Статья: Особенности экспертизы качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников

(Божченко А.П.)

(«Медицинское право», 2016, № 6)

Божченко Александр Петрович, доктор медицинских наук, доцент, доцент кафедры судебной медицины ФГБОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

В статье рассмотрены общие черты и отличительные особенности экспертизы качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы. Сделан вывод о недопустимости подмены одного вида экспертного исследования другим и уникальности судебно-медицинской экспертизы для целей уголовного и гражданского судопроизводства.

Ключевые слова: предмет экспертизы, качество медицинской помощи, судебно-медицинская экспертиза.

Specifics of Examination of Quality of Medical Care and Forensic Medicine in Cases of Violations by Health Care Professionals

A.P. Bozhchenko

Bozhchenko Aleksandr P., Doctor of Medicine, Assistant Professor, Assistant Professor of the Department of Forensic Medicine, Federal State-Funded Educational Institution of Higher Education «Kirov Military Medical Academy» of the Ministry of Defense of the Russian Federation.

The article considers common and distinctive features of examination of quality of medical care and forensic medicine. The author concludes on the inadmissibility of substitution of one type of expert examination for another and the uniqueness of forensic medicine for criminal and civil proceedings.

Key words: subject of examination, quality of medical care, forensic medicine.

В последние годы в нашей стране отмечается устойчивая тенденция к росту количества уголовных, гражданских дел и доследственных проверок в отношении медицинских работников. При этом, согласно результатам обобщения следственной и судебной практики, доля необоснованных (недоказуемых) претензий составляет до 67% [1].

В значительном количестве случаев спорные вопросы между пациентом и врачом (либо лечебно-профилактическим учреждением) могли бы быть разрешены еще на этапе предварительного разбирательства. Современное законодательство и нормативная правовая база предоставляют сторонам спора такие возможности. Помимо традиционных способов защиты своих прав (например, средствами прокурорского надзора), одной из новых возможностей является проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи [ЭКМП]. Согласно ст. 79.1 [2] одной из задач ЭКМП является предоставление гражданам информации о качестве оказания услуг медицинскими организациями.

В настоящее время предусматривается возможность проведения шести видов медицинских экспертиз [2]. Закон разъясняет сущность медицинской экспертизы в целом и конкретизирует цели каждого вида экспертизы. Так, экспертиза временной нетрудоспособности проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, медико-социальная экспертиза — для определения потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты и т.д. ЭКМП проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи [ОМП]. И только судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы [СМЭ] проводятся для установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу (имеются в виду уголовные, гражданские и административные дела).

Цели, а вместе с этим и предмет медицинских экспертиз являются специфическими, что определяет их уникальность. Но вместе с этим, поскольку сущность всех медицинских экспертиз отчасти сходная (во всех случаях это исследования, направленные на установление состояния здоровья), между ними существуют смежные области применения, в которых могут проводиться как одни, так и другие экспертизы (конкуренция видов медицинских экспертиз), а также области общего действия, в которых требуется проведение двух и более видов экспертиз (комбинация экспертиз на основе их последовательного дополнения или комплексирования).

Особенно много точек соприкосновения и пересечения у таких экспертиз, как ЭКМП и СМЭ, если последняя проводится по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Сходство решаемых экспертных задач (необходимость оценить правильность и своевременность ОМП) нередко приводит к правовым коллизиям, когда участники процесса, полагаясь на равнозначность экспертиз, фактически подменяют (а не заменяют, когда это было бы возможно) один вид экспертизы другим. Представление же об уникальности одного из видов экспертиз (чаще ЭКМП) ведет к переоценке ее значимости и, как следствие, неоправданной недооценке другого вида экспертизы.

1. Прежде всего следует обратить внимание на то, что СМЭ относится не только к медицинским, но и (если не сказать прежде всего) к судебным экспертизам и регламентируется законами [2, 3], а также процессуальными кодексами. ЭКМП является исключительно медицинской экспертизой.

Судебная экспертиза — это «процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание, следователем, в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу» [3, ст. 9]. Медицинская экспертиза — «проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина» [2, ст. 64].

ЭКМП не является процессуальным действием — она представляет собой контрольное действие или мероприятие (государственный, вневедомственный, ведомственный и внутренний контроль). Проводится для выявления нарушений при ОМП, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (то есть для оценки совокупности характеристик, отражающих качество медицинской помощи). И дополнительно регламентируется в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании [4].

2. При расследовании уголовного или гражданского дела одними из многих обстоятельств, подлежащих доказыванию, могут быть своевременность ОМП, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, то есть все те характеристики, которые отражают и КМП. Тем самым предмет СМЭ по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников и предмет ЭКМП совпадают в части, касающейся выявления и оценки нарушений при ОМП.

