Статья. «Основные этапы и перспективы реформирования российского здравоохранения»

(М. А. Татарников)

(«ГлавВрач», 2006, № 12)

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РЕФОРМИРОВАНИЯ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ <*>

---

<*> Первоначальный вариант настоящей статьи был опубликован в журнале «Экономика здравоохранения» под названием «Краткий обзор экономических реформ российского здравоохранения» (N 2/2006, № 3-4/2006). По просьбе редакции журнала «Главврач» материал был частично переработан автором и дополнен новой информацией о путях и перспективах реформирования здравоохранения в Российской Федерации.

ВВЕДЕНИЕ

С конца 1980-х гг. российское здравоохранение переживает серию непрерывных реформаторских преобразований. Особое внимание уделяется вопросам реформирования экономики отрасли. Надежды на позитивные изменения вначале связывались с новым хозяйственным механизмом, а впоследствии с введением системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Однако фундаментальные проблемы здравоохранения, наметившиеся в 1980-е гг. и получившие развитие в последующий период, не нашли своего разрешения. На фоне перманентного социально-политического кризиса и экономического спада продолжало ухудшаться здоровье населения. Особую тревогу стала вызывать неблагоприятная демографическая ситуация, превратившаяся в важный политический и социально-экономический фактор дальнейшего развития и безопасности Российского государства.

Основные идеи реформирования здравоохранения в нашей стране были сформулированы еще в конце 1980-х гг., когда стала очевидной бесперспективность экстенсивного развития отрасли. Стимулом поиска новых путей развития стала неблагоприятная ситуация в области охраны здоровья населения на фоне неэффективного использования выделяемых на эти цели финансовых и материальных ресурсов.

Это было время масштабных перемен. Страна стояла перед выбором своего дальнейшего исторического пути. Существовала возможность эволюционного развития событий с постепенным реформированием сложившейся социально-экономической системы и революционного пути полного слома прежней системы и строительства нового государства.

Россия выбрала второй путь. Неолиберальная экономическая политика предопределила направление реформ в здравоохранении на основе развития товарно-денежных отношений. По мнению реформаторов тех лет, только рыночные механизмы способны повысить эффективность медицинского обслуживания населения.

Стратегическим направлением развития отечественного здравоохранения стало введение системы ОМС. В соответствии с законом РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» планировалось создание рыночного механизма взаимодействия между субъектами медицинского страхования с элементами конкуренции. Предполагалось, что производители медицинских услуг и страховые компании будут экономически заинтересованы в повышении качества медицинской помощи и эффективном использовании финансовых средств.

Однако этого не произошло. Реформаторы не учли сложившейся социально-экономической и политической ситуации в стране. Введение ОМС проходило в период продолжающегося экономического кризиса в условиях недостаточного финансирования, когда прописанные в законе экономические принципы не работают. Система ОМС не стала дополнительным источником финансовых средств. В условиях хронического недофинансирования всех бюджетополучателей ассигнования на здравоохранение повсеместно уменьшались на величину получаемых средств по линии ОМС.

Пятнадцатилетие реформ не привело к достижению изначально поставленных целей. До сих пор недостаточное финансирование здравоохранения сочетается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи. Наблюдается нарушение декларируемых принципов социальной справедливости в вопросах доступности медпомощи, а уровень качества и культуры медицинского обслуживания населения не отвечает современным требованиям.

Основной упор на совершенствование финансово-экономических отношений в здравоохранении сопровождался игнорированием или недооценкой многих других проблем организации медицинского обслуживания. Особую обеспокоенность вызывает состояние первичной медико-санитарной помощи. Амбулаторно-поликлиническая служба оказалась не в состоянии обеспечить население доступным и квалифицированным медицинским обслуживанием на уровне первичного звена, где начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения, обращающегося за медицинской помощью. Стали очевидными недостатки ее организации. Существенные диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (соответственно, 20-30 и 70-80% всех расходов на здравоохранение) ограничивают возможность развития материально-технической базы и внедрения современных ресурсосберегающих технологий оказания медицинской помощи на до- и послегоспитальном этапах, что приводит к расширению показаний к стационарному лечению и удорожанию медицинской помощи в целом. Отсутствует экономическая мотивация развития стационарозамещающих видов помощи, утрачиваются комплексный подход к здоровью пациента и преемственность между врачами в обследовании и лечении, что отрицательно влияет на экономичность и результативность медицинского обслуживания.

Требует совершенствования система ОМС, имеющая ряд серьезных системных недостатков, включая несбалансированность программ ОМС по видам и объемам медицинской помощи с размерами финансирования, невыполнение субъектами РФ своих обязательств по уплате страховых взносов на неработающее население в полном объеме, отсутствие механизмов реализации этих обязательств, низка управляемость системы ОМС.

Сложившаяся модель ОМС не смогла существенно повлиять на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Нереализованными оказались ожидания в отношении конкуренции страховщиков как фактора более эффективного взаимодействия с медицинскими организациями в интересах застрахованных. Население практически не может выбрать страховщика. Кроме того, страховщики не несут финансовых рисков в отношении оплаты медицинской помощи и поэтому не заинтересованы выборе более эффективных вариантов организации предоставления медицинской помощи застрахованным. Действующая система ОМС не способствует более эффективному использованию ресурсов и проведению структурных преобразований в здравоохранении.

