Статья: Особенности правоотношений при оказании медицинских услуг за счет средств добровольного медицинского страхования

(Болоняева Н.А., Свередюк М.Г., Таранчук В.В.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2024, № 3-4)

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Недостаточная правовая регламентация, наличие пробелов в законодательстве зачастую порождают негативные последствия для медицинских организаций при формировании условий договора при оказании медицинских услуг за счет средств добровольного медицинского страхования. Имеют место ситуации, когда, выискивая неточности условий договора, страховая организация под разными предлогами и обоснованиями старается отказать в оплате оказанных медицинских услуг. Причиной санкций, отказов в оплате и иных негативных для медицинской организации последствий является имеющаяся правовая неопределенность при взаимодействии сторон рассматриваемых правоотношений, а где-то и правовой нигилизм, правовой инфантилизм со стороны медицинских организаций. Авторами предлагается свое видение организации работы по формированию договорных условий в данной сфере. Материал представлен на основе практики работы Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Консультативно-диагностический центр „Вивея“ Министерства здравоохранения Хабаровского края.»

Ключевые слова: добровольное медицинское страхование, правовые неопределенности, пациент, медицинская организация, законодательство.

FEATURES OF LEGAL RELATIONS IN THE PROVISION OF MEDICAL SERVICES AT THE EXPENSE OF VOLUNTARY MEDICAL INSURANCE FUNDS

N.A. Bolonyaeva, M.G. Sveredyuk, V.V. Taranchuk

Bolonyaeva Natalia Aleksandrovna — Chief Physician of the Vivea Consultative Diagnostic Center of the Ministry of Health of the Khabarovsk Territory, Honored Doctor of the Russian Federation, Candidate of Medical Sciences, Khabarovsk.

Sveredyuk Maxim Gennadievich — Associate Professor of the Department of Healthcare Organization and Medical Law at the Institute for Advanced Training of Healthcare Professionals, Head of the Legal Department at the S.N. Fedorov MNTC Eye Microsurgery of the Ministry of Health of the Russian Federation (Khabarovsk Branch). Deputy Director for Legal Affairs at the Institute of Innovative Medical and Aesthetic Technologies, Khabarovsk.

Taranchuk Valeria Viktorovna — Legal Adviser of the Vivea Consultative Diagnostic Center of the Ministry of Health of the Khabarovsk Territory, Khabarovsk.

The authors declare that there is no conflict of interest.

Insufficient legal regulation, the presence of gaps in the legislation, often gives rise to negative consequences for medical organizations when forming the terms of the contract for the provision of medical services at the expense of voluntary health insurance. There are situations when, looking for inaccuracies in the terms of the contract, the insurance company, under various pretexts and justifications, tries to refuse to pay for the medical services rendered. The reason for sanctions, refusals to pay and other negative consequences for the medical organization is the existing legal uncertainty in the interaction of the parties to the legal relationship under consideration, and somewhere legal nihilism, legal infantilism on the part of medical organizations. The authors offer their vision of the organization of work on the formation of contractual terms in this area. The material is presented based on the practice of the Regional State budgetary healthcare institution «Consultative and Diagnostic Center „Viveya“ of the Ministry of Health of the Khabarovsk Territory.»

Keywords: voluntary health insurance, legal uncertainties, patient, medical organization, legislation.

В 2010 г. был принят Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон об ОМС, 326-ФЗ), заменивший собой Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», согласно которому на всех граждан Российской Федерации должна распространять свое действие система обязательного медицинского страхования <1>, <2>.

---

<1> Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ // URL: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102143352 (дата обращения: 09.11.2024).

<2> Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 № 1499-1 // https://www.consultant.ru (дата обращения: 09.11.2024).

Закон об ОМС закрепил общие нормы, установил рамочные требования к правоотношениям, возникающим внутри системы ОМС, определил правила поведения субъектов правоотношений, которые, в свою очередь, необходимо реализовывать посредством разработки правовых механизмов <3>.

