Статья. «Особенности подготовки к реализации Федерального закона от 8 мая 2010 г. № 83-ФЗ „О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений“ отрасли „Здравоохранение“»

(А. А. Колинько, М. Д. Дуганов)

(«Менеджер здравоохранения», 2011, № 6)

«Менеджер здравоохранения», 2011, № 6

ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ К РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 8 МАЯ 2010 Г. № 83-ФЗ «О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОТДЕЛЬНЫЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ АКТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СВЯЗИ С СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕМ ПРАВОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ (МУНИЦИПАЛЬНЫХ) УЧРЕЖДЕНИЙ» ОТРАСЛИ «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ»

Основной стратегической целью отрасли «Здравоохранение» является снижение заболеваемости и смертности. Достижение этой цели возможно при повышении доступности и качества медицинских услуг, а также повышения эффективности работы учреждений здравоохранения.

Отрасль «Здравоохранение» — наиболее ресурсоемкая из всех отраслей социальной сферы. Эффект работы отрасли измеряется не только в показателях медицинской статистики, но и способствует достижению стабильного экономического роста страны, сохраняя жизнь и здоровье, и возвращая к активному труду граждан трудоспособного возраста, способствуя улучшению демографической ситуации за счет снижения младенческой смертности и смертности от управляемых причин. Именно поэтому повышение эффективности работы отрасли «Здравоохранение» так значимо не только для органов управления здравоохранением, но и для финансовых органов всех уровней власти, и для общества в целом.

      \/

           \/                                  \/

<pre class="legal-pre">   ┌─────────────────────────────┐      ┌─────────────────────────┐
   │  ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ  │<─────┤Консолидированные ресурсы│
   │     ГАРАНТИЙ ГРАЖДАН        │      │ отрасли здравоохранения │
   └─────────────────────────────┘      └─────────────────────────┘</pre>

и стоимости медицинской услуги

Попытки повысить эффективность работы учреждений здравоохранения не новы и имеют более чем двадцатилетнюю историю. С конца 80-х годов XX века в рамках эксперимента по внедрению нового хозяйственного механизма (НХМ) отрабатывались вопросы перевода учреждений здравоохранения со сметного финансирования на финансирование за выполненные объемы услуг. Именно тогда появилось понятие объемов медицинской помощи в четко выраженных измеримых единицах, и начались экономические расчеты стоимости медицинских услуг (рис. 1). Позже эти принципы вобрала в себя система обязательного медицинского страхования. А с 1998 года Правительство РФ утвердило Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Этот ежегодно обновляемый документ основан также на утвержденных нормативах объема стоимости по видам помощи и нормативах стоимости единицы услуг отдельно по каждому виду медицинской помощи.

Принципы расчета программы государственных гарантий (ПГГ) абсолютно совпадают с принципами расчета бюджета на основе субсидий для выполнения плановых заданий государственными и муниципальными учреждениями, которые будут проводиться в соответствии с 83-ФЗ (рис. 2).

Рис. 2. Принцип расчета Программы государственных гарантий

Значительными особенностями отрасли «Здравоохранение» является то, что наряду с подготовкой к реализации 83-ФЗ, проводится реформа системы обязательного медицинского страхования (принят 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»), готовится перевод отрасли на преимущественно одноканальное финансирование, включая перевод на финансирование за счет средств ОМС скорой медицинской помощи и высокотехнологичной медицинской помощи. Принят 313-ФЗ «О внесении изменений в отдельные нормативные акты в связи с принятием закона о медицинском страховании», в соответствии с которым внесены изменения в 184-ФЗ и в 131-ФЗ в части перераспределения полномочий с муниципального на региональный уровень. Готовится новая редакция «Основ законодательства об охране здоровья», в которой утверждаются новые подходы к стандартам медицинской помощи и порядкам оказания медицинской помощи.

