Статья. «От этики Гиппократа к биоэтике»

(А. Я. Иванюшкин)

(«Медицинское право и этика», 2004, № 1)

«Медицинское право и этика», 2004, № 1

Европейская традиция врачебной этики, не прерываясь, существует около 2400 лет. Свод книг Гиппократа (V-IV вв. до н.э.) по медицинской деонтологии («Клятва», «Наставления», «Об искусстве», «О враче» и др.) содержит этические предписания, обязательные для врача как представителя светской профессии (уже окончательно оформившейся в те времена в Древней Греции наряду с врачевателями-жрецами). Есть мнение, что клятва Гиппократа, сердцевина его этической системы, восходит к аскетической этике Пифагора, жившего примерно на 100 лет раньше Гиппократа.

Этика Гиппократа — это этика добродетелей. Его важнейшие заповеди: запрет на причинение вреда пациенту; на эвтаназию (и вообще, на превращение медицинского искусства в средство убийства); на пособничество при самоубийстве; на искусственный аборт; на бессмысленные с точки зрения медицинской науки (медицинского искусства) попытки лечить умирающих; на интимное отношение с пациентом; врачебная тайна; осторожное информирование пациента, допускающее его дезинформирование; корректное отношение к коллегам, при необходимости консультирование с коллегами; разоблачение лжеврачей, медицинских шарлатанов. Если пользоваться языком современной медицинской этики, первые четыре заповеди этики Гиппократа можно определить как принцип безусловного уважения к жизни пациента (1, с. 87-130).

С философской точки зрения, нормы этики Гиппократа являются мозаикой моральных предписаний, которые были сформированы в различные исторические периоды и испытывали на себе влияние большинства основных школ древнегреческой философии. В эпоху эллинизма система этических ценностей врача была дополнена и обогащена на основе философии стоиков идеями морального долга, сочувствия к больному, и даже любви и дружбы в отношениях врача и больного.

Греческая медицина и греческая философия взаимно подпитывали друг друга. Сократ, Платон и Аристотель широко использовали медицину в качестве инструмента обучения, особенно как модель нравственного использования знаний. В медицине они находили источник аналогий, сближающих здоровье тела (медицину) и здоровье души (философию). Близость между медициной и философией была столь велика, что одно время врачи были вынуждены специально утверждать свою независимость, подчеркивая эмпирическую природу медицинского искусства.

Первые специальные труды по медицинской этике в Новое время появляются в Англии в конце XVIII в.: Дж.Грегори «Лекции по обязанностям и квалификации врача» (1772), Т.Персиваль «Медицинская этика» (1797). Появление этих трудов следует рассматривать в контексте бурного социально-экономического развития Англии, ее лидерства в промышленной революции, а в итоге — более раннего, чем в других европейских странах, перехода от традиционного к индустриальному обществу, наконец, самой ранней из всех буржуазных революций — «Славной революции» 1688 г., закрепившей социально-политический строй британской конституционной монархии. И все это нашло отражение в развитии общественного сознания, в достижениях эпохи английского Просвещения. Здесь и «Новый органон» Ф.Бэкона (1626) — своего рода манифест опытного научного познания природы, и великий труд И.Ньютона «Математические начала натуральной философии» (1687), и трактаты о веротерпимости и государственном правлении Дж.Локка (1690), заложившие основы теории правового государства, философско-этического учения о правах человека (праве на жизнь, свободу и частную собственность), и, конечно, труды основателей политэкономии от «Трактата о налогах» У.Петти (1662) до «Богатства народов» А.Смита (1776).

