Статья: Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

(Карпов Л.Р.)

(«Главный врач», 2023, № 8)

Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее — внутренний контроль) является одной из основных функций главного врача. На основе результатов внутреннего контроля разрабатываются и проводятся мероприятия по устранению выявленных нарушений, улучшению деятельности медицинской организации и медицинских работников.

Нормативно-правовая база организации внутреннего контроля качества

Основными нормативно-правовыми и методическими документами при организации внутреннего контроля качества являются:

• Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»;
• Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»;
• предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре). Вторая версия (утв. ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора 01.03.2022);
• предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике) (утв. ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора 27.07.2017);
• предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности вне медицинской организации (скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи) (утв. ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора 10.06.2021);
• предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь при стоматологических заболеваниях в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (утв. ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора 10.12.2019).

В дополнение к указанным документам практически во всех субъектах РФ разработаны и утверждены региональные положения, методические рекомендации и иные нормативно-правовые акты по внутреннему контролю качества. Кроме того, многие медицинские организации имеют собственные локальные документы (положения, порядки, инструкции, стандартные операционные процедуры) по организации внутреннего контроля качества, учитывающие особенности деятельности конкретного учреждения здравоохранении.

Цель и задачи внутреннего контроля качества

Целью внутреннего контроля является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядками проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

Задачи внутреннего контроля качества:

• выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества оказания медицинской помощи, и установление причин их возникновения;
• выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов в организации и оказании медицинской помощи, повышение эффективности использования ресурсов медицинской организации, в том числе кадровых и материально-технических средств;
• предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований безопасности условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
• предупреждение, выявление и пресечение нарушений медицинскими и фармацевтическими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности;
• предупреждение, выявление и пресечение нарушений порядка ведения медицинской организацией персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставления статистической отчетности или данных мониторинга.

Организация внутреннего контроля качества

Порядок организации внутреннего контроля в медицинской организации утверждается приказом руководителя медицинской организации с учетом специфики деятельности, структуры, штатного расписания медицинской организации и регламентирует в том числе:

• перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению внутреннего контроля;
• уровни проведения контроля качества;
• сроки и последовательность осуществления внутреннего контроля;
• объемы проведения внутреннего контроля;
• случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю, в том числе в обязательном порядке;
• порядок регистрации результатов внутреннего контроля;
• порядок проведения анализа результатов внутреннего контроля, мониторинга показателей качества медицинской помощи;
• принятие мер по управлению качеством медицинской помощи.

Внутренний контроль осуществляется:

• руководителем медицинской организации;
• врачебной комиссией медицинской организации;
• заместителями руководителя медицинской организации в соответствии с распределением полномочий и должностными обязанностями;
• руководителями структурных подразделений медицинской организации в пределах установленных полномочий;
• иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской организации, сформированными в том числе на функциональной основе.

Приказом руководителя медицинской организации из числа его заместителей назначается работник, ответственный за организацию и проведение внутреннего контроля в медицинской организации.

Для проведения внутреннего контроля могут привлекаться (по согласованию) главные внештатные специалисты органа управления здравоохранением (министерств, департаментов, управлений), работники образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования, научно-исследовательских институтов, медицинских организаций.

При проведении внутреннего контроля не исключается возможность использования информационно-аналитических систем, отвечающих требованиям о защите персональных данных, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинской организацией обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение внутреннего контроля, обучения в рамках программ дополнительного профессионального образования, включающих вопросы обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Организация и проведение внутреннего контроля осуществляется в рамках должностных регламентов сотрудников за счет финансовых средств медицинской организации.

Ответственность за организацию и состояние внутреннего контроля в медицинской организации несет руководитель медицинской организации.

Внутренний контроль качества медицинской деятельности

Внутренний контроль осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации, непосредственного осмотра пациента:

• сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;
• диагностических мероприятий;
• оформления и обоснования диагноза;
• лечебно-профилактических мероприятий, медицинской реабилитации;
• мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;
• сроков оказания медицинской помощи;
• преемственности, этапности оказания медицинской помощи;
• результатов оказания медицинской помощи;
• оформления медицинской документации.

При проведении внутреннего контроля оцениваются соблюдение установленных порядков оказания и стандартов медицинской помощи, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами, др.).

В медицинской организации внутренний контроль осуществляется на трех уровнях.