Каково же место и роль 83-ФЗ в этой многочисленной череде перемен в здравоохранении? Прежде всего, при установлении план-заданий конкретизируются обязательства государства на оказание гражданам услуг без взимания платы. В рамках плановых заданий устанавливаются четкие гарантированные объемы услуг (работ) для тех учреждений здравоохранения, которые не работают в системе ОМС, органично дополняя картину установления плановых заданий в договорах по обязательному медицинскому страхованию для учреждений, работающих в системе ОМС. Более осязаемые контуры получает определение «качество услуг», так как оно базируется на внедрении стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи. И, конечно, важно, что перечень платных услуг становится более конкретным, отделяя «платность» от «бесплатности» для пациента. В связи с отменой 321.1 статьи Налогового кодекса, учреждения здравоохранения утратили право отвлекать средства платных услуг для латания «бюджетных дыр» без уплаты налога на прибыль. Это, с одной стороны, накладывает повышенные обязательства на учредителя при установлении плановых заданий по финансовому обеспечению этого задания не ниже себестоимости заказанных государством услуг. А, с другой стороны, защищает пациента, заплатившего за услугу, что его деньги будут израсходованы для этого самого пациента, а не будут отвлечены для решения многочисленных проблем учреждения.

При выборе правого положения учреждений здравоохранения Вологодской области департаментом здравоохранения был проведен анализ, в результате которого мы пришли к выводу, что большинство учреждений здравоохранения необходимо сохранить в виде бюджетных учреждений нового типа с расширенным объемом прав. Алгоритм выбора: бюджетное (БУ) или казенное (КУ) учреждение? (факторы, влияющие на принятие решения о правовом положении учреждения здравоохранения):

• законодательные ограничения (дома ребенка, психиатрическая больница со специальным режимом);
• государственные учреждения субъектов РФ и муниципальные учреждения, участвующие в реализации программ обязательного медицинского страхования, не могут быть созданы в виде казенных учреждений (КУ);
• социальная функция (инфекционная больница, противотуберкулезный диспансер, станция скорой медицинской помощи);
• возможность определения единицы объема и единицы стоимости для установления планового задания;
• доля внебюджетного финансирования (в том числе средств ОМС и платных услуг) в общем объеме финансирования;
• необходимость замещения внебюджетных доходов (в том числе доходов от платных услуг, доходов в системе ОМС, доходов от субаренды имущества) расходами бюджетной сметы в случае перехода в КУ;
• снижение мотивации получения дополнительных доходов у КУ;
• как следствие — увеличение расходов соответствующих бюджетов на содержание казенных учреждений;
• разделение бюджетного учреждения на бюджетное и казенное — увеличивает административные издержки.

Вывод: у бюджетных учреждений есть принципиальные преимущества перед казенными. Поэтому основную массу учреждений здравоохранения нужно сохранять в форме бюджетных учреждений нового типа и переводить на финансирование за счет субсидий. Более сложно решался вопрос о выборе между автономным и бюджетным учреждением. Чаша весов в результате склонилась в пользу бюджетных учреждений.

Алгоритм выбора: бюджетное (БУ) или автономное (АУ) учреждение? (факторы, влияющие на принятие решения о правовом положении учреждения здравоохранения):

• необходимость перехода на коммерческий учет и сложности со сводной бухгалтерской отчетностью по отрасли;
• сложная процедура создания автономного учреждения;
• при получении бюджетных инвестиций будут применяться конкурсные процедуры по 94-ФЗ как для БУ, так и для АУ;
• с 01.01.2011 средства ОМС должны учитываться на лицевых счетах казначейства (письмо Минфина РФ от 02.07.2010 № 02-03-10/2427);
• отсутствие конкурсных процедур при расходовании субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания в АУ может привести к снижению эффективности расходования бюджетных средств.

Вывод: у автономного учреждения нет принципиальных преимуществ перед бюджетным учреждением нового типа.

В конечном итоге только три учреждения здравоохранения в Вологодской области изменили правовое положение на казенные: два дома ребенка и медицинский центр «Резерв». Автономных учреждений ни на государственном, ни на муниципальном уровнях не создано.

При разработке перечня услуг (работ) нам нужно было ответить на некоторые вопросы:

• Нужен ли на уровне региона базовый перечень?
• Сколько должно быть всего перечней (базовый, ведомственный, перечень платных услуг)?
• Насколько ведомственный перечень должен быть детализирован и должен ли он вбирать в себя перечень платных услуг, или это два разных перечня?
• Кем должен утверждаться перечень платных услуг?

Уже с 1998 года, с момента принятия ПГГ, в Вологодской области принимается два перечня. Первый — для целей расчета программы государственных гарантий на основе комплексных услуг, и второй (более детализированный) — перечень платных услуг. Второй перечень состоит из простых и сложных услуг, так как при покупке услуг лично пациентом, его интересуют, как правило, лишь отдельные частные составляющие комплексной медицинской услуги. Оба эти Перечня утверждаются Постановлением Законодательного Собрания Вологодской области одновременно в составе документа, утверждающего территориальную программу государственных гарантий.