В первых названных выше специальных трудах по врачебной этике мы находим этико-нормативную базу профессиональной медицинской деятельности эпохи раннего капитализма, когда социальное положение врача, сложившееся в средние века и характеризующееся вассальной зависимостью врача от сеньора, в корне меняется: врач как владелец особых знаний и особого личного опыта, искусства становится участником, свободным субъектом рыночных отношений в обществе. В этих условиях деонтологический кодекс Гиппократа обогащается, соответственно, духу своего времени. При этом очень важной темой врачебной этики становится регулирование конкурентных взаимоотношений врачей друг с другом и институционализация этого регулирования. Как писал Т.Персиваль: «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени... хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к врачу или хирургу. Однако... бывают случаи, когда энергичное вмешательство не только оправданно, но и необходимо. Когда ловкое невежество злоупотребляет доверием больного; когда пренебрежительное отношение к больному приводит к опасности для его жизни или спешка приводит к еще большей опасности...» (Цит. по 2: стр. 34).

Если перенести (в метафорическом смысле) биогенетический закон Геккеля из области биологии в область культуры, то логика становления и развития медицинской этики в России (своего рода «онтогенез») повторяет становление и развитие медицинской этики в европейской цивилизации вообще (своего рода «филогенез»). Интересные страницы истории врачебной этики в отечественной медицине открываются лишь в начале XIX в., когда, скажем так, «становится на ноги» университетское медицинское образование в нашей стране. Избиравшийся после 1812 г. пять раз деканом медицинского факультета Московского университета М. Я. Мудров (1776-1831), читая студентам основы терапии, фармакологии, диететики и т.д., переводил с древнегреческого книги Гиппократа («Плененный мудростью Гиппократа... я решился проводить ночи с Гиппократом»; «Сию главу стоило бы читать на коленях»). Этические наставления М. Я. Мудрова включают в себя не только заповедь о врачебной тайне («Молчание при болезнях предосудительных... о слышанных и виденных семейных беспорядках»), предписание мудрого решения проблемы информирования обреченных больных («Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача»), но и требования, касающиеся чистоплотности, опрятности одежды, манер поведения, требовательности к своей речи (3, с. 93-95).

В течение всего XIX в. Россия во многом оставалась феодальным обществом, в котором постепенно складывались капиталистические общественные отношения и формировались черты индустриального общества. Знаменитый доктор Гааз (немец и католик) прибыл в Россию в 1806 г. как домашний врач княгини Репниной. По контракту он был обязан лечить ее семью и дворню, но также имел право заниматься частной практикой в Москве. Он становится врачом-легендой впоследствии, когда переходит на государственную службу — главным врачом московских тюрем (1829-1853). Обычно историческая роль доктора Гааза совершенно справедливо видится в беспримерном, самоотверженном служении врачебному делу, что нашло подтверждение в инициативе-обращении в Ватикан в 1994 г. московских католиков об официальной канонизации римско-католической церковью «святого доктора Федора Петровича». Мы же здесь подчеркнем, что доктор Гааз создал образец пенитенциарной медицины, который получил международное признание лишь в последние десятилетия XX в.: профессиональным долгом медиков, работающих в тюрьмах, является только медицинская помощь заключенным; заключенные как пациенты должны получать медицинскую помощь без какой-либо дискриминации.

В течение XIX в. отечественная медицина по многим параметрам достигла европейского уровня. Речь идет не только о бурном прогрессе медицинской науки (Н. И. Пирогов, И. П. Павлов, И. И. Мечников и др.), но и соответствующем уровне этического сознания отечественных врачей, сестер милосердия и т.д. Выходившая в течение 20 лет (1881-1901) под редакцией профессора В. А. Манассеина еженедельная газета «Врач» и знаменитая книга В. В. Вересаева «Записки врача» (первое издание в журнале «Мир Божий» в 1901 г.) — свидетельство такого уровня обсуждения, например, темы биомедицинских (клинических) экспериментов на людях в качестве объектов, что оба эти источника остаются очень интересными и важными в свете современной медицинской этики (4, с. 56-62).