---

<3> Ступак В.С., Пошатаев К.Е., Пудовиков С.С. и др. Актуальные проблемы реализации нового Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в системе здравоохранения Хабаровского края // Здравоохранение Дальнего Востока. 2011. № 2 (48). С. 9 — 13.

В дополнение к действующей системе обязательного медицинского страхования на законодательном уровне не запрещено заключать договоры со страховыми компаниями на добровольное медицинское страхование (далее — ДМС).

В юридической науке определение понятия «договор медицинского страхования» не предусмотрено <4>. Это связано с тем, что страховые объекты разнообразны. Поэтому действующее гражданское законодательство РФ дает официальное определение только двух видов страхования. К ним относятся:

• договор имущественного страхования (ст. 929 Гражданского кодекса РФ <5> (далее — ГК РФ));
• договор личного страхования (ст. 934 ГК РФ).

---

<4> Григорьева А.В., Прасковьин Д.А. Сравнительный анализ договора обязательного медицинского страхования (ОМС) и договора добровольного медицинского страхования (ДМС) // Проблемы и перспективы развития уголовно-исполнительной системы России на современном этапе. Сборник. Материалы Всероссийской научной конференции обучающихся и молодых ученых с международным участием. Самарский юридический институт ФСИН России. Самара, 2022. С. 161 — 164.

<5> Гражданский кодекс Российской Федерации от 30 ноября 1994 года № 51-ФЗ // URL: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102033239 (дата обращения: 09.11.2024).

Договор медицинского страхования препровождает собой один из видов договора личного страхования. Обобщая место договора медицинского страхования в системе условных обязательств РФ, мы можем обнаружить определение договора медицинского страхования. Под договором медицинского страхования подразумевается соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, где одна сторона обязуется за обусловленную договором оплату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной, создавать и финансировать одновременно либо повременно предопределенную договором сумму (страховую сумму) за предоставляемые медицинские и иные услуги <6>. Из п. 1 ст. 934 ГК РФ вытекает, что страховую сумму получает медицинское учреждение, в пользу которого заключалось соглашение, то есть договор. Договор медицинского страхования бывает двух видов:

• обязательное медицинское страхование;
• добровольное медицинское страхование.

---

<6> Рябичева О.И. Добровольное медицинское страхование в России: проблемы и перспективы развития // Журнал прикладных исследований, 2021. № 6. С. 996 — 1004.

В настоящее время нормативными правовыми актами, регулирующими правоотношения при оказании медицинской помощи в рамках ДМС, являются:

• Гражданский кодекс Российской Федерации;
• Закон РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» <7> (далее — Закон об организации страхового дела);
• Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <8> (далее — 323-ФЗ);
• Постановление Правительства РФ от 11 мая 2023 г. № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу Постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006» <9> (далее — ПП № 736).

---

<7> Закон РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» // URL: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102019955 (дата обращения: 09.11.2024).

<8> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-323-fz-ot-21-noyabrya-2011-g (дата обращения: 09.11.2024).

<9> Постановление Правительства РФ от 11 мая 2023 г. № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу Постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006» // http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202305120025 (дата обращения: 09.11.2024).

Закон об организации страхового дела устанавливает базовые аспекты:

• деятельность субъектов страхового дела подлежит лицензированию (ст. 4.1 Закона об организации страхового дела);
• ст. 32 Закона об организации страхового дела установлено, что лицензия выдается страховой организации на осуществление, в частности, добровольного личного страхования, за исключением добровольного страхования жизни;
• сведения о субъектах страхового дела подлежат внесению в единый государственный реестр субъектов страхового дела (п. 2 ст. 4.1 Закона об организации страхового дела) <10>.

---

<10> Банк России. Единый государственный реестр субъектов страхового дела // URL: http://www.cbr.ru/registries/ (дата обращения: 09.11.2024).

Также Закон об организации страхового дела определяет, что относится к объектам медицинского страхования, определяет виды страхования.

Пунктом 3 ст. 4 Закона об организации страхового дела установлено, что объектами медицинского страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).

