Статья. «Особенности ДЛО-2007»

(О.Юнисова)

(«Фармацевтические ведомости», 2007, № 2)

«Фармацевтические ведомости», 2007, № 2

Конец года ознаменовался арестом почти всех руководителей Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Его связывают с растратой бюджетных средств, отпущенных ДЛО. К прекращению действия программы дополнительного лекарственного обеспечения это не привело. К тому же в ДЛО-2007 появились свои особенности. Какие? Об этом мы беседуем с и.о. директора ФФОМС Дмитрием Рейхартом.

• От стабильной работы ФОМС зависит здоровье многих россиян. Как сказался арест бывшего руководства фонда на его управляемости и работоспособности?

• Конечно, для любой организации такие события — это большой стресс. Теперь у нас сформирована новая штатная структура и на ее базе создается единая профессиональная команда из специалистов, имеющих большой опыт работы в сфере организации здравоохранения и лекарственного обеспечения. После ноябрьских арестов в фонде никакой паники и расслабленности нет, вся текущая деятельность фонда осуществляется в плановом режиме: все платежи проходят, анализируются данные, осуществляется финансирование территориальных программ ОМС, национального проекта «Здоровье», программы ДЛО. В прошлом году был проведен конкурс на поставку лекарственных средств для государственных нужд и заключено более 400 госконтрактов. Были выделены и проведены отдельные конкурсы на поставку и отпуск лекарственных средств по четырем нозологическим формам: для лечения рассеянного склероза, онкогематологии, инсулинозависимого сахарного диабета, гемофилии. Эти меры обеспечат оптимизацию расходов средств федерального бюджета по программе ДЛО. По предварительным оценкам такого рода оптимизация позволит в новом году обеспечить льготников большим числом медикаментов на общую сумму 4 млрд. руб.

• Деятельность фонда финансируется за счет бюджета. Что нового в бюджете на 2007 год?

• Новой особенностью бюджета ФОМС на 2007 г. стала его максимальная прозрачность и открытость. В отличие от бюджетов предыдущих лет распределение средств субвенций территориальным фондам ОМС уже определено и прописано в законе в виде фиксируемых и неизменяемых денежных сумм для каждого из 90 регионов.

• В 2006 году в программе ДЛО возник огромный дефицит средств — выделено было около 29,4 млрд. руб., а фактически израсходовано больше 62 млрд. Как это могло произойти?

• О задолженности я бы пока говорил очень осторожно. Ее реальный размер будет определен только после проведения проверки обоснованности назначения лекарств, соблюдения порядка их отпуска и соответствия цен на фактически отпущенные гражданам медикаменты реально зарегистрированных государством. В соответствии с законом о бюджете ФФОМС на эти цели в 2006 г. действительно планировалось 29,4 млрд. руб. плюс остатки от 2005 г. — всего 34,084 млрд. руб. Таким образом, юридически ответственность территориальных фондов не выходит за эту сумму. А 62 млрд. руб. — это сумма счетов за отпущенные лекарства, которые фармацевтические организации представили для оплаты в территориальные фонды ОМС. Но даже первая поверхностная экспертиза данных территориальных фондов уже позволила им отклонить счета примерно на 3 млрд. руб. — по абсолютно законным основаниям.

• На каком основании отпущенные лекарства не будут оплачиваться?

• Их несколько: гражданин фактически не является льготником, выписанного лекарства нет в перечне или на него превышена цена, если рецепт выписан непонятно кем... К сожалению, такие случаи бывают. Проверки, которые комиссия ФФОМС провела с участием экспертов, представителей медицинской общественности, ТУ Росздравнадзора, выявили, что контроль и экспертиза рецептов на местах были организованы неэффективно. После проверки 7 территорий мы вышли в Минздравсоцразвития с предложением направлять губернаторам представления об освобождении директоров четырех территориальных фондов за допущенные нарушения. Мы тщательно проверим все, что было выписано и отпущено. При этом все законные рецепты будут оплачены до копейки.