В советский период истории отечественного здравоохранения развитие профессиональной медицинской этики было глубоко противоречивым. С одной стороны, советская система здравоохранения раньше, чем во многих современных западных странах, реализовала идеал общедоступности профессиональной, в том числе многих видов специализированной, медицинской помощи практически всему населению в масштабах такой огромной страны, как СССР. Реальное осуществление права граждан в Советском Союзе на квалифицированную медицинскую помощь, несомненно содержало в себе огромный моральный потенциал. В личностном измерении социальная природа советского здравоохранения имела своим продолжением достаточно высокое сознание профессионального долга советскими врачами и медсестрами, что в конечном счете и определяло моральный климат в отечественных медицинских учреждениях (при этом мы не забываем о «двойных стандартах» в медицине для всех и для элиты, прежде всего для государственной номенклатуры).

С другой стороны, социально-политическая природа тоталитарного общества в Советском Союзе (нивелировавшая роль человеческой личности), логика коммунистической идеологии в советском варианте (личные интересы должны быть целиком подчинены общественным), государственно-бюрократическая организация всего медицинского дела, управление которым осуществлялось преимущественно через командно-административные «рычаги» — все это стало причинами своеобразного этического нигилизма в среде советских врачей и средних медработников. Ярким проявлением этого нигилизма стала позиция в 20-е годы первого наркома здравоохранения Н. А. Семашко, который неоднократно заявлял, что мы держим твердый курс на отказ от врачебной тайны (5, с. 364). С нашей точки зрения, недооценка вопросов конфиденциальности в профессиональном сознании отечественных медиков сохраняется до сих пор.

Важнейшим рубежом для судеб медицинской этики в XX в. стала вторая мировая война. Нацистская медицина (насильственная стерилизация с евгеническими целями сотен тысяч немцев; насильственная эвтаназия десятков тысяч пациентов германских психиатрических больниц; преступные медицинские эксперименты — в основном на заключенных концлагерей, т.е., в подавляющем большинстве, не немцах) стала невиданной в истории фальсификацией медицинской профессии. Именно презрением ко всей этической системе Гиппократа (и прежде всего — к принципу безусловного уважения к жизни пациента), которое совершенно сознательно демонстрировали нацистские врачи, объясняется то неослабевающее внимание к нацистской медицине всего мирового медицинского сообщества на протяжении второй половины XX в. В наши дни при обсуждении моральных проблем здравоохранения мировая медицина принимает почти весь этот опыт нацистских врачей за некий «абсолютный этический нуль».

Отношение к проблемам медицинской этики в СССР послевоенного времени оставалось по-прежнему глубоко противоречивым. С одной стороны, советская медицина занимала передовые позиции на многих направлениях медицинской науки (например, в экспериментальной трансплантологии, реаниматологии благодаря работам В. П. Демихова, В. А. Неговского и др.), т.е. отечественные специалисты-медики неизбежно сталкивались с новыми морально-этическими проблемами, порождаемыми развитием современных медицинских технологий. С другой стороны, инерция этического нигилизма, заложенного еще в 20-е годы XX в., усугублялась международной изоляцией отечественного научно-медицинского и врачебного сообщества, что приводило подчас к элементарной неосведомленности советских врачей, ученых-медиков о новых этических идеях, этических подходах в современной медицине, которые лавинообразно стали нарастать с рубежа 60-70-х гг.

Подтверждением сказанного является то, что сообщество советских врачей не имело, как во многих других странах, национальной ассоциации врачей, которая могла бы вступить во Всемирную медицинскую ассоциацию (ВМА). Конечно, история не имеет сослагательного наклонения, поэтому мы даже не обсуждаем вопрос процедурных трудностей вступления советских врачей в ВМА, поскольку эта последняя постоянно подчеркивает свою политическую нейтральность и идеологическую индифферентность.

А ведь именно ВМА проделала большую часть конструктивной работы — создания современной нормативной этической базы медицины второй половины XX в. В 1948 г. ВМА приняла текст современной международной клятвы врача — «Женевскую декларацию»; в 1949 г. — «Международный кодекс медицинской этики»; в 1964 г. — свод этических правил проведения биомедицинских исследований на людях — «Хельсинкскую декларацию»; в 1981 г. — минимальный международный этический стандарт прав пациентов — «Лиссабонскую декларацию» и еще десятки аналогичных международных этических документов. Достаточно добавить, что первый перевод на русский язык этих документов появился только в 1995 г. (6).