Статьей 32.9 Закона об организации страхового дела установлены виды страхования, в частности, медицинское страхование.

В связи с этим при обращении страховой организации в медицинскую организацию с намерением заключения договора об оказании медицинской помощи в рамках ДМС необходимо проверить соответствие данной страховой организации лицензионным требованиям. Страховая организация должна иметь лицензию на осуществление добровольного личного страхования, за исключением добровольного страхования жизни с видом страхования «медицинское страхование». Данная информация подлежит проверке в Едином государственном реестре субъектов страхового дела, который размещается на сайте Банка России в сети Internet <11>.

---

<11> См.: Банк России. Единый государственный реестр субъектов страхового дела...

Если у страховой организации отсутствует необходимая лицензия или в нее не включен такой вид страхования, как медицинское страхование, правовые основания для заключения договора на оказание медицинской помощи в рамках ДМС, содержащего присущую данным правоотношениям специфику взаимодействия сторон, отсутствуют.

В таких случаях заключается договор на общих основаниях, не предусматривающий специфики ДМС.

Например, в КГБУЗ КДЦ «Вивея» заключением договоров в рамках ДМС занимается отдел страховой медицины, а заключением договоров на общих основаниях с физическими лицами (долгосрочных договоров) и юридическими лицами занимается специалист по договорной работе планово-экономического отдела. Разовые договоры с физическими лицами оформляются непосредственно в кассе при оплате услуг.

Исследование договора на оказание медицинской помощи в рамках ДМС, заключаемого между медицинской организацией и страховой организацией (далее — Договор), позволяет выделить основные юридические признаки, определяющие его особенности по сравнению с другими видами договоров страхования.

Так, при согласовании условий Договора зачастую возникают следующие проблемы в формулировании:

• предмета Договора;
• условий исполнения Договора (объем медицинских услуг, обязанности заказчика, осуществление заказчиком контроля, получение сведений, составляющих врачебную тайну и др.).

К формированию предмета Договора необходимо подходить комплексно, основываясь на следующих нормативных аспектах:

• возмездное оказание услуг (ч. 1 ст. 779 ГК РФ);
• оказание платных медицинских услуг (ст. 84 ФЗ № 323-ФЗ);
• платные медицинские услуги — медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (далее — договоры) (п. 2 Правил, утв. ПП № 736);
• платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности (п. 4 Правил, утв. ПП № 736);
• услуги оказываются по заданию заказчика (ч. 1 ст. 779 ГК РФ);
• заказчик — физическое или юридическое лицо, имеющее намерение заказать или приобрести платные медицинские услуги либо заказывающее или приобретающее платные медицинские услуги в соответствии с договором в пользу потребителя;
• потребитель — физическое лицо, имеющее намерение получить платные медицинские услуги либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором.

Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (п. 2 Правил, утв. ПП № 736):

• при оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи. Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (ч. 3, 4 ст. 84 ФЗ № 323-ФЗ).

На основе вышеизложенного авторы предлагают следующую формулировку предмета Договора: «Оказание Исполнителем платных медицинских услуг согласно перечню работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности (Приложение № 1), в порядке, установленном Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“, Потребителям, застрахованным у Заказчика в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС)».

При формировании условий исполнения Договора прежде всего необходимо проанализировать следующее:

• порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации;
• к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» (ч. 7, 8 ст. 84 ФЗ № 323-ФЗ);
• требования к платным медицинским услугам, в том числе к их объему и срокам предоставления, определяются по соглашению сторон договора, если федеральными законами или иными нормативными правовыми актами Российской Федерации не предусмотрены другие требования (п. 5 Правил, утв. ПП РФ № 736).

Также необходимо четко понимать, что в силу ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ и п. 10 Правил, утв. ПП РФ № 736 медицинская помощь (включая оказание платных медицинских услуг) организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи;

2. в соответствии с порядками оказания медицинской помощи;

3. на основе клинических рекомендаций;

4. с учетом стандартов медицинской помощи.