На первом уровне внутренний контроль проводится заведующим структурным подразделением медицинской организации путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи.

На втором уровне внутренний контроль осуществляется заместителем руководителя медицинской организации в разрезе структурных подразделений и медицинской организации в целом путем проведения внутреннего контроля случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения, др.).

На третьем уровне врачебной комиссией медицинской организации проводится внутренний контроль наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, вырабатывается и принимается решение по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и по другим вопросам.

На втором и третьем уровнях внутренний контроль может проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, др.

Внутреннему контролю в обязательном порядке подлежат случаи оказания медицинской помощи:

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ:

• летальных исходов у детей и лиц трудоспособного возраста;
• летальных исходов на дому от управляемых причин;
• сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;
• первичного выхода на инвалидность детей и лиц трудоспособного возраста;
• заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;
• расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях;
• расхождения заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза;
• первичного выявления у пациентов онкологических заболеваний в поздних стадиях;
• сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;
• выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ:

• летальных исходов;
• сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;
• повторной госпитализации пациента по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;
• заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи <1>;
• расхождений заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза;
• расхождений клинического диагноза до и после проведения оперативного вмешательства;
• сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;
• выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

---

<1> Приведенные в настоящей статье числовые показатели носят рекомендательный характер и могут уточняться руководителем медицинской организации.

Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю в обязательном порядке, рассматриваются в первую очередь.

Врачебной комиссией (подкомиссией) медицинской организации в обязательном порядке проводится внутренний контроль случаев оказания медицинской помощи, сопровождающихся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество медицинской помощи.

Формы внутреннего контроля:

1. текущий внутренний контроль осуществляется преимущественно на первом уровне, направлен на выявление отклонений в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) и принятие необходимых мер по их устранению;

2. заключительный внутренний контроль осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях по результатам законченных случаев оказания медицинской помощи, направлен на предупреждение и пресечение дефектов оказания медицинской помощи;

3. ретроспективный внутренний контроль осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях, направлен на совершенствование организации и оказания медицинской помощи.

Объемы проведения внутреннего контроля определяются с учетом структуры, мощности структурных подразделений, объемов оказываемой медицинской помощи в медицинской организации. Устанавливаются следующие обязательные объемы проведения внутреннего контроля:

• для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и вне медицинской организации, — ежемесячно не менее 0,5% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;
• для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара и в стационарных условиях, — ежемесячно 100% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;
• для заместителей руководителя медицинской организации (по медицинской части, лечебной работе, а также должностей с иными наименованиями) — ежемесячно не менее 10% законченных случаев оказания медицинской помощи (в том числе случаев контроля качества первого уровня).

Объем проведения внутреннего контроля врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации определяется приказом руководителя медицинской организации.

Результаты внутреннего контроля на первом уровне фиксируются в Карте внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Заместители руководителя медицинской организации фиксируют результаты контроля качества в журнале внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Организация проведения внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности

Объектами внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности являются условия труда медицинских работников, применение и эксплуатация медицинских изделий, их утилизация (уничтожение), а также соблюдение установленных для медицинских и фармацевтических работников ограничений.

В ходе контроля за безопасностью условий труда, применением и эксплуатацией медицинских изделий и их утилизацией (уничтожением) оценивается:

1. соблюдение требований трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права;

2. соблюдение государственных нормативных требований охраны труда:

• состояние рабочих мест;
• предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда;
• обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами, его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием;

3. соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), в том числе обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий;

4. соблюдение требований к состоянию помещений, в которых располагаются медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация);

5. соблюдение:

• требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;
• требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;
• правил в сфере обращения медицинских изделий, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации;
• обязанностей по сообщению сведений, указанных в части 3 статьи 96 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Результаты внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности фиксируются в карте контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий.

Организация проведения внутреннего контроля достоверности и корректности сведений персонифицированного учета, статистической отчетности или данных мониторинга

В ходе контроля достоверности и корректности сведений персонифицированного учета, статистической отчетности или данных мониторинга оценивается соблюдение требований законодательства об охране здоровья граждан, законодательства об обязательном медицинском страховании при осуществлении медицинской организацией ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования.

Внутренний контроль достоверности и корректности представляемых сведений осуществляется непрерывно руководителем медицинской организации, заместителями руководителя, иными должностными лицами, организующими и осуществляющими ведение персонифицированного учета, составление и утверждение форм статистического учета и отчетности, данных мониторинга.