Далее, на основе общего перечня платных услуг учреждения здравоохранения разрабатывают собственные перечни. С 2010 года приказом департамента здравоохранения создана комиссия для согласования перечней платных услуг государственных учреждений здравоохранения (рис. 3). Муниципальным образованиям на добровольной основе предложено согласовывать перечни платных услуг муниципальных учреждений здравоохранения в этой же комиссии, не создавая собственных. Большинство муниципальных учреждений воспользовались этим вариантом согласования перечня платных услуг.

Базовый перечень государственных услуг (работ) (Приказ МЗ и СР РФ от 13.11.2010 № 1000)

                                \/
       Ведомственные перечни государственных услуг (работ),
             оказываемых учреждениями здравоохранения
                 (Приказ ДЗО от 11.03.2011 N 206)

услуг, оказываемых учреждениями здравоохранения

При реализации 83-ФЗ мы сохранили наработанный опыт, внеся лишь некоторые поправки в ранее принятые нормативные акты.

Согласно статьи 69.2 БК, плановые задания устанавливаются учредителем. В системе ОМС плановые объемы медицинской помощи распределяются специальной комиссией. В обоих случаях распределение объемов медицинской помощи происходит без соблюдения конкурсных процедур, установленных 94-ФЗ. Разница заключается лишь в том, что бюджетные план-задания без конкурса не могут быть установлены для организаций иной правой формы собственности, кроме БУ и АУ, а задания в системе ОМС распределяются между организациями с любой формой собственности (рис. 4). Эти организации должны иметь соответствующие лицензии и заявить в уведомительном порядке о своем желании работать в системе ОМС. Следует отметить, что включение в список участников в системе ОМС всех желающих не означает автоматического распределения заказа объемов медицинской помощи со стороны специальной комиссии.

( ТФ ОМС  )     услуг           \/           \/

<pre class="legal-pre">      ───┬───                  ┌──────────┐ ┌────────────┐
         │                     │  Внутри  │ │   Заказ    │
         │                     │учреждения│ │в сторонних │
         │                     │          │ │организациях│
        \/                     └──────────┘ └────────────┘</pre>
        ┌───────────┐
        │  Частные  │
        │медицинские│
        │организации│
        └───────────┘

в здравоохранении

При установлении план-заданий для учреждений, работающих в системе ОМС, департамент здравоохранения Вологодской области поддерживает мнение Минфина РФ и Минздравсоцразвития РФ в том, что на объемы услуг в системе ОМС плановые задания повторно в бюджете не устанавливаются. До перехода на одноканальное финансирование, бюджетная часть тарифа для учреждений, работающих в системе ОМС, будет финансироваться в переходный период (до 01.01.2012) по смете, а затем в виде субсидий на выполнение работ по обеспечению деятельности учреждений в системе ОМС. При этом плановое задание на работы устанавливается учредителем.

Процедуры 94-ФЗ строго соблюдаются учреждениями на втором этапе заказа услуг (работ). При этом часть услуг (работ) учреждения вправе и могут производить самостоятельно, а часть — с использованием аутсорсинга. Основной критерий при этом — экономическая целесообразность. Экономический анализ пока, к сожалению, не часто приводит к целесообразности заказывать услуги на внешнем рынке (рис. 5). Наоборот, многие услуги оказываются дешевле и качественнее при оказании их силами самих учреждений.

        Транспортные услуги                          Питание больных
      (инфекционная больница)                        (наркодиспансер)

                                               99,0 тыс. руб.  99,0 тыс. руб.
                                               в месяц         в месяц

Рис. 5. Анализ стоимости немедицинской услуги

Финансовое обеспечение заданий базируется на расчете цен на услуги и нормативов по отдельным статьям затрат. В этой области у учреждений здравоохранения накоплен богатый опыт.