В этой связи в любом случае медицинская услуга, например непосредственно врачебный прием, назначение обследования и рекомендации по лечению, хирургическая операция и т.д., выполняется врачом на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов. Никакие программы ДМС здесь не должны учитываться сторонами Договора.

При оказании медицинской помощи медицинский работник обязан выполнять стандарт, клинические рекомендации.

Страховая организация и застрахованный самостоятельно принимают решение, за счет каких средств ими будет организовано оказание необходимых пациенту медицинских услуг, которые назначил врач на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

В отношении более широкого объема предоставления медицинских услуг законодателем предусмотрено следующее:

• платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (ч. 4 ст. 84 ФЗ № 323-ФЗ).
• платные медицинские услуги должны соответствовать номенклатуре медицинских услуг, утверждаемой Министерством здравоохранения Российской Федерации, и могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, а также в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи, по письменному согласию потребителя и (или) заказчика (п. 11 Правил, утв. ПП № 736).

Таким образом, в Договор целесообразно включать условия о том, что медицинские услуги оказываются потребителю в объеме, указанном заказчиком в гарантийном письме (это вариант отдельных консультаций или медицинских вмешательств), либо, при отсутствии гарантийного письма (для застрахованных, включенных заказчиком в списки), в объеме клинических рекомендаций с учетом стандарта оказания медицинской помощи по соответствующей нозологии (это вариант в полном объеме стандарта). Медицинские услуги в объеме, превышающем объем клинических рекомендаций и (или) стандарта оказания медицинской помощи по соответствующей нозологии, оказываются потребителю только на основании гарантийного письма заказчика.

В соответствии с этим авторами предлагается следующая редакция пункта Договора: «Медицинские услуги оказываются Потребителю в объеме, указанном Заказчиком в гарантийном письме Заказчика, либо, при отсутствии гарантийного письма (для Застрахованных, включенных Заказчиком в списки), в объеме клинических рекомендаций с учетом стандарта оказания медицинской помощи по соответствующей нозологии. Медицинские услуги в объеме, превышающем объем стандарта оказания медицинской помощи по соответствующей нозологии, оказываются Потребителю только на основании гарантийного письма Заказчика».

С учетом специфики рассматриваемых правоотношений авторы считают целесообразным внесение в Договор условий о недопущении перекладывания страховой организацией на медицинскую организацию функций страховой организации. Например, предлагается в Договор включить следующий пункт:

«Заказчик самостоятельно собственными силами и средствами организует и выполняет работу:»

• по получению Потребителями согласований Заказчика/гарантийных писем Заказчика (при необходимости) для возможности обращения Потребителя к Исполнителю для получения медицинских услуг;
• по включению/исключению конкретных медицинских услуг в Программу ДМС конкретного Потребителя и доведению данной информации до Потребителя самостоятельно, без привлечения Исполнителя;
• по ведению учета медицинских услуг, получаемых Потребителем по полису ДМС, на предмет их соответствия полису и Программе ДМС конкретного Потребителя, без привлечения Исполнителя;
• по взаимодействию и информированию Потребителей об условиях настоящего договора и порядке обращения Потребителей к Исполнителю для получения медицинских услуг».

Медицинским организациям при формировании условий Договора или анализе бланка Договора, представленного страховой организацией, необходимо понимать, что в действующем законодательстве отсутствуют правовые нормы, устанавливающие обязательность включения в Договор условий о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ДМС и обязывающие медицинскую организацию вести работу по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ДМС <12>.

---

<12> См.: ст. 426, гл. 48 ГК РФ, Закон РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», ч. 7 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 26 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных ПП РФ № 736.

Между тем с учетом специфики рассматриваемых правоотношений (ранее сложившихся, а ныне относящихся к обычаям) исполнитель по собственной инициативе может включить в Договор условия о контроле.

Исполнителем самостоятельно может быть предусмотрен в Договоре единый порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ДМС, который устанавливается для всех страховых организаций на одинаковых условиях.