Вызывает тревогу состояние материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Средний износ зданий составляет свыше 60%. Многие из них требуют капитального ремонта и реконструкции. Износ оборудования составляет более 80%.

В настоящее время фактически отсутствует система управления качеством медицинской помощи.

Комплекс проблем национальной системы здравоохранения, включая низкую социально-экономическую эффективность ее деятельности, становится основной движущей силой ее реформирования.

ЭКСПЕРИМЕНТЫ ПО ИНТЕНСИФИКАЦИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА

Первой и весьма скромной попыткой реформирования здравоохранения были эксперименты по повышению интенсивности использования коечного фонда ЛПУ за счет совершенствования лечебно-диагностического процесса в 1982-1986 гг. В их основе лежало расширение прав руководителей лечебных учреждений по изменению штатного расписания, нормативов трудовой нагрузки персонала и его материальному стимулированию, для чего в ЛПУ создавались соответствующие фонды. Повышение интенсивности использования коечного фонда осуществлялось путем материального стимулирования персонала без изменений существующего финансово-экономического механизма, поэтому данные нововведения нельзя рассматривать как прообраз реформы здравоохранения. В условиях эксперимента пребывание пациентов в стационаре сократилось на 1,5 дня, оборот койки возрос более чем на 5%. В целом итоги эксперимента были признаны Министерством здравоохранения СССР положительными.

Далее был сделан второй, более серьезный шаг — введен новый хозяйственный механизм (НХМ). Именно тогда была впервые отчетливо сформулирована необходимость оплачивать не развернутую медицинскую сеть, а конечные результаты деятельности ЛПУ.

НОВЫЙ ХОЗЯЙСТВЕННЫЙ МЕХАНИЗМ

Переход на новые экономические отношения начался с проведения широкомасштабного эксперимента в г. Ленинграде, Кемеровской и Куйбышевской областях. Концепция НХМ была разработана на основе принципов децентрализации и экономических методов управления, что создавало предпосылки для коренных изменений в планировании и финансировании здравоохранения.

Переход на экономические методы управления предполагал изменение системы показателей деятельности служб здравоохранения с переходом преимущественно к оценкам по конечным результатам (сохранение и укрепление здоровья, качество трудового потенциала, эффективность использования ресурсов, социальная удовлетворенность и др.). Требования к деятельности ЛПУ и их подразделений выражались в виде нормативных значений моделей конечных результатов.

Система новых хозяйственных отношений опиралась на экономическую самостоятельность трудовых коллективов с приданием учреждениям здравоохранения статуса основного хозяйственного звена. Сущность НХМ заключалась в использовании экономических методов управления, позволяющих органам здравоохранения активно изыскивать внутренние резервы и наиболее рационально расходовать финансовые средства. Переход к экономической самостоятельности ЛПУ предполагал развитие нового для советского здравоохранения производственно-экономического отношения — состязательности.

Финансирование на территориальном уровне в условиях НХМ осуществлялось по нормативу в расчете на одного жителя в год, а учреждения здравоохранения получали средства в расчете на единицу объема деятельности: больницы — на 1 пролеченного больного, поликлиники — на 1 прикрепленного жителя, служба скорой медицинской помощи — на 1 вызов и т.д. Величина норматива бюджетного финансирования по территориям должна была определяться дифференцированно, с учетом потребностей населения в медицинской помощи. В условиях НХМ большое значение для учреждений здравоохранения начало приобретать привлечение внебюджетных денежных поступлений. Наряду с ассигнованиями из государственного бюджета источником финансирования могли служить средства за оказание платных медицинских услуг населению и выполнение работ по договорам с предприятиями, учреждениями и организациями на предоставление медицинской помощи сверх установленных норм. При этом особо подчеркивалось, что использование хозрасчетных принципов в здравоохранении должно быть направлено в первую очередь на более полное удовлетворение потребности населения в медицинской помощи и лишь затем на получение дополнительных доходов.

В новых условиях хозяйствования держателем основных финансовых средств являлась амбулаторно-поликлиническая служба, которая расплачивалась с другими медицинскими учреждениями за стационарное лечение, консультации, скорую и иные виды медицинской помощи. В таких условиях поликлиника была заинтересована в оказании качественной медицинской помощи в максимальном объеме собственными силами. Предполагалось, что произойдет изменение структуры сети медицинских учреждений с преимущественным развитием внебольничных форм деятельности как наиболее массовых, многофункциональных и экономически эффективных.

Вместе с тем порядок финансирования медицинских учреждений носил достаточно спорный характер. Например, в новых условиях финансирование стационаров стало осуществляться исходя из стоимости одного койко-дня и средней длительности пребывания больного в стационаре, рассчитанной для разных профилей коек. При этом стоимость койко-дня бралась эмпирически, с учетом имеющихся, но никак не требующихся ресурсов.

При внедрении НХМ особое значение приобрела оценка экономической эффективности деятельности ЛПУ, их структурных подразделений и здравоохранения в целом. Прямое администрирование должно было уступить место договорным отношениям между органами управления и учреждениями здравоохранения. Передача права распоряжения частью финансовых ресурсов поликлиникам путем взаиморасчетов со стационарами, службами скорой помощи и специализированными центрами должна была обеспечить реструктуризацию отрасли, привести сеть здравоохранения в соответствие с потребностями населения в медицинской помощи. Однако НХМ не получил должного развития. Его слабые стороны были использованы для дискредитации реформы, а накопленный положительный опыт был незаслуженно забыт.

