Статья: Основные направления модернизации первичного звена здравоохранения

(Ларин А.И.)

(«Главный врач», 2019, № 10)

«Главный врач», 2019, № 10

В статье рассмотрены основные направления запланированной модернизации первичного звена здравоохранения. Публикация содержит поручения Правительству РФ и руководителям субъектов РФ по этому направлению работы, включая вопросы материально-технического и кадрового обеспечения, повышения эффективности материального стимулирования работников первичного медицинского звена.

Президент Российской Федерации обеспокоен состоянием первичного звена здравоохранения: его сегодняшнее состояние Путин назвал проблемой и провалом. Скорее всего, мы возвращаемся к теме приоритета амбулаторно-поликлинического звена над стационарным. Вспомним, что под этим лозунгом шли реформы здравоохранения в конце восьмидесятых — начале девяностых годов прошлого столетия (новый хозяйственный механизм), а далее — введение обязательного медицинского страхования. Причем реформы шли далеко не так гладко, как хотелось, но это отдельная тема для разговора <1>. Первичное звено здравоохранения так и осталось аутсайдером. Несмотря на предпринимаемые усилия, перераспределение объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной на стационарозамещающие и иные до- и послегоспитальные формы так и не произошло. Существующая система планирования и распределения денежных средств консервирует диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, тормозит развитие и совершенствование стационарозамещающих и ресурсосберегающих технологий, искусственно завышает объемы дорогостоящего стационарного лечения.

---

<1> В основу реформ было положено совершенствование финансово-экономических отношений. Новые подходы предусматривали радикальное преобразование существующей системы управления и финансирования, изменения в структуре сети ЛПУ. Уже тогда стоял вопрос о преимущественном развитии стационарозамещающих и ресурсосберегающих медицинских технологиях. Реформа отрасли проходила в условиях социально-экономической нестабильности. Остаточный принцип финансирования и неудовлетворительная материально-техническая база лечебно-профилактических учреждений не могли не оказывать негативного влияния на процессы реформирования здравоохранения. Недостаточное финансирование сочеталось с нерациональным использованием финансовых и материальных ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи. Все это происходило на фоне ухудшения медико-демографической ситуации, снижения уровня качества и культуры оказания медицинской помощи.

В этих условиях особого внимания требует совершенствование системы амбулаторно-поликлинической помощи. Именно состояние наиболее приближенного к населению первичного звена, где начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% пациентов, обращающихся за медицинской помощью, во многом определяет эффективность и качество деятельности всей системы российского здравоохранения.

Конечно, отчитаться о расходовании финансовых средств на приобретение дорогостоящего медицинского оборудования и показать его высокому руководству или по телевизору проще и нагляднее, чем вести начальство в обычную городскую поликлинику, сельскую амбулаторию или фельдшерско-акушерский пункт.

Это не критика — никто не спорит о важности высокотехнологической медицинской помощи в системе здравоохранения, никто не против приобретения дорогостоящего медицинского оборудования. Речь идет о балансе между всеми видами оказания медицинской помощи, где первичное звено получает непропорционально мало финансовых, материальных и кадровых ресурсов. Как сказал Владимир Путин: «У нас приличные деньги запланированы на национальный проект „Здравоохранение“ — 1 трлн 367 млрд рублей. А на развитие первичного звена здравоохранения из всех этих денег мы выделили по двум программам 237,5 млрд рублей. Это 15 — 16%».

На этом фоне попытки внедрения «бережливых технологий» полувековой давности в амбулаторно-поликлиническое звено выглядят просто смешными. Кто мешал навести элементарный порядок с очередями и организацией амбулаторной службы ранее? Это же не требует каких-то капитальных вложений. Сейчас же «бережливая поликлиника» выдается за последнее слово в области организации здравоохранения. Скажем больше, навести порядок на основе простейших информационно-организационных технологий можно и со стационарной и со скорой медицинской помощью.

20 августа Путин провел совещание по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения. Глава государства поручил правительству к 1 октября подготовить мероприятия по модернизации первичного звена здравоохранения и определиться с необходимыми источниками финансирования.