Поэтому указанный порядок либо применяется сторонами на определенных проектом Договора условиях, либо исключается из проекта Договора в полном объеме вместе с данным разделом проекта Договора.

Соответственно, в Договор целесообразно включать следующий пункт: «Заказчиком осуществляется контроль в порядке, установленном настоящим договором, согласно Приложению N... к настоящему Договору „Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию“.»

Также предлагается включить пункт, предусматривающий механизм реализации положения о контроле: «Контроль осуществляется уполномоченными лицами Заказчика — специалистами, экспертами (Приложение N...) путем проведения плановых проверок, с предварительным уведомлением Исполнителя не менее чем за 30 календарных дней до планируемого срока проверки. Конкретная дата проведения проверки согласовывается Сторонами. Плановые проверки осуществляются не чаще одного раза в течение одного года, в объеме не более пятидесяти карт за период не более одного года от планируемой даты проверки, в течение не более трех рабочих дней. В случае поступления обоснованной жалобы Потребителя Заказчик имеет право осуществлять внеплановые проверки (по жалобам Потребителей), которые проводятся в отношении конкретного Потребителя в объеме документации, относящейся к данному Потребителю. О проведении внеплановой проверки Заказчик обязан уведомить Исполнителя не позднее чем за пять рабочих дней. Результаты проверок, оформленные актами согласно Порядку (Приложение N...), доводятся Заказчиком до сведения Исполнителя в срок не позднее пяти рабочих дней с момента окончания проверки».

При включении в Договор условий о контроле необходимо включать условие о получении заказчиком согласия пациента на передачу исполнителем информации заказчику, поскольку заказчик заключает данный Договор в интересах потребителей, то и порядок для получения потребителем услуг устанавливает он. Согласно ст. 13 ФЗ № 323-ФЗ у исполнителя отсутствует обязанность требовать от потребителя такое согласие. На этом основании в договор можно включить следующий пункт:

«Заказчик самостоятельно обеспечивает дачу Потребителем письменного согласия на передачу информации о его здоровье Заказчику. При отсутствии такого согласия Потребителя обмен информацией, относящейся к врачебной тайне, не допускается». Соответственно, при отсутствии такого согласия Потребителя, автоматически не применяется раздел о контроле и приложение договора, устанавливающее порядок проведения контроля.

В действующем законодательстве отсутствуют правовые нормы о страховой программе в рамках ДМС, а также отсутствуют нормы, обязывающие медицинскую организацию включать в Договор условия о программе ДМС и вести работу с программой ДМС <13>.

---

<13> См.: ст. 426, гл. 48 ГК РФ, Закон РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», ч. 7 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 26 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных ПП РФ № 736.

Соответственно, включение в договор условия о программе ДМС, по мнению авторов, нецелесообразно.

Для бюджетных учреждений здравоохранения также в помощь дополнительный аргумент — ч. 4 ст. 9.2 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях»: «Бюджетное учреждение вправе сверх установленного государственного (муниципального) задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного (муниципального) задания выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основным видам деятельности, предусмотренным его учредительным документом, в сферах, указанных в пункте 1 настоящей статьи, для граждан и юридических лиц за плату и на одинаковых при оказании одних и тех же услуг условиях. Порядок определения указанной платы устанавливается соответствующим органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя, если иное не предусмотрено федеральным законом».

На основании вышеизложенного анализа авторами делаются следующие выводы:

• договор с одинаковыми для всех заказчиков условиями, регулирующими взаимодействие сторон, в том числе в рамках ДМС, разрабатывает медицинская организация <14>;
• соответственно, инструменты для решения вопросов по регулированию взаимодействия сторон при оказании медицинских услуг в рамках ДМС, находятся непосредственно в руках медицинских организаций.

---

<14> См.: ст. 426 ГК РФ «Публичный договор» // URL: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102033239 (дата обращения: 09.11.2024).

Подписано в печать

13.11.2024

---