Специфика переходного периода к новой экономической модели в здравоохранении определялась быстро меняющейся и очень сложной социально-экономической ситуацией в стране. Отношение населения и медицинских работников к НХМ было неоднозначно и противоречиво. Медико-социальные характеристики не позволяли говорить о каком-либо влиянии НХМ на здоровье населения. Разноречивость суждений была представлена и в средствах массовой информации, и в научной литературе. Диапазон мнений — от горячей поддержки до полного неприятия. Однако было немало критических замечаний, с которыми согласились и сторонники, и противники экономической реформы отрасли. Не вызывало сомнения, что не удалось реализовать все потенциальные возможности НХМ в здравоохранении. За рамками реформ остался важнейший вопрос — устранение остаточного принципа финансирования отрасли. Размер ассигнований по нормативу в расчете на одного жителя определялся ограниченными возможностями бюджета, а не реальными потребностями в средствах на оказание квалифицированной медицинской помощи населению.

Отсутствие единых методологических подходов к ценообразованию, финансированию, оценке деятельности медицинских работников и лечебных учреждений привело к необходимости на каждой территории разрабатывать свои критерии качества медицинской помощи, конечных результатов, стандарты ведения больных по профилям отделений и нозологическим формам. Использование аналогов клинико-статистических групп (КСГ) с внедрением массовых расчетов между ЛПУ и их структурными подразделениями при слабой экономической службе привело к существенному увеличению документооборота и снижению контроля за обоснованностью оплаты счетов.

НХМ в числе одной из основных задач предполагал приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи. Дальнейшим продолжением этого направления реформирования здравоохранения планировался постепенный переход на систему врачей общей практики (семейных врачей). Однако до сих пор нет полной уверенности, что семейный врач будет лучше вести всех членов семьи: детей начиная с периода новорожденности, беременных женщин и женщин с гинекологической патологией, лиц пожилого возраста — по сравнению со специально подготовленными для этих целей специалистами.

В условиях развития новых форм хозяйствования не получил должного развития мотивационный механизм трудовой деятельности медицинских работников. Не всегда материальное стимулирование было связано с результатами труда, особенно в стационарах, где финансирование осуществлялось в расчете на пролеченного больного, а контроль качества медицинской помощи достаточно субъективен. Потребность в изменении системы оплаты труда медицинских работников существовала давно. Требовалась гибкая система, позволяющая лучше оплачивая лучший труд, удерживать хороших специалистов и стимулировать достижение определенных показателей. В связи с этим приказом Минздрава СССР от 31.08.1989 № 504 все отраслевые нормативные акты по труду были признаны рекомендательными. Руководителям учреждений здравоохранения было предоставлено право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки работников в зависимости от местных условий. Однако исключение административного регулирования труда медицинских работников часто приводило к необоснованному отказу от использования централизованно разработанных нормативов даже как ориентировочных и рекомендательных. Трудовые нормативы зачастую переставали быть основой планирования, организации, контроля и мотивации труда медицинских работников.

В новых условиях хозяйствования требовали своего совершенствования критерии оценки деятельности органов управления и учреждений здравоохранения, их структурных подразделений, медицинских работников. Для успеха экономического управления медицинской помощью необходимо, чтобы применяемые финансовые стимулы пользовались доверием врачей и способствовали улучшению результатов лечения и оптимальному использованию ресурсов. Множественность плановых и оценочных показателей может способствовать экономической безответственности медицинских учреждений и ущемлению интересов пациентов.

Особую тревогу вызывало то, что центр тяжести деятельности учреждений здравоохранения в новых условиях хозяйствования стал перемещаться преимущественно в экономическую сферу. Проблема с конфликтом интересов состояла в том, что, как правило, никто, кроме самого врача, не может решить, стоит ли направлять пациента к специалисту, нужно ли назначить его на новый прием и т.д. В результате открывается широкое поле для злоупотреблений.

НХМ нацеливал медицинских работников в первую очередь на зарабатывание денег. Основные силы были направлены на совершенствование механизма финансирования, а не организацию медицинской помощи. По-прежнему здравоохранение ориентировалось на лечебную, а не на профилактическую деятельность.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

В 1993 г. начался новый этап реформирования здравоохранения — введение обязательного медицинского страхования (ОМС), направленного на обеспечение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. За достаточно короткий период была создана система ОМС, являющаяся принципиально новой моделью финансирования здравоохранения через специально сформированную структуру государственных внебюджетных фондов.

Практически с самого начала для ОМС были характерны низкие тарифы страховых взносов, несовершенный учет и нестабильное финансовое положение плательщиков страховых взносов, неполное поступление в территориальные фонды платежей от органов исполнительной власти за страхование неработающего населения, использование средств ОМС для покрытия бюджетного дефицита и другие нецелевые расходы. Приращения объемов финансирования не произошло. Наоборот, финансовые органы сокращали бюджетные ассигнования здравоохранению на сумму средств, которые планировали собрать фонды ОМС. Результатом стало формирование в обществе и медицинской среде весьма критического отношения к медицинскому страхованию (Щепин О.П., Таранов А.М., 2000).