Особенно продуктивной нормотворческая деятельность ВМА становится в последние 30 лет — с возникновением и бурным развитием новой науки — биоэтики. Слово «биоэтика» получило широкое распространение благодаря работам американского специалиста В.-Р.Поттера, в частности — исключительно удачному названию его книги «Биоэтика — мост в будущее» (7). Большинство авторов понятие «биоэтика» отождествляют с понятием «современная медицинская этика», или «клиническая этика». Сохраняя связь с традиционной этикой Гиппократа (в особенности, с ее гуманистическим духом), биоэтика критически оценивает некоторые конкретные положения его этической системы.

Принцип уважения к жизни по-прежнему сохраняет значение философско-этического начала всей системы моральных ценностей в медицине, однако его конкретное толкование, когда речь идет об умирающих больных, как бы расщепляется — в обществе появилось немало сторонников активной эвтаназии, но еще больше сторонников пассивной эвтаназии, требующей непростых с моральной точки зрения решений о нелечении определенными средствами или методами части умирающих. Другие положения этики Гиппократа, вокруг которых ведутся бурные дискуссии в русле биоэтики — границы медицинского патернализма (игнорирование врачами и медперсоналом автономии пациента); моральная допустимость абортов и др. Характерной особенностью этих дискуссий является активное вовлечение профессионалов-философов в этот процесс.

Очевидно, что биоэтика — явление цивилизационного порядка, о чем ранее писал философ (и врач по базовому образованию) П. Д. Тищенко, характеризуя последнюю треть человеческой истории как «экологический поворот человечества» и «биоэтический поворот человечества» (8). Стоит вспомнить, что раньше врачи-философы, будь то Алкмеон или Эмпедокл в Др. Греции, Дж.Локк или У.Джеймс в Новое время практически не касались вопросов профессиональной медицинской этики. К.Ясперс посвятил отношениям врача и больного два очерка в неформальном стиле, но не опубликовал ни одной работы, в которой бы проводился научный анализ медицинской этики.

Социальные предпосылки возникновения биоэтики в последней трети XX в. складываются по мере формирования постиндустриального общества в западных странах и соответствующей эволюции сектора здравоохранения — возрастания роли «потребительских стереотипов» в общественном сознании, роста этнического самосознания, распространения феминизма, роста уважения к правам личности, развития институтов гражданского общества (при относительном снижении роли государственных органов). В эти же годы быстро развивающиеся новейшие медицинские технологии стали причиной усложнения и увеличения числа этических проблем в медицине. В условиях деперсонализации оказания медицинских услуг традиционные этические ценности в медицине стали подвергаться сомнению, появилась потребность в альтернативных системах медицинской этики, которые были востребованы как в практической работе врачей, так и в процессе обучения студентов.

С одной стороны, биоэтика выполняет функции традиционной медицинской этики, поскольку предписывает этические нормы отношения врачей, медсестер к пациенту (умирающему больному, донору, реципиенту и т.д.), с другой же — биоэтика становится руслом углубленных философских исследований. Дело в том, что новые социокультурные предпосылки функционирования системы здравоохранения, о которых шла речь выше («потребительские стереотипы» общественного сознания, возросшее уважение к правам личности и т.д.), при одновременном кризисе «канонической» этики Гиппократа оборачивались соблазном подмены этики исключительно юридическим регулированием медицинского дела или выбора решений на основе только экономической целесообразности, или, наконец, замены общезначимой профессиональной этики произволом моральных позиций отдельных врачей, специалистов. Серьезные философские исследования в области биоэтики явились ответом на эти вызовы и опасности. В виде биоэтики медицинская этика, сохранив гуманистический дух этики Гиппократа, возродилась на новом качественном уровне.