На совещании Президент России назвал основные проблемы первичного звена российского здравоохранения. Это износ основных фондов поликлиник, центральных районных больниц, износ или отсутствие медицинского оборудования, автотранспорта в районных больницах, включая ФАПы и врачебные амбулатории, низкая обеспеченность первичного звена кадрами, специалистами прежде всего, и неэффективная система материального стимулирования работников.

«Если первичное звено здравоохранения у нас будет в том состоянии, в котором оно находится до сих пор, то количество инфарктов и инсультов не уменьшится, потому что в первичном звене провал. Вот в чем проблема», — сказал Путин.

Выступившая на совещании Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова сообщила, что в первичном звене здравоохранения в настоящее время 7 тыс. 915 зданий из более чем 72 тыс. зданий находятся в аварийном состоянии, требуют сноса, реконструкции или капремонта. На сегодняшний день капитальному ремонту в первичном звене подлежат более 7 млн кв. м. Вместе с тем анализ износа инфраструктуры первичного звена здравоохранения говорит о том, что он снизился за четыре года с 26% до 11%, сказала министр.

Что касается медицинского оборудования, то его износ вырос с 20% до 40%. «И сейчас это уже более 20 тыс. единиц, которые требуют замены. Причем мы не говорим по всем медизделиям, мы говорим только про тяжелое оборудование — это разные варианты цифровых рентгеновских аппаратов, цифровые флюорографы, маммографы, аппараты УЗИ, эндоскопическое оборудование и лабораторные комплексы», — сказала Скворцова. Как видно из выступления министра <1>, в Минздраве знают о проблемах первичного звена здравоохранения, но последние годы ими занимались недостаточно, если потребовалось вмешательство Президента страны.

---

<1> С полной стенограммой совещания можно ознакомиться на сайте http://www.kremlin.ru/events/president/news/61340.

По итогам совещания по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения подготовлен Перечень поручений <1>, в котором Правительству РФ предлагается:

---

<1> Перечень поручений по итогам совещания по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения утвержден Президентом РФ 2 сентября.

1. разработать и утвердить принципы модернизации первичного звена здравоохранения;

2. обеспечить при участии органов исполнительной власти субъектов РФ проведение анализа состояния первичного звена здравоохранения, в том числе оценку:

• уровня заработной платы медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, и эффективности применяемых систем оплаты труда;
• степени износа медицинского оборудования, транспортных средств и зданий медицинских организаций;

3. организовать разработку органами исполнительной власти субъектов РФ до 10 января 2020 г. региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения на основе принципов модернизации первичного звена здравоохранения, анализа и оценки его состояния, которые к тому времени разработает Правительство РФ, предусмотрев проведение экспертизы этих программ и их утверждение до 1 июля 2020 г.;

4. издать нормативные правовые акты, необходимые для обеспечения контроля за реализацией региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения;

5. представить предложения об источниках финансирования мероприятий, включенных в региональные программы модернизации первичного звена здравоохранения, а также об объемах финансирования таких мероприятий за счет средств федерального бюджета;

6. обеспечить внесение в законодательство Российской Федерации изменений, предусматривающих:

• установление обязательных требований к медицинским организациям, которые претендуют на статус медицинской организации, внедряющей новую модель оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи;
• утверждение порядка определения степени соответствия медицинских организаций обязательным требованиям, предъявляемым к медицинской организации, внедряющей новую модель оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи;
• создание механизма мотивации руководителей и медицинских работников медицинских организаций первичного звена здравоохранения с учетом внедрения новой модели оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи;
• утверждение порядка контроля за своевременностью представления субъектами РФ информации, которая вносится в геоинформационную подсистему единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее — геоинформационная подсистема), полнотой и достоверностью этой информации в целях рационального территориального планирования сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения;
• установление административной ответственности высших должностных лиц (руководителей высших исполнительных органов государственной власти) субъектов РФ за нарушение порядка и сроков представления информации, которая вносится в геоинформационную подсистему, а также за представление неполной и (или) недостоверной информации;
• наделение Росздравнадзора полномочиями по определению степени соответствия медицинских организаций обязательным требованиям, предъявляемым к медицинской организации, внедряющей новую модель оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи, по периодическому подтверждению степени соответствия, а также полномочиями по контролю за своевременностью внесения в геоинформационную подсистему информации об объектах здравоохранения и по проверке ее достоверности. Предусмотреть для реализации указанных полномочий соответствующую штатную численность Росздравнадзора;
• актуализацию нормативов и правил эксплуатации зданий медицинских организаций в целях определения сроков и объемов проведения их капитального ремонта и реконструкции;
• утверждение для каждого субъекта РФ предельной стоимости капитального ремонта объектов здравоохранения в расчете на один кв. метр;
• формирование базы данных типовых проектов зданий, при строительстве которых используются современные технологии и материалы и которые предназначены для размещения медицинских организаций первичного звена здравоохранения в населенных пунктах с учетом численности населения, прикрепленного к медицинским организациям для медицинского обслуживания, а также климатических и географических условий;
• наделение Минздрава России полномочиями по созданию и ведению федерального регистра лиц, получающих медицинское и фармацевтическое образование;
• обязательное согласование с Минздравом России кандидатуры на должность руководителя органа управления здравоохранением субъекта РФ;