Внедрение ОМС с самого начала проходило в условиях все большего разбалансирования между экономической и социальной системами общества, что, несомненно, способствовало снижению ожидаемого социально-экономического эффекта. С одной стороны, был заложен реальный механизм реформирования и государственного регулирования здравоохранения в условиях перехода к рынку, а с другой, на всех уровнях управления обнаружились явные проблемы и недостатки законодательного, организационного, технологического и психологического характера, тормозящие ход реформы (Решетников А.В., 2001).

Необходимо сделать особый акцент на несовершенстве законодательной базы при определении источника оплаты медицинской помощи неработающему населению. Те, кто по каким-либо причинам не работает, составляют более 60% населения страны, а потребляют 2/3 всей медицинской помощи. В Законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» обозначен только плательщик взносов на страхование неработающих граждан, однако не определен размер взносов, не расписан механизм уплаты, не обозначена мера ответственности за неуплату этих взносов. Т.е. имеются все предпосылки для того, чтобы закон в этой части можно было не исполнять или делать видимость его исполнения.

Выбранная модель бюджетно-страховой медицины оказалась сложной и дорогостоящей. Недостаточная координация со стороны федеральных органов власти привела к значительному разнообразию подходов к реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» на местах. Произошло частичное дублирование функций фондов ОМС и органов управления здравоохранением. Финансовые средства двигались по удлиненной цепочке, что не всегда способствовало их доведению до пациентов в полном объеме. Значительные финансовые средства шли на содержание фондов и страховых компаний. Кроме того, в системе ОМС отсутствовали два важнейших звена, формирующих здоровье людей, — профилактика заболеваний и реабилитация после перенесенного заболевания.

Сложившийся симбиоз 2 источников финансирования медицинских учреждений (из бюджета и из средств ОМС) нельзя назвать оптимальным. Разные принципы финансирования учреждений затрудняли планирование расходов на здравоохранение, размывали экономическую и юридическую ответственность за оказание конкретных видов медицинской помощи населению, способствовали финансированию излишних мощностей ЛПУ вне зависимости от реальных объемов работы.

24 апреля 2001 г. Коллегия Минздрава России рассмотрела вопрос о деятельности системы обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации и мерах по введению в стране обязательного медико-социального страхования (протокол от 24.04.2001 № 8) и отметила в своем решении своевременность введения ОМС, позволившего сохранить государственный характер здравоохранения.

Вместе с тем было констатировано, что в сложившейся системе ОМС из-за недостаточной уплаты органами исполнительной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления взносов на страхование неработающего населения отсутствуют действенные механизмы выравнивания условий финансирования здравоохранения, как по отдельным субъектам РФ, так и в пределах каждого из них. Значительная часть бюджетных средств поступает в здравоохранение, минуя систему ОМС, что затрудняет финансовое планирование, сдерживает совершенствование методов оплаты труда за конечный результат.

Нерешенной проблемой осталась резкая дифференциация финансового обеспечения здравоохранения различных регионов в расчете на душу населения. Низкий уровень финансового обеспечения системы ОМС поставил под угрозу реализацию Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, так как более 80% всего объема гарантируемой помощи по Программе приходится на ОМС, в то время как финансовые средства ОМС составляют только 35% от фактических расходов на здравоохранение.

Тарифы на медицинскую помощь являются главным инструментом экономического управления здравоохранением. В современных социально-экономических условиях медицинская услуга становится товаром. Для оценки потребности ЛПУ в финансовых средствах и формирования планового объема медицинской помощи и ее структуры требуется проведение расчетов стоимости отдельных медицинских услуг, а также стоимости лечения больных в соответствии с технологией их лечения. С этой целью была подготовлена «Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная)», утвержденная совместным приказом Минздрава России № 01-23/4-10 и РАМН № 01-02/41 от 10.11.1999.

Расчет тарифов всегда представлял собой довольно сложную проблему не только в силу недостаточной методологической проработанности вопроса, но из-за многообразия медицинских служб и соответствующих видов услуг, требующих проведения большого объема расчетной работы. Вместе с тем даже для такой социально-ориентированной отрасли как здравоохранение в условиях тотального дефицита финансовых средств правильно примененный механизм ценообразования дает возможность проводить структурные преобразования в отрасли.

Тарифы на медицинские услуги зависят от выбранного метода оплаты, что вносит разночтение и субъективизм в оценку экономической эффективности деятельности ЛПУ. Например, в Московской обл. цены на одинаковую медицинскую помощь в равнозначных лечебных учреждениях (но различных муниципальных образований) различались более чем в 5 раз. В методических рекомендациях по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС, утвержденных приказом ФОМС от 18.10.1993, анализировались положительные и отрицательные стороны каждого из возможных методов расчетов, а также предлагался путь выбора оптимального способа. В частности, оплата стационарной медицинской помощи могла осуществляться в рамках пяти возможных вариантов:

• финансирование по смете расходов на основе договора под согласованные объемы помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.);
• оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам);
• оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций);
• оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении;
• оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.).