Однако помимо этого в ходе СМЭ решаются вопросы о наличии неблагоприятных последствий для здоровья и жизни индивида в виде причинения вреда его здоровью и смерти, а также о причинной связи между недостатками ОМП и наступившим неблагоприятным исходом, предусмотренным Уголовным и Гражданским кодексами РФ.

В ходе ЭКМП указанные выше вопросы не решаются. Но определяются дефекты ОМП и устанавливаются причинно-следственные связи выявленных дефектов в ОМП с наступившими негативными последствиями. Последствия же нарушений при ОМП оцениваются не только по отношению к состоянию здоровья пациента (причем неблагоприятные исходы отличаются от тех, которые учитываются в ходе СМЭ — это ухудшение состояния больного, затруднение ОМП, возникновение другого недостатка и т.п.), но и по отношению к его социальным ресурсам (снижение трудовой активности, инвалидизация, преждевременная смерть).

3. В ходе ЭКМП последствия нарушения при ОМП оцениваются не только по отношению к индивидууму, как в ходе СМЭ, но в целом к ресурсам здравоохранения (неполное использование ресурсов, перерасход, затруднение при планировании и т.п.).

4. СМЭ всегда конкретна, производится по отношению к вполне определенному, расследуемому в рамках уголовного либо гражданского дела случаю. ЭКМП проводится как по отдельным случаям ОМП (целевая экспертиза, выборочная экспертиза), так и по совокупности случаев (тематическая экспертиза).

5. ЭКМП может быть внеплановой (по заявлению гражданина, в случаях частых или грубых нарушений в лечебном учреждении) и плановой (в соответствии с заранее утвержденным на год планом в отношении определенной совокупности случаев ОМП, отобранных статистическими способами). СМЭ, будучи ситуационно обусловленной, всегда внеплановая.

6. СМЭ проводится путем проверки соответствия ОМП клиническим рекомендациям по вопросам ОМП, сложившейся клинической практике, с учетом новых достижений науки и практики, а также с учетом индивидуальных особенностей больного. ЭКМП проводится путем проверки соответствия ее прежде всего порядкам ОМП, стандартам медицинской помощи и клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам ОМП, разрабатываемым в соответствии с законом [2], а затем уже сложившейся клинической практике, ориентировочным срокам и результатам лечения при конкретных заболеваниях, индивидуальным особенностям данного случая.

7. Судебно-медицинский эксперт и эксперт КМП имеют право на доступ к информации, относящейся к предмету экспертизы. При этом эксперт КМП имеет право доступа ко всем документам, содержащим информацию о КМП; право натурного наблюдения за процессом ОМП в любых формах (обходы, консультации, консилиумы, в которых он к тому же имеет право принимать участие); право опроса лиц, заинтересованных в КМП (врачей и другого медицинского персонала, пациентов и их родственников). Судебно-медицинский эксперт подобных прав либо не имеет вовсе, либо эти права ограничены необходимостью истребовать разрешение следователя. Согласно п. 4 ст. 57 [5] эксперт не вправе без ведома следователя и суда вести переговоры с участниками уголовного судопроизводства по вопросам, связанным с производством экспертизы; самостоятельно собирать материалы для экспертного исследования.

8. В ходе СМЭ в подавляющем большинстве случаев решаются вопросы о наличии неблагоприятных реально наступивших последствий для здоровья и жизни индивида (материальный состав преступлений). Значительно реже рассматриваются вопросы, связанные с необходимостью оценки той или иной возможности: обоснованный риск при ОМП и др.

ЭКМП примерно в равной мере оценивает как реально наступившие последствия, так и риски: риск возникновения врачебных ошибок, риск ухудшения состояния пациента, риск социально значимого ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов. То есть предметом этого вида экспертизы, как правило, является еще и формальная сторона исследуемого эпизода ОМП.

Оценка рисков в ходе производства СМЭ носит ретроспективный характер, при выполнении ЭКМП — проспективный.

9. ЭКМП, осуществляя контроль качества, включает в себя не только оценку результата (как и СМЭ), но и процессов и структуры ОМП на всех ее этапах. При этом под структурой ОМП понимается материально-техническое и лекарственное обеспечение; уровень профессиональной подготовки работников; финансовое, информационное и нормативно-правовое обеспечение; условия пребывания пациентов в лечебном учреждении. Под процессом ОМП понимается анализ медицинских технологий; оценка координации деятельности различных структурных подразделений учреждения и отдельных работников. Еще шире задачи ЭКМП при вневедомственном контроле: изучение удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием; проверка выполнения договорных обязательств; проверка правильности применения тарифов и пр.