В более чем тридцатилетней истории биоэтики можно выделить несколько этапов. Первый этап можно назвать «этапом принципализма», связанный, прежде всего, с многократно переиздававшейся фундаментальной книгой американских специалистов Т.Бичампа и Дж.Чилдресса «Принципы биомедицинской этики» (9). Философы привнесли в медицину традицию строгого анализа сложных моральных дилемм, с учетом плюрализма, социальной гетерогенности (прежде всего в религиозном, этническом планах) современного общества.

Бичамп и Чилдресс выделяют в фундаменте современной биомедицинской этики четыре основополагающих принципа — непричинения вреда; благодеяния («Твой долг — стремиться только к благу больного, действовать только в его высших интересах!»); уважения автономии личности; справедливости. В методологическом плане Бичамп и Чилдресс исходили из разработанной американским философом Россом теории моральных принципов prima face (буквально это латинское выражение означает — «в первую очередь»). При анализе сложных этических дилемм медицинской практики каждый из этих четырех принципов не обладает безусловной, абсолютной моральной силой, но в определенной ситуации мы можем прежде всего опираться на какой-то из них (prima face). Например, решая дилемму информирования тяжелых, тем более терминальных, больных, врач имеет дело с противоречием принципов «непричинения вреда» и «уважения автономии личности». Если врач осознанно пошел по пути ограничения правдивого информирования (т.е. ограничения автономии), то он должен иметь достаточные основания для такой тактики, такого выбора. Он должен аргументированно обосновать, что вынужден в данной конкретной ситуации prima face опираться на принцип непричинения вреда (10, с. 16-17).

Бичамп и Чилдресс отдавали себе отчет, что единую непротиворечивую теорию медицинской этики построить чрезвычайно трудно, и потому в основу такой теории положили четыре частных принципа, необходимость следования которым аксиоматична. Данная тетрада принципов была немедленно взята на вооружение для разрешения этических дилемм клинической практики как теоретиками-биоэтиками, так и практическими врачами. Между прочим, первые отечественные руководства по биоэтике в определенной степени тоже следовали этой традиции (11; 12).

Привлекательность «нового этического мышления» для клиницистов определялась тем, что уменьшалась степень неопределенности и субъективизма в дебатах по моральным проблемам медицины. Клиницисты увидели в современной медицинской этике (биоэтике) подход, в чем-то аналогичный подходу при решении собственно медицинских проблем диагностики и лечения болезней — и там, и здесь вырабатывался конкретный алгоритм решения. Немаловажным было и то, что моральная теория prima face в биоэтическом контексте позволяла избегать прямой конфронтации по таким проблемам, как аборт и эвтаназия.

Два из четырех принципов, по Бичампу и Чилдрессу, «не навреди» и «благодеяния» вполне соответствуют гиппократовской этической системе. Не случайно, оба эти принципа известны с незапамятных времен многим поколениям врачей благодаря крылатым выражениям «Primum non nocere!» (Прежде всего — не вредить!) и «Salus aegroti — suprema lex!» (Благо больного — высший закон!). А вот два других принципа «уважения автономии» и «справедливости» оказались совершенно новыми, не вписывающимися в этическую систему Гиппократа.

Принцип уважения автономии пациента вступал в прямое противоречие с патернализмом этики Гиппократа. В клятве Гиппократа говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде, сообразно с моими силами и моим разумением... » (1, с. 87). То есть больной здесь совершенно исключается из процесса принятия решений, касающихся его здоровья, жизни, а может быть, и смерти. Признание роли принципа уважения автономии пациента было трудным, так как ассоциировалось с нарушением двух других принципов, укорененных в самом архетипе врачебного сознания — непричинения вреда и благодеяния. Принцип уважения автономии, в конце концов, был признан врачебным сообществом, однако основную роль здесь сыграли не философские аргументы, а общекультурные тенденции в здравоохранении и обществе в целом на Западе, в силу которых клиническая практика стала строиться на основе информированного согласия пациентов. Как известно, впервые в современном смысле понятие «информированное согласие» (подразумевающее полноту информирования пациентов, в особенности в отношении риска предполагаемого медицинского вмешательства) активно обсуждалось в американских СМИ еще в 1957 г. — в «деле Мартина Сальго против Стенфордского университета». Речь шла о пациенте, ставшем инвалидом в результате осложнения после инвазивного врачебного вмешательства, причем при судебном расследовании этого дела обвинение сделало акцент именно на неинформированности пациента о возможности, степени вероятности такого осложнения (кстати, пациент выиграл это дело).