Анализ каждого из этих способов показывал, что ни один из них не отвечает таким современным требованиям, как:

• усиление материальной заинтересованности ЛПУ в качественном оказании медицинской помощи;
• минимизация затрат на госпитализацию при сохранении должного современного уровня оказания медицинской помощи (принцип необходимой достаточности);
• экономическое стимулирование сокращения сроков госпитализации и, соответственно, уменьшение стоимости стационарной медицинской помощи;
• унификация тарифов с целью обеспечения возможности автоматизированной обработки счетов и планирования деятельности медицинских учреждений и органов управления здравоохранением.

Оплата амбулаторно-поликлинической помощи также осуществлялась несколькими способами:

• оплата медицинских услуг (посещений врача, выписки рецептов, лабораторных исследований, процедур) по согласованным тарифам;
• оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов. Цена балла определялась путем деления заранее установленной суммы расходов страховщиков на амбулаторную помощь на общее число баллов, набранных амбулаторными учреждениями за данный период;
• оплата законченных случаев лечения, заранее классифицированных по некоторым признакам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы). Каждая из групп оплачивалась по согласованным тарифам;
• финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи.

Ни один из приведенных способов оплаты амбулаторной помощи не отвечал одновременно таким требованиям, как:

• повышение заинтересованности ЛПУ и медицинских работников в оказании оптимального объема амбулаторной медицинской помощи и обеспечении ее качества при сокращении сроков лечения;
• усиление профилактической направленности работы;
• возможность прогнозирования общего объема финансирования медицинской помощи;
• рациональное использование и контроль за потреблением ресурсов;
• формирование механизма материальной заинтересованности медицинских работников.

Финансирование ЛПУ являлось основной, но не единственной функцией системы ОМС. Помимо обеспечения эффективности использования финансовых средств важнейшей задачей ОМС являлась защита прав и интересов граждан на получение доступной, качественной и бесплатной медицинской помощи.

Для повышения уровня социальной защиты населения предлагалось введение системы обязательного медико-социального страхования. По мнению разработчиков, объединение социального и медицинского страхования приблизило бы переход к принципам страхования здоровья, однако эти идеи не получили своего дальнейшего развития.

КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В 1997 г. Правительство РФ одобрило разработанную Минздравом России и Российской академией медицинских наук Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, которая становится стратегическим ориентиром реформирования отрасли.

В Концепции было отмечено, что в последние годы произошло ухудшение состояния здоровья населения. Кризис деятельности медицинских учреждений приблизился к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения. Размеры финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и за счет средств ОМС не обеспечивают население бесплатными медицинскими услугами. Вместе с тем имеющиеся финансовые и материальные ресурсы используются неэффективно, усиливаются диспропорции в предоставлении медицинской помощи.

В связи с этим необходима стратегия реформирования здравоохранения, целью которой является сохранение и улучшение здоровья людей, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

• активизация деятельности по профилактике заболеваний;
• сокращение сроков восстановления утраченного здоровья населения путем внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения;
• повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении.

Концепция основана на принципах, близких основам советского здравоохранения. Это всеобщность, социальная справедливость и доступность медицинской помощи населению, профилактическая направленность, экономическая эффективность, единство медицинской науки и практики, активное участие населения в вопросах здравоохранения, повышение ответственности за свое собственное здоровье и здоровье своих детей.

В Концепции были рассмотрены основные направления развития российского здравоохранения, включающие:

• совершенствование организации медицинской помощи;
• совершенствование системы финансирования здравоохранения;
• задачи организации здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях;
• обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия;
• государственные гарантии по предоставлению бесплатной медицинской помощи и защита прав пациентов;
• развитие медицинской науки;
• совершенствование медицинского образования и кадровой политики;
• совершенствование лекарственного обеспечения;
• расширение социальной базы здравоохранения.

Концепция не только обозначила основные пути реформирования отрасли, но и наполнила их конкретным содержанием. На ее основе были разработаны нормативно-правовые документы по многим направлениям развития российского здравоохранения, включая совершенствование отраслевых финансово-экономических отношений.

ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В целях обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи Правительство РФ приняло постановление от 11.09.1998 № 1096 «Об утверждении государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» <*>.

---

<*> Документ утратил силу с 1 января 2005 г. в связи с изданием Постановления РФ от 26.11.2004 № 690.

Программа включала в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно, базовую программу ОМС, объемы медицинской помощи, порядок формирования подушевых нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объемов медицинской помощи. Финансирование программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств ОМС и других поступлений.

Программа была разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов ОМС.

На основе Программы и методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывали и утверждали соответствующие территориальные программы, которые могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств субъектов РФ.

Однако программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, ежегодно утверждаемая Правительством РФ, в абсолютном большинстве регионов обеспечивается финансовыми ресурсами с дефицитом в 30-40% от потребности, что влечет за собой снижение качества медицинского обслуживания и вынужденные расходы населения на оплату медицинских услуг и лекарств.

Эффективное использование ресурсов для финансового обеспечения программы возможно только при реструктуризации системы оказания медицинской помощи. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации предусматривает приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического звена и перераспределение стационарных объемов медицинской помощи на амбулаторно-поликлинический уровень. С этой целью 60-65% финансовых ресурсов должны быть переведены на оказание амбулаторной помощи, 30-35% должны направляться на оказание медицинской помощи в стационарах, 7-10% — на организацию скорой медицинской помощи. Нормативы программы четко показывают, что необходимо увеличить объемы оказания амбулаторно-поликлинической помощи, сократив объем госпитальной лицам, которым не требуется круглосуточное медицинское наблюдение.