10. Согласно п. 93 [6] СМЭ по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников всегда проводится комиссионно, с участием в экспертной комиссии помимо судебно-медицинских экспертов еще и врачей клинических специальностей, соответственно профилю врачей-специалистов, чьи действия подлежат экспертной оценке. ЭКМП проводится, как правило, единолично. И только если медицинская помощь пациенту оказывалась по разным клиническим профилям, к проведению экспертизы могут привлекаться эксперты КМП разных клинических специальностей (в таком случае составляется общее экспертное заключение по всему случаю).

11. Каждый врач-эксперт в составе комиссии СМЭ должен иметь документ о соответствующей специализации и сертификат по своей специальности (по судебно-медицинской экспертизе, хирургии и т.д.). ЭКМП проводится высококвалифицированным врачом, имеющим специализацию и сертификат и занимающимся лечебно-диагностической деятельностью по соответствующему клиническому профилю не менее 10 лет, обладающим специальными знаниями по ЭКМП (прошедшим соответствующие курсы обучения, не требующие, однако, соответствующей специализации).

12. В номенклатуре специальностей медицинских специалистов и реестре должностей медицинских работников [7, 8] имеется специальность «судебно-медицинская экспертиза» и соответствующая ей должность «врач — судебно-медицинский эксперт». Врачебная специальность эксперта КМП и соответствующая ей должность в указанных выше документах отсутствуют.

13. Результатом СМЭ является принятие судебных решений. Результаты ЭКМП лежат в основе принятия управленческих решений и проведения оперативных корректирующих воздействий в области качества (разрабатываются предложения и рекомендации, направленные на предупреждение врачебных ошибок и иных дефектов в работе, повышение эффективности использования ресурсов, качества и эффективности медицинского обслуживания).

Конечной и главной целью ЭКМП является повышение качества ОМП. Главной целью СМЭ является торжество правосудия, а уж затем — совершенствование системы здравоохранения, повышение качества ОМП.

14. Разумеется, отличаются и поводы для назначения СМЭ и ЭКМП. При этом общим для них поводом может выступать письменное обращение гражданина (пациента) или его законного представителя с жалобой на ненадлежащее ОМП, а также заявления представителей страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. При этом формально ЭКМП может быть проведена только в отношении медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования (в связи с отсутствием на сегодняшний день соответствующего порядка ОМП, который должен быть утвержден уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, согласно закону [2]).

Результаты ЭКМП могут стать основанием для инициации судебного иска, а значит, и производства СМЭ. Результаты СМЭ поводом для назначения ЭКМП, как правило, не становятся (за исключением случаев, когда СМЭ выявляет ранее не установленные недостатки ОМП, и определение суда передается в соответствующий контрольный орган).

Таким образом, анализ основных положений ЭКМП и СМЭ показывает наличие между ними как общих черт, так и отличительных особенностей, делающих каждый вид экспертизы уникальным. Для целей уголовного и гражданского судопроизводства единственным самодостаточным видом медицинской экспертизы является СМЭ. Остальные виды медицинских экспертиз, в том числе ЭКМП, имеют вспомогательное значение. Результаты оценки состояния здоровья гражданина, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья, полученные в ходе таких несудебных медицинских экспертиз, могут стать источником дополнительной объективной информации медицинского характера, которая расширит возможности СМЭ. Врачи, входящие в реестр экспертов КМП, являющиеся высокопрофессиональными специалистами по своему клиническому профилю, владеющие специальными методиками оценки КМП, могут включаться в состав судебно-медицинских экспертных комиссий, что, несомненно, будет способствовать более квалифицированной оценке профессиональных ошибок и причин неблагоприятных исходов в медицинской практике.

1. Сергеев Ю.Д. Экспертно-правовые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи / Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев // Медицинское право. 2014. № 6. С. 3 — 8.

2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». М.: Эксмо, 2012. 160 с.

3. Федеральный закон от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» // СПС «КонсультантПлюс». URL: http://www.consultant.ru.

4. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // СПС «КонсультантПлюс». URL: http://www.consultant.ru.

5. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 22.11.2001. М.: Ось-89, 2006. 208 с.

6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении порядка и организации производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-медицинских учреждениях Российской Федерации».

7. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» // URL: http://rg.ru/2013/03/27/nomenklatura-dok.html.

8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.04.2009 № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» // URL: http://www.spruce.ru/attestation/demands/access/2009_210.html.

Подписано в печать

23.09.2016

---