Автономность больного закрепилась в медицинской практике потому, что стиль жизни в современных постиндустриальных странах стал более индивидуалистичным, а жизненным кредо личности стали самостоятельность и независимость.

Вне всякого сомнения, принцип уважения автономии и вытекающая из него критика врачебного авторитаризма, патернализма стали главным фактором эволюции системы ценности современной медицинской этики (биоэтики). Когда в 1998 г. создавалась первая отечественная образовательная вузовская программа по биоэтике (утвержденная МЗ РФ в 1999 г.), среди «разработчиков» Программы обсуждалась идея — начать изложение принципов биоэтики именно с принципа уважения автономии. В то же время есть клиницисты (особенно в современном отечественном здравоохранении), которые высказывают сомнение, что автономность пациента действительно следует рассматривать в качестве основополагающего принципа медицинской этики. Критика принципа автономности пациента обычно сводится к следующему: данный принцип может разрушить механизм принятия оптимальных решений, способствовать отчуждению врача от больного и даже стать фактором нанесения ущерба пациенту.

Совершенно новым для системы этических ценностей Гиппократа стал принцип справедливости. Хотя у Платона и Аристотеля проблема справедливости является одной из центральных в их моральной и политической философии, на этику Гиппократа это не оказало заметного влияния, в центре этики Гиппократа — благо отдельного больного. Вот в книге «Наставления» Гиппократ советует ученику: «Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее, приобретения славы... И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром...» (1, с. 120-121). Конечно, в такой этической позиции врача есть и элемент социальной справедливости, однако и здесь доминирует принцип «Долг врача — стремиться только к благу больного!».

Исторически идея социальной справедливости стала играть в медицине все более заметную роль по мере развития социальной медицины, решения проблем общественного здравоохранения в XIX в. В последние десятилетия XX в. по мере того, как медицина все более стала насыщаться современными технологиями, доступность которых всем нуждающимся пациентам зачастую является ограниченной, проблеме социальной справедливости в здравоохранении все больше стала выходить на первый план.

Иногда время зарождения современной биоэтики напрямую связывают с событием, происшедшим в 1968 г. в г. Сиэтле: в это время здесь был всего лишь один аппарат искусственной почки и около десяти пациентов с хронической почечной недостаточностью, которых можно было бы спасти, применив почечный гемодиализ. Врачи клиники в Сиэтле оказались перед трудным выбором — кому из этих больных в первую очередь должна быть подключена «искусственная почка», но при этом другие больные почти заведомо были обречены на смерть. Специально созданная общественная комиссия составила досье на каждого из пациентов (пол, возраст, социальный статус и т.д.), после чего убедилась, что таким формальным путем выработать алгоритм справедливого решения данной этической дилеммы невозможно и, может быть, случайная выборка (например жребием) будет наиболее справедливой.

В последующие годы развития биоэтики появился целый спектр философских теорий социальной справедливости, авторы которых считают их наиболее приемлемыми для решения дилемм распределительной (дистрибутивной) справедливости в современном здравоохранении.

Во-первых, это теория справедливости американского философа Роулса. Наибольшая социальная справедливость достигается в обществе, которое следует следующим принципам: принципу предоставления каждому члену общества в наибольшей степени равных для всех свобод; принципу равенства (при условии одинаковых уровней способностей) для занятия рабочих мест и общественных должностей; принципу дифференциации, согласно которому общество (если в нем уважаются два предыдущих принципа) стремится максимизировать доступность социальных благ бедным слоям населения.