Согласно Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на квалифицированную бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Конкретного же определения этой помощи (что она в себя включает и в каких условиях должна оказываться) не существовало. Программа ответила на эти вопросы и, самое главное, разъяснила, за счет каких средств эта медицинская помощь будет предоставляться.

Таким образом, программа государственных гарантий предоставления гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи предусматривает создание единых подходов к планированию расходов на здравоохранение из бюджетов всех уровней и за счет средств ОМС и повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения. В связи с этим программа существенно повысила роль стратегического и текущего планирования в отрасли. Определение расходов медицинских учреждений должно ориентироваться на финансирование гарантированных объемов медицинской помощи, а не на ресурсы, необходимые для содержания медицинских учреждений. При этом объемы конкретных видов медицинской помощи определяются с учетом реальной потребности населения, проживающего на данной территории, а не на основе нормативов коечного фонда, обеспеченности врачебными должностями и т.д.

КОНЦЕПЦИЯ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ПЕРИОД ДО 2005 Г.

В 2000 г. Правительство РФ одобрило Концепцию охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 г., разработанную Минздравом России и РАМН.

В Концепции было отмечено, что охрана здоровья населения является одним из приоритетных направлений социальной политики государства в период реформирования экономики и социальной сферы. Учитывая, что здоровье человека во многом определяется образом жизни, т.е. поведением и отношением его к собственному здоровью и здоровью окружающих, из всего комплекса мер, направленных на охрану здоровья, Концепция предусматривала в качестве одного из приоритетных направлений деятельности формирование у населения навыков здорового образа жизни, повышение уровня санитарно-гигиенической культуры, что не требует значительных финансовых затрат, но может дать ощутимый социально-экономический эффект.

Хорошо организованная пропаганда медицинских и гигиенических знаний среди населения способствует снижению заболеваемости и смертности, помогает воспитывать здоровое, физически крепкое поколение. Мировой опыт свидетельствует, что эффективность такой профилактической деятельности среди населения исключительно высока.

Концепция стала основой для разработки комплекса мероприятий в области обеспечения охраны здоровья населения, предусматривающих объединение усилий федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, организаций и граждан.

Целью Концепции провозглашалась стабилизация показателей здоровья населения путем реализации первоочередных мер, направленных на изменение образа жизни людей, формирование у них приоритетного отношения к проблеме здоровья, ориентированного на минимизацию факторов, негативно влияющих на здоровье.

В документе отмечалась необходимость проведения структурных преобразований в системе здравоохранения и изменения функций ряда медицинских служб с целью усиления мероприятий, направленных на охрану здоровья населения и профилактику заболеваний. Отмечалась необходимость увеличения финансирования первичного звена здравоохранения — амбулаторно-поликлинических учреждений с целью усиления профилактической направленности их работы и укрепления нормативной и финансовой базы деятельности врача общей практики.

Существенного влияния на процессы реформирования системы здравоохранения указанная Концепция не оказала.

КОНЦЕПЦИЯ МОДЕРНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В 2003 г. Минэкономразвития и торговли России разработало Концепцию модернизации системы ОМС <*>. В документе констатировалось, что введение страхового механизма мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения в виде ОМС в начале 1990-х гг. происходило в условиях экономического спада и стагнации экономики страны. В целом это привело к тому, что данная система практически не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались бюджетозамещающими. Не оправдались также надежды, что введение системы страхования позволит в короткие сроки повысить эффективность системы здравоохранения за счет конкуренции между медицинскими организациями. Это обусловлено тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась на основе принципов построения системы по уровням предоставления медицинской помощи и исключения дублирования.

---

<*> Указанная Концепция не была утверждена нормативно-правовым актом.

Опыт Российской Федерации, а также международный опыт подтверждает, что введение страховых механизмов, в частности ОМС, в неподготовленную и неэффективную систему не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых принципов организации финансирования здравоохранения. В результате в отрасли сохранились прежние принципы организации предоставления медицинской помощи и содержания сети ЛПУ при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами.

В соответствии с Концепцией целью модернизации ОМС провозглашалось обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

Для достижения поставленной цели предлагалось решить следующие задачи:

• обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам;
• обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования финансовых средств всеми субъектами системы ОМС;
• устранение недостатков, накопившихся в системе, за период ее существования;
• гармонизация правовых и организационно-экономических механизмов взаимодействия ОМС, здравоохранения и граждан.

Прямого воздействия на процессы реформирования экономической системы здравоохранения Концепция модернизации системы ОМС, разработанная в недрах Министерства экономического развития и торговли Российской Федерации, в то время не оказала.

СОЗДАНИЕ НОВОГО МИНИСТЕРСТВА

9 марта 2004 г. Президент Российской Федерации Владимир Путин подписал Указ «О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти». Было создано Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Министром был назначен Михаил Зурабов.

Несколько позже вице-премьер Александр Жуков отклонил уже согласованный со всеми ведомствами законопроект об ОМС. Возможно, что документам, которые разрабатывались во времена Касьянова, требовалась переработка и адаптация к новым условиям управления. Практика показывает, что никакая реформа не может быть осуществлена, если ее разрабатывают одни люди, а осуществляют другие.

ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ»

Для решения наиболее актуальных проблем здравоохранения по поручению Президента РФ разработан национальный проект «Здоровье». Его направления, основные мероприятия и параметры были утверждены президиумом Совета при Президенте РФ по реализации приоритетных национальных проектов (протокол от 21.12.2005 № 2). Проект «Здоровье» включает в себя разделы «Развитие первичной медико-санитарной помощи» и «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью».

Основные направления приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (укрепление первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактической направленности здравоохранения, удовлетворение потребности населения в дорогостоящих видах медицинской помощи) соответствуют ранее заявленным основным направлениям реформирования здравоохранения.

РОЛЬ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ В ПРОЦЕССЕ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Общественная палата РФ решила принять участие в реформировании российского здравоохранения. Ее члены провели обсуждение доклада «Российское здравоохранение: как выйти из кризиса», написанного группой экономистов из Высшей школы экономики (ВШЭ).

В докладе рассмотрены три варианта развития отрасли: «Реформы без денег», «Деньги без реформ» и «Достойное финансирование плюс комплексные реформы». Оптимальной авторы считают последнюю, отмечая: «Деньги нужны не для того, чтобы вечно сохранять систему, которой присущи дисбалансы, неэффективность и безответственность. Но и реформы требуются никак не ради бюджетной экономии». Экономисты ВШЭ предлагают начать реструктуризацию системы оказания медицинской помощи, а также оптимизировать работу стационаров и поликлиник. Модернизации также предлагается подвергнуть систему обязательного медицинского страхования. Национальный проект «Здоровье», по мнению авторов проекта, является лишь первым и достаточно робким шагом в правильном направлении.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Целью реформирования системы здравоохранения является улучшение общественного здоровья на основе повышения доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения, развития профилактической направленности деятельности ЛПУ и формирования здорового образа жизни при повышении эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов отрасли.

В настоящее время основными направлениями реформирования отрасли являются совершенствование нормативно-правовой базы и финансово-экономического механизма, научная организация оказания медицинской помощи, включающая использование принципов доказательной медицины и математическое моделирование деятельности ЛПУ, формирование личностных установок людей в пользу здорового образа жизни и восприятия здоровья как важнейшей жизненной ценности.

Таким образом, системное реформирование здравоохранения должно включать в себя как минимум три обязательные составляющие:

• финансово-экономическую реформу, включая проведение реструктуризации отрасли;
• повышение качества управления здравоохранением на основе научно обоснованных технологий современного менеджмента;
• развитие медицинской практики, основанной на принципах доказательной медицины (evidence-based medicine) и результатах клинико-экономического анализа.

Суть реформы финансово-экономической системы здравоохранения состоит в переходе от управления расходами (бюджетными средствами и средствами ОМС) к управлению результатами. Основой формирования и расходов финансовых средств должны быть четко обозначенные цели и количественно измеряемые результаты деятельности, а также планируемые и согласованные со всеми заинтересованными сторонами объемы работы ЛПУ.

Необходимо обеспечить переход от сметного и бюджетно-страхового принципа финансирования медицинских организаций, реализующих государственные и муниципальные задания в рамках Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, к одноканальному финансированию по страховому принципу с оплатой всех расходов по полному тарифу на основе стандартов оказания медицинской помощи.

В настоящее время в Государственной Думе подготовлен пакет основных законопроектов по реформированию здравоохранения, работа над которыми близка к завершению. К ним в первую очередь относятся проекты федеральных законов «Об обязательном медицинском страховании», «О государственных гарантиях медицинской помощи», «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях». Задача формирования единого нормативно-правового пространства системы здравоохранения рассматривается как приоритетное направление и основа его реформирования.

В Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу отдельный раздел посвящен реформе здравоохранения, целью которой является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.

Этой цели соответствуют следующие основные направления и конкретные мероприятия реформы:

1. Законодательное закрепление государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, которые не конкретизируются в законодательных актах, что существенно ограничивает возможности их реализации. Эти гарантии не увязываются с имеющимися финансовыми ресурсами. В результате нарастает платность медицинской помощи, ее доступность снижается, причем в наиболее сложном положении оказываются наименее обеспеченные граждане. Гарантируемые объемы медицинской помощи должны конкретизироваться на основе стандартизации медицинских технологий. Для каждого вида заболеваний на федеральном уровне должны быть разработаны и утверждены клинические протоколы, включающие перечни медицинских услуг и лекарственных средств, а также алгоритмы выполнения медицинских услуг. Клинические протоколы для всей страны должны быть едины. На основе клинических протоколов субъекты РФ разрабатывают клинико-экономические стандарты, конкретизирующие требования клинических протоколов и содержащие оценку стоимости оказания медицинской помощи.