Методы, способы и формы внутреннего контроля, а также обязанности и ответственность должностных лиц определяются локальными нормативными актами.

---

<2> При подготовке программы проведения плановой проверки структурного подразделения по решению руководителя медицинской организации или иного назначенного ответственного лица в отдельных структурных подразделениях медицинских организаций могут быть указаны только мероприятия, отражающие специфику их деятельности (стационар или поликлиника). Типовая программа может быть расширена при необходимости оценки отдельных показателей.

Типовая программа проверки структурных подразделений включает оценку следующих показателей:

1. наличие в структурном подразделении нормативно-правовых актов федерального, регионального и объектового уровня, регламентирующих вопросы организации медицинской деятельности по отдельным клиническим профилям, включая:

• преемственность оказания медицинской помощи на всех этапах оказания медицинской помощи по отдельным клиническим профилям;
• оказание медицинской помощи, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций;
• маршрутизацию пациентов, включая организацию консультаций, дополнительных методов обследования в иных медицинских организациях;
• перевод пациента в другие медицинские организации, включая перечень медицинских показаний и медицинские организации для перевода;

2. обеспечение оказания медицинской помощи в медицинской организации в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций;

3. обеспечение взаимодействия с медицинскими организациями, оказывающими скорую медицинскую помощь, в т.ч. с центрами медицины катастроф;

4. соблюдение безопасных условий при транспортировке пациента (в пределах медицинской организации и (или) при переводе в другую медицинскую организацию);

5. обеспечение преемственности оказания медицинской помощи на всех этапах (в том числе при переводе пациента, выписке из медицинской организации, передаче дежурства и иных обстоятельствах) с соблюдением требований к ведению медицинской документации;

6. обеспечение получения информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи;

7. наличие локальных нормативных актов, регламентирующих работу приемного отделения медицинской организации, в том числе при оказании медицинской помощи в экстренной форме (с учетом особенностей деятельности структурных подразделений);

8. осуществление сортировки пациентов при поступлении и (или) обращении в зависимости от тяжести состояния и перечня необходимых медицинских вмешательств;

9. обеспечение своевременного оказания медицинской помощи при поступлении и (или) обращении пациента, а также на всех этапах ее оказания;

10. обеспечение экстренного оповещения и (или) сбора медицинских работников, не находящихся на дежурстве (при необходимости);

11. обеспечение возможности вызова медицинских работников к пациентам, в том числе в палаты;

12. обеспечение оказания гражданам медицинской помощи в экстренной форме, включая проведение регулярного обучения (тренингов), наличие в медицинской организации лекарственных препаратов и медицинских изделий для оказания медицинской помощи в экстренной форме;

13. обеспечение возможности круглосуточного проведения лабораторных и инструментальных исследований в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (в соответствии с порядками оказания медицинской помощи);

14. организация безопасной деятельности клинико-диагностической лаборатории (отделения), наличие системы идентификации образцов и прослеживаемости результатов;

15. обеспечение соблюдения врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах медицинских организаций, при осуществлении медицинской деятельности;

16. обеспечение комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях, включая организацию мест ожидания для пациентов, их законных представителей и членов семей пациентов;

17. осуществление мероприятий по организации безопасного применения лекарственных препаратов, в том числе:

• обеспечение контроля сроков годности лекарственных препаратов;
• обеспечение контроля условий хранения лекарственных препаратов, требующих особых условий хранения;
• хранение лекарственных препаратов в специально оборудованных помещениях и (или) зонах для хранения;
• соблюдение требований к назначению лекарственных препаратов, а также учет рисков при применении лекарственных препаратов (в том числе аллергологического анамнеза, особенностей взаимодействия и совместимости лекарственных препаратов) с внесением соответствующих сведений в медицинскую документацию;
• осуществление контроля качества письменных назначений лекарственных препаратов, в том числе использование унифицированных листов назначения;
• организация лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, в том числе предоставление сведений о таких гражданах в Федеральный регистр лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, Федеральный регистр лиц, больных туберкулезом, Федеральный регистр лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (при оказании амбулаторно-поликлинической помощи);

18. осуществление мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности, в том числе:

• профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (в том числе внутрибольничных инфекций);
• проведение микробиологических исследований (включая случаи подозрения и (или) возникновения внутрибольничных инфекций);
• организация дезинфекции и стерилизации медицинских изделий;
• обеспечение эпидемиологической безопасности среды (включая расчет потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах, контроль их наличия в медицинской организации; рациональный выбор дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции; обращение с отходами);
• соблюдение технологий проведения инвазивных вмешательств;
• обеспечение условий оказания медицинской помощи пациентам, требующим изоляции (с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, особо опасными инфекциями), в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, санитарно-гигиеническими требованиями;
• соблюдение правил гигиены медицинскими работниками, наличие оборудованных мест для мытья и обработки рук;
• профилактика инфекций, связанных с осуществлением медицинской деятельности, у медицинских работников (включая использование индивидуальных средств защиты);
• рациональное использование антибактериальных лекарственных препаратов для профилактики и лечения заболеваний и (или) состояний;
• проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции;

19. проведение мониторинга длительности пребывания пациента в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях;
20. подтверждение соответствия на всех этапах оказания медицинской помощи (включая применение лекарственных препаратов и медицинских изделий) личности пациента его персональным данным, содержащимся в том числе в документах, удостоверяющих личность (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, возраст), и в медицинской документации;
21. осуществление мероприятий по безопасному применению медицинских изделий, в том числе:

• применение медицинских изделий в соответствии с технической и (или) эксплуатационной документацией, в соответствии с которой осуществляются производство, изготовление, хранение, транспортировка, монтаж, наладка, применение, эксплуатация, в том числе техническое обслуживание, а также ремонт, утилизация или уничтожение медицинского изделия;
• обучение работников медицинской организации применению, эксплуатации медицинских изделий;

22. осуществление мероприятий при хирургических вмешательствах (подготовка пациента к оперативному вмешательству, ведение пациента в периоперационном периоде, в палате пробуждения и послеоперационном периоде, при проведении перевязок) и профилактика рисков, связанных с ними, в том числе на основе клинических рекомендаций;
23. осуществление мероприятий по облегчению боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами;
24. осуществление мероприятий по обращению донорской крови и (или) ее компонентов в медицинской организации, в том числе:

• анализ случаев реакций и осложнений, возникших в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов;
• предупреждение развития реакций и осложнений, возникающих в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов;

25. осуществление мероприятий по организации безопасной среды для пациентов и работников медицинской организации, в том числе:

• создание рациональной планировки структурных подразделений медицинской организации (включая их размещение друг относительно друга, планировку помещений входной группы и приемного отделения, планировку внутри структурных подразделений);
• проведение мероприятий по снижению риска травматизма и профессиональных заболеваний;
• обеспечение защиты от травмирования элементами медицинских изделий;
• оснащение медицинской организации оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья;
• наличие и исправность систем жизнеобеспечения (включая резервное электроснабжение);
• соблюдение внутреннего распорядка медицинской организации;
• обеспечение охраны и безопасности в медицинской организации (включая организацию доступа в медицинскую организацию и ее структурные подразделения, предотвращение и принятие мер в случаях нападения на медицинских работников, угроз со стороны пациентов или посетителей, в случаях суицида);
• соблюдение мероприятий по обеспечению безопасности при угрозе и возникновении чрезвычайных ситуаций;
• обеспечение беспрепятственного подъезда транспорта для медицинской эвакуации на территорию медицинской организации;
• сбор и анализ информации обо всех случаях нарушения безопасности среды (включая падения пациентов) в медицинской организации;

26. осуществление мероприятий по обеспечению ухода при оказании медицинской помощи, в том числе:

• оценка риска возникновения пролежней;
• проведение мероприятий по профилактике и лечению пролежней;
• анализ информации о случаях пролежней;
• осуществление ухода за дренажами и стомами;
• кормление пациентов, включая зондовое питание;

27. организация мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни соответствующими структурными подразделениями медицинской организации (отделением (кабинетом) медицинской профилактики, центром здоровья, центром медицинской профилактики), в том числе информирование пациентов о методах профилактики неинфекционных заболеваний, основах здорового образа жизни;
28. организация мероприятий по раннему выявлению онкологических заболеваний, в том числе:

• создание условий для раннего выявления онкологических заболеваний;
• проведение обучения медицинских работников по вопросам раннего выявления онкологических заболеваний;
• мониторинг своевременности установления диагноза онкологического заболевания, анализ эффективности деятельности по раннему выявлению, лечению онкологических заболеваний, диспансерному наблюдению за пациентами с онкологическими заболеваниями;
• информирование пациентов по вопросам раннего выявления онкологических заболеваний и диспансерного наблюдения;

29. организация работы регистратуры, включая:

• деятельность структурных подразделений регистратуры, в том числе стойки информации, фронт-офиса, картохранилища, контакт-центра, call-центра;
• оформление листков временной нетрудоспособности, их учет и регистрацию;
• предварительную запись пациентов на прием к врачу;
• прием и регистрацию вызовов на дом;
• соблюдение порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• систематизацию хранения медицинской документации и ее доставки в кабинеты приема врачей-специалистов;
• обеспечение навигационной информации для пациентов с учетом характера расположения помещений;
• взаимодействие регистратуры со структурными подразделениями поликлиники, детской поликлиники;
• коммуникацию работников регистратуры с пациентами, в том числе наличие речевых модулей для разных типов взаимодействия, порядка действия в случае жалоб пациентов и конфликтных ситуаций;

30. организация управления потоками пациентов, в том числе при первичном обращении:

• распределение потоков пациентов, требующих оказания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах;
• направление пациентов в другие медицинские организации;
• маршрутизация пациентов в особых случаях: в период эпидемий гриппа, иных острых респираторных вирусных инфекций и других инфекционных заболеваний;
• порядок записи и отмены записи пациентов на прием при непосредственном обращении в поликлинику, по телефону, через медицинскую информационную систему;
• порядок уведомления пациента об отмене приема по инициативе организации;

31. обеспечение функционирования медицинской информационной системы медицинской организации, включая информационное взаимодействие с государственными информационными системами в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации и единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения, размещение в них сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации;
32. проведение информирования граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети Интернет, об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинской организации, об уровне их образования и их квалификации;
33. организация проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации;
34. организация диспансерного наблюдения, в том числе за женщинами в период беременности;
35. организация проведения вакцинации населения в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям;
36. организация работы дневного стационара в соответствии с порядками оказания медицинской помощи;
37. осуществление мероприятий по обеспечению профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации, а также по формированию системы оценки деятельности и развитию кадрового потенциала работников медицинской организации;
38. обеспечение доступа работников медицинской организации к информации, содержащей клинические рекомендации, порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, а также осуществление мероприятий по информированию работников медицинской организации об опубликовании новых клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи и их пересмотре.

Мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий в структурных подразделениях проводится не реже чем 1 раз в квартал.

Порядок рассмотрения обращений граждан в медицинскую организацию

1. Важнейшим каналом получения информации являются обращения граждан. Обращения могут поступать в медицинскую организацию в устной форме, письменной форме (в том числе в виде записей в книге жалоб и предложений) или по электронной почте.

2. Граждане (заявители) могут обращаться с жалобами, заявлениями или предложениями по вопросам организации и оказания медицинской помощи к руководителю медицинской организации, его заместителю или заведующим отделениями лично или через своего законного представителя.

3. В целях реализации прав граждан на обращение в медицинскую организацию обеспечивается:

• информирование граждан об их праве на обращение;
• регистрация и учет поступивших обращений;
• рассмотрение поступивших обращений;
• принятие необходимых мер по результатам рассмотрения обращений;
• подготовка и направление ответов заявителям;
• проведение анализа поступивших обращений и разработка мероприятий по устранению причин, вызвавших обращения.

4. Информирование граждан об их праве на обращение обеспечивается путем размещения в доступном для граждан месте оформленной в печатном виде информации:

• о фамилии, имени, отчестве, должности, номере кабинета, графике работы, телефоне должностных лиц учреждения, к которым могут обратиться граждане в случае возникновения претензий при оказании медицинской помощи;
• об адресах электронной почты и интернет-сайта организации здравоохранения (при их наличии);
• о графике личного приема граждан руководителем медицинской организации;
• об адресах и телефонах контролирующих органов и организаций.

5. Все поступившие в письменной форме или по электронной почте обращения граждан (заявителей) подлежат обязательной регистрации в день их поступления в медицинскую организацию.

Делопроизводство по обращениям граждан ведется в медицинской организации отдельно от других видов делопроизводства.

Ответственность за ведение делопроизводства по обращениям граждан определяется соответствующим приказом руководителя медицинской организации.