Во-вторых, это тоже очень популярная радикально-либеральная теория американского философа Нозика. Продолжая традиции отца современного либерализма Джона Локка (впервые провозгласившего священность частной собственности), Нозик считает государственные системы общественного здравоохранения в целом несправедливыми, так как от них выигрывает главным образом государственная бюрократия.

В-третьих, это концепция социальной справедливости немецких философов Апеля и Хабермаса, которые считают, что приемлемый для общества баланс равенства и неравенства будет результатом участия всех членов гражданского общества в публичной дискуссии (например, по проблеме здоровья), для которой в обществе должны быть созданы необходимые коммуникативные предпосылки (13, с. 58-68).

В теоретическом плане основным недостатком тетрады биоэтических принципов Бичампа и Чилдресса было то, что эти принципы не обладают никаким иерархическим стержнем. Биоэтика как прикладная этика является на практике ситуационной этикой, причем главная трудность морального выбора в той или другой клинической ситуации связана с конфликтом вышеназванных принципов друг с другом (автономности и справедливости, справедливости и благодеяния и т.д.).

Вторым этапом в истории биоэтики можно назвать этап антипринципализма.

Господствующая на этом этапе позиция такова: как минимум, тетрада биоэтических принципов требует более глубокого обоснования с помощью какого-либо традиционного великого этического учения. Принципы биоэтики должны быть «помещены» в контекст общей философской теории морали. И все-таки основная критика принципализма в биоэтике исходила не из философских, а из профессионально-медицинских кругов: принципы излишне абстрактны, излишне рационалистичны, далеки от той психологической среды, в которой совершается реальный моральный выбор, игнорируют характер человека, пол, полученное им воспитание. Иными словами, как раз то обстоятельство, которое способствовало признанию тетрады принципов биоэтики врачами (алгоритмизация морального выбора по аналогии с «алгоритмизацией» диагностического мышления врача), теперь выступило как негативный фактор: принципализм в биоэтике означает как бы механистический метод принятия моральных решений.

В современной медицине одной из альтернативных систем медицинской этики претендует быть так называемая этика «сочувствия». Адепты этой теории утверждают, что в конкретных ситуациях, требующих этического решения, врачи-женщины более склонны к проявлению сочувствия, чем врачи-мужчины. Женщины заинтересованы преимущественно в сохранении добрых отношений, а не в самоутверждении, более склонны к налаживанию сотрудничества, чем к конфронтации. Разумеется, возражений тому, что для врача и тем более медсестры важны такие добродетели, как сочувствие, сострадание, быть не может, однако само это понятие сочувствия чрезвычайно субъективно, т.е. опять же требует концептуально обоснованной рационализации, выявления достаточных оснований для того или другого оптимального решения. И все-таки данное направление критики принципализма в биоэтике требует от нас не сбрасывать со счетов такого дополнительного фактора, как психология морали.

Еще одной альтернативой доминированию принципализма в биоэтике стало возрождение интереса к теории «прецедентов», привлекательной для клиницистов в силу своей конкретности. Согласно этой теории, необходимо отыскать типичные случаи (казусы), относительно которых в применении этических принципов наблюдается консенсус профессионалов и общества (или хотя бы более менее полное согласие). В менее ясных случаях следует применять метод аналогий, вырабатывая при этом правила ограничения. Критика этого направления биоэтики прежде всего указывает на плюрализм в современном обществе, подчеркивая, что казуистика — продукт преимущественно средневековой культуры, где имело место согласие в отношении доминирующих ценностей. Теория прецедентов особенно характерна для католической моральной теологии, однако в современном обществе по многим моральным проблемам консенсуса нет даже среди последователей римско-католической церкви.

Разработка нового фундамента медицинской этики чрезвычайно осложняется кризисным состоянием современной философии и этики с распространением в них нигилизма и скептицизма. Философия постмодернизма релятивизирует толкование истины вообще, что ставит под вопрос возможность рационального подхода к вопросам этики и морали.