2. Модернизация системы обязательного медицинского страхования, не обеспечивающей эффективность использования ресурсов здравоохранения. Главным изъяном является несбалансированность программ ОМС с размерами страховых платежей. Система ОМС аккумулирует лишь около 40% совокупного объема государственного финансирования здравоохранения. Эта проблема порождена, прежде всего, невыполнением субъектами РФ обязательств по уплате страховых взносов на неработающее население в полном объеме. В рамках действующего законодательства отсутствуют механизмы реализации этих обязательств. Кроме того, сложившаяся модель ОМС не смогла существенно повлиять на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Нереализованными оказались ожидания в отношении конкуренции страховщиков как фактора более эффективного взаимодействия с медицинскими организациями в интересах застрахованных. Устранению этих недостатков должен способствовать новый закон «Об обязательном медицинском страховании». Дополнительными задачами являются формирование единой системы управления и финансирования ОМС с целью обеспечить равенство прав застрахованных граждан и его финансовую устойчивость. Планируется разработка базовой программы для застрахованных граждан в субъектах Российской Федерации, формируемой на основе единых федеральных требований, и федеральных, и территориальных программ дополнительного медицинского страхования, принимаемых соответственно на федеральном и региональном уровнях.

Для обеспечения единого уровня гарантируемой государством медицинской помощи во всех субъектах Российской Федерации закладываемые в расчет стоимости базовой программы ОМС в субъекте РФ затраты не могут быть ниже нормативов финансовых затрат на единицу гарантируемых видов медицинской помощи, устанавливаемых Правительством РФ. Утверждаемые на региональном уровне тарифы на медицинскую помощь не могут быть менее величин, рассчитанных в соответствии с методикой определения минимальных тарифов.

3. Проведение реструктуризации системы оказания медицинской помощи. Планируется перемещение части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап, сокращение части излишних мощностей больниц, использование их для оказания медико-социальной помощи, обеспечение первоочередного развития первичной медико-санитарной помощи, осуществление широкой программы развития общих врачебных практик, обеспечение перехода от принципа содержания медицинских учреждений к принципу оплаты конкретных объемов медицинской помощи, переход к новым методам оплаты труда медицинских работников, преобразование значительной части медицинских учреждений в альтернативные организационно-правовые формы государственных (муниципальных) автономных учреждений и автономных некоммерческих организаций, обладающие большей самостоятельностью в использовании ресурсов и получающие эти ресурсы за результаты своей деятельности.

В совокупности эти программные мероприятия могут дать толчок крупным преобразованиям в системе здравоохранения, повысить ответственность граждан за состояние собственного здоровья, улучшить финансовое обеспечение отрасли, повысить качество и доступность медицинской помощи, а также усилить ее профилактическую направленность.

Однако какой бы продуманной и прогрессивной ни была стратегия реформирования здравоохранения, успех ее практической реализации будет зависеть от исполнителей задуманного и их руководителей. Поэтому вопросы повышения качества управления отраслью в период ее преобразования приобретают особую значимость и актуальность. Формат статьи не позволяет подробно остановиться на особенностях, методах и функциях управления здравоохранением в условиях его реформирования, включая использование математического моделирования и финансового анализа. К сожалению, использование экономико-математических методов в отрасли является скорее исключением, чем правилом. Основными причинами этого являются недостаточный уровень подготовки руководителей здравоохранения для понимания и применения количественных методов <*> и отсутствие соответствующих научно-практических разработок.

---

<*> Количественные методы, используемые в процессе управления, в специализированной литературе получили название «Исследование операций» (operations research).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Реформирование здравоохранения должно рассматриваться в общем контексте социально-экономических и политических преобразований в стране. Экономический спад и политическая нестабильность были не лучшим временем для преобразований. Проводимые реформы не улучшили качество и культуру оказания медицинской помощи населению, показатели общественного здоровья, эффективность использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов, материальное положение медицинских работников.

Основными причинами низкой эффективности реформирования здравоохранения стали сложная социально-экономическая и политическая ситуация в стране, недостаточное финансирование, неудовлетворительная материально-техническая база ЛПУ, отсутствие заинтересованности медицинских работников и руководителей органов управления и учреждений здравоохранения в преобразованиях, негативный опыт прошлых перемен, низкий уровень научно-методического, информационного и социально-психологического обеспечения процессов реформирования, не отвечающий современным требованиям уровень управления отраслью.

Тем не менее, несмотря на все недостатки и упущения, начатые преобразования обладают большими потенциальными возможностями повышения социально-экономической эффективности здравоохранения. Стало очевидным, что проблемы обновления отрасли невозможно решить на основе одной научной дисциплины. Необходимо использование современных методов стратегического менеджмента, системного и ситуационного подходов. Реальная реформа отрасли предполагает изменение внутренних переменных системы здравоохранения (приоритетность целей, задачи, структура, технологии, человеческий фактор) и модификацию взаимоотношений с внешними системами.

В условиях приближающихся выборов Государственной Думы и Президента РФ вряд ли можно ожидать от власти радикальных шагов по реформированию здравоохранения. Неудачный опыт монетизации льгот наглядно показал неготовность чиновников к проведению реформ, низкий уровень организации, недостаточное информационное и социально-психологическое обеспечение нововведений. Поэтому в настоящее время можно прогнозировать крайне осторожные шаги по модернизации здравоохранения в основном путем вливания финансовых средств, что само по себе не может вызвать негативных последствий. Проблемы повышения уровня зарплат медицинских работников и улучшения материально-технической базы ЛПУ давно требуют своего решения. Однако простое увеличение финансирования не способно решить хронические проблемы российского здравоохранения. Требуется более продуманная программа системного реформирования отрасли с понятными для населения и медицинских работников целями и сроками их достижения.

Подписано в печать

27.11.2006

---