Существует несколько вариантов подхода к ценообразованию:

• нормативный — по стоимостным нормативам (нормативы на единицу услуги — Программа госгарантий, территориальные нормативы стоимости, установленные Законами субъекта РФ или муниципальными правовыми актами, расчетно-нормативные затраты по экономическим статьям расходов);
• по натуральным нормам (приказ МЗ СССР № 1145 от 28.08.1985 — медикаменты; приказ МЗ СССР № 1056 от 14.10.1980 — мягкий инвентарь; Приказ МЗ СССР № 528 от 05.07.1989 и Приказ МЗ РФ № 330 от 05.08.2003 — питание);
• учет фактических затрат (заработная плата, коммунальные услуги, медикаменты);
• сочетание нормативного метода с методом учета фактических затрат (Утвержденная Минздравом РФ 12.07.2004 года Номенклатура работ и услуг в здравоохранении, раздел 7, методика расчета затрат на медицинские услуги) — используется для расчета МЭСов.

В рамках 83-ФЗ, естественно, более востребован метод определения расчетно-нормативных затрат, так как при переходе на финансирование по субсидии вместо смет нельзя допустить разбалансированности бюджетных обязательств с заказанными объемами медицинских услуг. На последующих этапах, так же как и в системе ОМС, будет проводиться укрупнение нормативов в группы и объединение нормативов по отдельным статьям затрат в нормативы стоимости комплексных услуг. Попытки сразу перейти к уже установленным в Программе государственных гарантий нормативам стоимости в настоящее время финансово не обоснованно, так как не устранен дефицит ПГГ. По данным 62-й формы, нормативы ПГГ обеспечены на уровне 30-70% (табл. 1).

Таблица № 1

Нормативы финансовых затрат

Платные услуги при реализации 83-ФЗ должны быть выведены за рамки плановых заданий учреждений здравоохранения, так как отсутствуют федеральные законы, устанавливающие оказание услуг в учреждениях здравоохранения на платной или частично-платной основе. Все платные услуги — это отдельные услуги, дополняющие бесплатные:

• дополнение объемов — то есть сверх объемов план-заданий и объемов программ государственных гарантий;
• дополнение качества — то есть улучшенные условия пребывания, услуги медицинского сервиса, медицинские услуги сверх стандартных, дополнительное питание и медикаменты;
• дополнение перечня услуг — то есть полностью платные услуги медицинской косметологии, зубопротезирования, протезирования конечностей.

Особый случай составляет предоставление медицинских услуг на койках сестринского ухода в учреждениях здравоохранения. Хотя это лишь одна из разновидностей стационарной помощи, но эти объемы по-прежнему не включены в нормативы Программы государственных гарантий, а многие муниципальные учреждения здравоохранения продолжают брать часть пенсии пациентов для оплаты услуг на этих койках. Причем при этом услуги получаются разными по стоимости для пациентов в зависимости от размера их пенсии. С 01.01.2012 после передачи полномочий по оказанию первичной медико-санитарной помощи на уровень региона, взимание платы на койках сестринского ухода будет возможно лишь сверх установленных план-заданий (например — за услуги повышенного сервиса), а сами объемы этой помощи подлежат включению в нормативы объемов стационарной помощи ПГГ и с 01.01.2013 должны финансироваться в системе ОМС (табл. 2).

Таблица № 2

Финансирование коек сестринского ухода

Более четким разграничителем «платности-бесплатности» в учреждениях здравоохранения могут и должны стать стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи, обязательные для выполнения за счет средств бюджетов и средств ОМС. К сожалению, пока отсутствуют единые нормативные подходы к расчету стандартов, а понятие медико-экономических стандартов в проекте новой редакции «Основ законодательства об охране здоровья» полностью устранено. Этот вопрос нуждается в методических и нормативных определениях с федерального уровня, так как без его решения не удастся четко конкретизировать обязательства государства по предоставлению услуг без взимания платы, чего так настойчиво требует 83-ФЗ. В настоящее время Минздравсоцразвития делается попытка провести не расчет стоимости стандартов, а распределение дополнительных финансовых средств в рамках региональных программ модернизации здравоохранения между тарифами на лечение заболеваний, наиболее часто встречающихся в стационарах и приводящих к инвалидности и/или смертности. Это, безусловно, значительный шаг вперед в целях повышения качества медицинской помощи, но не окончательное решение вопроса о финансовом обеспечении бесплатной медицинской помощи со стороны государства.

Реализация 83-ФЗ органично дополняет проводимые в отрасли здравоохранение реформы, в результате которых должна быть повышена эффективность работы учреждений здравоохранения и достигнуты социально значимые результаты, основными из которых является снижение заболеваемости и предотвратимой смертности, повышение продолжительности жизни, а также повышение удовлетворенности населения качеством услуг в медицинских учреждениях.