• А что будет с теми рецептами, по которым лекарства уже отпущены, если после проверок они будут признаны недействительными? Кто в этом случае останется крайним?

• Пациент, который получил лекарства, не пострадает. Будем разбираться в каждом конкретном случае.

• А если рецепт незаконно выписан врачом? Ведь оплатил его фактически дистрибьютор.

• В нарушение закона мы ничего платить не будем. Докажем, что этот рецепт не соответствует закону. Все апелляции будут рассматриваться только в правовом поле.

• А не может так случиться, что дистрибьюторы потеряют интерес к программе ДЛО?

• Ни конкурс на поставку лекарств по программе ДЛО, условия которого ужесточились, ни действия работников прокуратуры с отдельными руководителями фарморганизаций — ничто их не остановило. Этот сегмент лекарственного рынка является настолько привлекательным, что за него идет жесткая борьба. К тому же основное финансовое кредитование программы идет в основном все-таки не со стороны дистрибьюторов, а со стороны производителей, которые идут на условие 180-дневной отсрочки платежей. И, наконец, ни для кого не секрет, что торговые надбавки на лекарства в нашей стране несколько выше, чем в других странах. Наши крупные дистрибьюторы приобретают заводы, крупные аптечные сети...

• С этого года возмещать торговую надбавку дистрибьюторам и аптекам государство будет исходя из минимальной цены на лекарство. Таким образом, станет невыгодно навязывать более дорогие лекарства?

• Цена на лекарство складывается из цены производителя, НДС и торговой надбавки. Ставка НДС установлена и корректировке не подлежит. Значит, снижение цены на лекарство может произойти за счет сокращения цены производителя или торговой надбавки. Она колеблется от 75 до 105% к цене производителя. Так вот, когда мы в ценовом конкурсе сократили не только зарегистрированные цены, но и снизили торговую надбавку на 15-20%, никто из поставщиков не проявил желания покинуть программу.

• Программа ДЛО стала составной частью территориальных программ обязательного медицинского страхования. Значит, теперь перерасход средств на лекарства для льготников будет покрываться из этой программы. Не повредит ли это тем пациентам, которые льготниками не являются?

• Программа ДЛО дала колоссальный социальный эффект, который, на мой взгляд, пока недооценен обществом. У нас снизилась смертность среди этих категорий населения, уменьшилась госпитализация. Это значит, что экономились средства программ ОМС. Поэтому вполне справедливо было объединить обе программы.

• Не приведет ли это к тому, что средства ОМС будут расходоваться как раз на те самые незаконно выписанные льготные рецепты?

• Это вопрос эффективности надзора и контроля. Я вижу, что нам уже удалось изменить отношение регионов. Они начали проводить проверки своими силами и получают определенные результаты.

• Наибольшие затраты программа ДЛО несет по тем категориям больных, которые страдают тяжелыми хроническими заболеваниями: раком, гемофилией, инсулинозависимым диабетом. Высказывались предложения вывести эти категории больных из ДЛО в отдельную программу...

• Благодаря ДЛО хроники впервые стали получать современное лечение. Резко изменилось качество их жизни, многие получили возможность работать. Но это действительно очень дорогие лекарства — средняя стоимость рецепта 11 тыс. руб., а общие затраты на них составляют 38% от всей программы. Выделить их в отдельную подпрограмму было бы вполне разумно, потому что затраты на все остальные категории льготников не превышают бюджетных нормативов. Для этого надо принять решение на уровне правительства, и я знаю, что в Минздравсоцразвития России над этим работают. Но до начала программы ДЛО мы бы не могли этого сделать из-за отсутствия информации. Мы просто не знали, сколько таких больных в стране и сколько нужно денег на лекарства для них. В этом году благодаря программе ДЛО удалось наладить контакты с ассоциациями этих больных, во взаимодействии с ними были сформированы поименные регистры. Теперь, когда мы знаем, сколько их реально есть в стране, можно реально экономить государственные средства.

• Каким образом?

