствие стента, др.; доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда);
• времени, прошедшего от начала заболевания до госпитализации (доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями);
• сведений о проведенной тромболитической терапии (препарат, доза и т.д.) и причины отказа в применении лекарственных средств (противопоказания по инструкции, отсутствие препарата, др.; доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия в первые 6 часов госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом).

Исходя из приведенных выше принципов, пациентоориентированность в отечественном здравоохранении следует рассматривать как конкретный набор реально реализуемых предложений, которые могут существенным образом снизить негативные риски пациентов при получении медицинской помощи и в первую очередь летальный исход как безвозвратную потерю для общества.

Подписано в печать

17.12.2015

---