К тому же, по мере распространения современной биоэтики в странах за пределами западного мира, все чаще говорят о «культурной гегемонии» в вопросах морали. Согласно этой концепции «культурной гегемонии», медицинская этика, ведущая свой отсчет от Гиппократа и трансформировавшаяся в биоэтику, есть продукт исключительно западной цивилизации. Особенно подвергается критике стержневая идея биоэтики об автономности пациента. Как только западная медицинская этика соприкасается с иными культурными традициями, тотчас же обостряются все спорные проблемы.

Отметив трудности (философского, культурального порядка) на пути развития биоэтики, далее следует сказать, что именно в современной медицинской этике происходит интересный диалог различных религиозных доктрин, культурных традиций, социально-политических программ и философских концепций. Ввиду универсальности феноменов здоровья и болезни, всеобщей близости стратегических и тактических задач медицины во всем мире, возможность надежного обоснования принципов, норм и стандартов поведения медицинских специалистов вовсе не неразрешимая проблема.

Наиболее перспективным направлением дальнейшего развития биоэтики является «клиническая этика». Клиническая этика сосредоточивает свое внимание на клинических реалиях морального выбора, с учетом роли всех участников этого процесса (врачей, пациентов, а также медсестер и т.д.). Опираясь на эмпирические исследования, клиническая этика ставит конкретные вопросы: «Неизбежна ли скорая смерть именно этого пациента?»; «Как влияет одобрение обществом эвтаназии на психологию врачей, медсестер и больных?»; «Какова судьба этики и морали, если решение врачей о назначении того или иного лечения пациенту будет диктоваться преимущественно финансовыми соображениями?»; «Всегда ли автономия пациента отвечает его интересам?» и т.д.

В развитии клинической этики врачи и медсестры как бы обречены на диалог с философами. Медицинская этика слишком важна для врачей, пациентов и общества в целом, и она не должна всецело зависеть, с одной стороны, от философской «моды», а с другой — от поверхностных суждений клиницистов в вопросах этики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гиппократ. Избранные книги. — М.: СВАРОГ, 1994.

2. Яровинский М.Я. Взаимоотношения медицинских работников: Конспект лекций. — Медицинская помощь. — № 8. — С. 33-36.

3. Мудрое М.Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных. — М.: Медицина, 1968. — С. 79-94.

4. Иванюшкин А.Я., Хетагурова А.К. История и этика сестринского дела. — М.: ГОУ ВУНМЦ, 2003, — С. 56-62.

5. Иванюшкин А.Я. Врачебная тайна. — Малая медицинская энциклопедия. — М.: Сов. энцикл., 1991. — Т. 1. — С. 363-364.

6. Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы: Сб. официальных материалов. — Ассоциация врачей России / Под ред. В. Н. Уранова. — М.: ПАИМС, 1995.

7. Potter Van R. Bioethics: Bridge to the Future. Englwood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, Inc., 1971.

8. Тищенко П.Д. Биовласть в эпоху биотехнологий. М.: ИФ РАН, 2001.

9. Beauchamp Т.L., Childress J.F. Principles of Biomedical Ethics. Fourth Edition. Oxford Univ. Press. N. Y. — Oxford, 1994.

10. Юдин Б.Г. Принципы биоэтики. — Биоэтика: принципы, правила, проблемы. — М.: Эдиториал УРСС, 1998. — С. 5-22.

11. Введение в биоэтику / Под ред. Б. Г. Юдина. — М.: Прогресс-Традиция, 1998.

12. Бартко А.Н., Михаловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Теория, принципы, проблемы. Часть 2. — М.: Изд-во ММСИ, 1999.

13. Тищенко П.Д. Проблемы справедливости в современном здравоохранении. — Биоэтика: принципы, правила, проблемы. — М.: Эдиториал УРСС, 1998. — С 53-72.

---