7. представить предложения, касающиеся:

• законодательного закрепления понятий «молодой специалист» и «врач-наставник» для обеспечения лицам, завершившим обучение по программам высшего образования по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», возможности осуществлять медицинскую деятельность в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения под контролем опытных специалистов в течение трех лет;
• совершенствования порядка лицензирования медицинской деятельности, в том числе внедрения процедуры предварительного согласования органами исполнительной власти субъектов РФ решений о создании медицинской организации либо об изменении профиля ее деятельности;
• установления ежемесячных дополнительных денежных выплат медицинским работникам медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;
• введения дополнительного повышающего коэффициента к единовременным компенсационным выплатам медицинским работникам, соответствующим установленным критериям и прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, расположенные в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, Арктической зоне, а также на удаленных территориях с низкой транспортной доступностью;
• финансирования за счет средств федерального бюджета мероприятий по обеспечению лекарственными препаратами граждан, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и другие острые сердечно-сосудистые заболевания или операции на сосудах и которые получают медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
• снижения налоговой нагрузки на медицинские организации первичного звена здравоохранения путем их освобождения от уплаты налога на имущество организаций и земельного налога;
• установления обязанности учредителя медицинской организации по проведению капитального ремонта и реконструкции зданий в соответствии с утвержденными нормативами, а также по обновлению медицинского оборудования;

8. представить предложения о совершенствовании отраслевой системы оплаты труда медицинских работников, предусмотрев при этом:

• единую структуру заработной платы медицинских работников на всей территории Российской Федерации;
• нормативы минимального должностного оклада медицинского работника;
• единые правила установления в системе здравоохранения надбавок медицинским работникам, в том числе надбавок стимулирующего характера;
• максимально допустимый для медицинских работников, в том числе первичного звена здравоохранения, уровень совместительства;

9. рассмотреть вопрос о создании механизма финансирования капитального ремонта зданий медицинских организаций и оснащения этих организаций медицинским оборудованием.

Как видно из списка поручений российскому Правительству, планы по модернизации первичного звена здравоохранения достаточно обширны и предполагают серьезные изменения в нормативно-правовой базе в этой области. Обо всех этих изменениях мы будем оперативно информировать наших читателей.

Высшим должностным лицам (руководителям высших исполнительных органов государственной власти) субъектов РФ рекомендовано:

1. принять меры по увеличению ежегодно, начиная с 2020/21 учебного года, объемов финансируемого за счет средств бюджета субъекта РФ государственного задания образовательным организациям профессионального образования на подготовку специалистов со средним медицинским образованием не менее чем на 30 процентов от имеющегося дефицита таких специалистов;

2. установить меры социальной поддержки медицинских работников медицинских организаций первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи, предусмотрев при этом:

• обеспечение их служебными жилыми помещениями с возможностью передачи этих помещений в собственность после 10 лет работы медицинских работников (не менее чем на одной ставке) в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;
• приоритетное предоставление медицинским работникам в соответствии с критериями нуждаемости служебных жилых помещений, земельных участков для индивидуального жилищного строительства, а также предоставление ипотечных кредитов на льготных условиях;
• предоставление в первоочередном порядке мест детям в дошкольных образовательных организациях и общеобразовательных организациях;

3. обеспечить разработку до 10 января 2020 г. региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения и направление их в Минздрав России для последующей экспертизы.

---