• Обеспечить централизованные закупки самых дорогих лекарств, обеспечить адресность помощи, наладить четкий контроль. Прежде сделать это было просто невозможно. Потому что, когда централизованные закупки сделаны приблизительно, дорогие лекарства нередко остаются на складах. Срок их годности истекает, наносится немалый ущерб государству. А потом приходит прокуратура и возбуждает уголовное дело. Сегодня, когда все такие больные буквально поименно посчитаны, можно провести реальный конкурс по закупкам точного объема дорогих лекарств, при этом значительно снизив закупочные цены, как мы это и сделали в конце прошлого года.

• Не секрет, что проведенная в 2006 г. монетизация льгот, сильно ударила по программе ДЛО: из нее вышли те, кто не пользовался льготой на лекарства. Нет ли смысла отказаться от монетизации?

• Мое личное мнение — сам человек не может принять осознанного решения о последствиях такого выбора. Работая в Минздравсоцразвития России, я читал мешки писем от людей, которые отказались от соцпакета, а потом внезапно заболели. Помню письмо от учительницы из села: отказалась от соцпакета, через три месяца заболела раком, а прав на льготные лекарства уже нет. Это же настоящая трагедия! В Минздравсоцразвития никогда не предлагали монетизации, это было решение парламента и правительства, которые ссылались на демократическое право выбора. Но с медицинской точки зрения такое право выбора может лишить кого-то права на жизнь, права на здоровье.

• В конце прошлого года произошло сокращение перечня лекарственных средств. И вообще, он очень часто пересматривается, что порой фармацевту трудно уследить за всеми новациями.

• ФОМС не имеет к составлению перечней никакого отношения. Но они всегда согласовываются и с министерством, и с фармакологическим комитетом, и с ассоциацией медицинских обществ по качеству. Мы не отвечаем за деятельность федеральных органов, определяющих цены, торговые надбавки, перечни и т.п. Однако считаю сокращение перечня обоснованным. К тому же не поддерживаю его частое изменение. Из перечня были исключены лекарства, рассчитанные на применение в стационаре, — их нельзя выписывать для лечения на дому. По препаратам от СПИДа есть отдельная программа. Исключили ряд препаратов с необоснованно завышенной ценой: дешевые аналоги ничем не хуже.

• Фонд не имеет отношения к составлению перечня, но, тем не менее, спрашивают почему-то с него...

• К сожалению, это так. Поэтому мы обратились в Минздравсоцразвития России с просьбой закрепить в наших полномочиях, чтобы и ФФОМС принимал участие в формировании цен, надбавок и перечней. Каждый раз, когда перечень издается, необходимо создать для него нормативно-справочную информацию: это большая и не видимая миру работа, которая не всегда проводится идеально. Допустим, не поступил к нам вовремя ценовой справочник, лекарства отпустили больному, а цена уже меньше. Вот вам и нецелевое использование средств в регионе. А у нас в системе 32 тыс. компьютеров, и в каждый нужно поставить этот справочник. Конечно, нужна стабильность и для фарморганизаций, и для производителей — это же планируемые объемы поставок, производства, планируемый уровень цен.

• Расчетный подушевой норматив в программе ДЛО — 379 руб. Многие считают, что это ниже подушевого потребления лекарств. Не пора ли его увеличить?

• Становление на этот опасный путь может привести к тому, что денежную компенсацию выберут уже не 50, а 80% граждан. А на что лечить самых тяжелых больных? Этот путь неприемлем. Тем более что для абсолютного большинства льготников сумма вполне достаточная. Другой путь совершенствования программы — выделять дорогостоящие лекарства в отдельную подпрограмму, восстанавливать страховой солидарный принцип, сокращать издержки, делать эффективным контроль. Очень перспективен и международный опыт — я имею в виду те страны, где у льготника есть право выбора конкретного лекарства: если он хочет лечиться более дорогим препаратом, может доплатить разницу. Ведь если мы принимаем логику монетизации, то надо признать, что наряду с ответственностью государства существует и ответственность гражданина за те средства, которые он получает.

Подписано в печать

13.02.2007

---