В дело по рассмотрению обращения гражданина входят: обращение гражданина, письменное поручение или приказ руководителя медицинской организации по рассмотрению обращения, материалы по рассмотрению обращения, копия ответа заявителю.

Срок хранения дел по обращениям граждан в медицинской организации составляет 5 лет с даты регистрации обращения.

6. Учет обращений, поступивших в письменной форме или по электронной почте, ведется в медицинской организации в журнале регистрации обращений граждан. Ответственность за ведение журнала регистрации обращений граждан возлагается приказом руководителя медицинской организации. Учету подлежат все обращения, поступающие в медицинскую организацию в письменной форме или по электронной почте, в том числе обращения, зафиксированные в книгах жалоб и предложений (при их наличии) или направленные из других органов или организаций.

В журнале регистрации обращений граждан в хронологическом порядке фиксируются:

• порядковый номер;
• фамилия, имя, отчество заявителя;
• адрес места жительства заявителя;
• наименование организации, направившей обращения;
• дата поступления обращения;
• дата и номер регистрации обращения;
• краткое содержание (повод) обращения;
• фамилия, имя, отчество, должность работника, осуществляющего рассмотрение обращения;
• результат рассмотрения обращения;
• дата и номер регистрации ответа на обращение.

7. Все поступившие в учреждение обращения граждан подлежат рассмотрению, за исключением анонимных обращений (обращений, не содержащих фамилии и адреса заявителя).

Решение о направлении обращения на рассмотрение к конкретному работнику медицинской организации принимает руководитель в форме письменного поручения или приказа в срок, не превышающий трех дней с даты регистрации обращения.

Жалобы граждан не должны направляться на рассмотрение работнику учреждения, действие (или бездействие) которого в них обжалуется.

8. Работник медицинской организации, получивший поручение руководителя о рассмотрении обращения, обязан обеспечить объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения.

9. Работник медицинской организации, получивший поручение о рассмотрении обращения, вправе приглашать заявителя для личной беседы, запрашивать дополнительную информацию у заявителя и письменные объяснения у работников медицинской организации, принимать другие меры, необходимые для объективного рассмотрения обращения.

Работник медицинской организации, получивший поручение руководителя о рассмотрении обращения, несет ответственность за объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностной инструкцией.

10. При рассмотрении обращений граждан должны соблюдаться права третьих лиц, установленные законодательством Российской Федерации.

В случае если при рассмотрении обращения, поданного в интересах третьих лиц (являющихся дееспособными гражданами), выяснилось, что они в письменной форме возражают против его рассмотрения, руководитель медицинской организации принимает решение об оставлении обращения без рассмотрения по существу, уведомив об этом заявителя.

11. Письменные обращения, содержащие вопросы, решение которых не входит в компетенцию медицинской организации, в течение семи дней с даты их регистрации направляются с сопроводительным письмом в соответствующий орган или организацию, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов, с одновременным уведомлением заявителя о переадресации обращения.

12. В случае если обращение одного и того же заявителя по тем же основаниям было рассмотрено медицинской организацией ранее и во вновь поступившем обращении отсутствуют основания для пересмотра ранее принятых решений, руководитель медицинской организации вправе принять решение об оставлении обращения без рассмотрения по существу, уведомив об этом заявителя.

13. Ответ на обращение, поступившее в письменной форме или по электронной почте, дается в течение 30 дней с даты регистрации обращения, за исключением обращений, поступивших через органы государственной власти или иные организации, по исполнению которых может быть указан другой срок.

Ответы на обращения граждан оформляются на бланке исходящего письма медицинской организации и подписываются руководителем.

В случае подтверждения фактов, изложенных в жалобе, в ответе указываются меры, принятые к виновным работникам.

14. В случае если обращение поступило в медицинскую организацию в письменной форме, ответ направляется на почтовый адрес, указанный в обращении.

В случае если обращение поступило в медицинскую организацию по электронной почте, ответ на обращение направляется на адрес электронной почты, указанный в обращении.

15. По результатам рассмотрения жалоб в случае подтверждения изложенных в них обстоятельств к виновным работникам принимаются меры в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.

16. В учреждении не реже одного раза в квартал проводится анализ поступивших обращений.

17. Результаты анализа поступивших обращений ежеквартально и по итогам года предоставляются руководителю медицинской организации.

18. Устные обращения рассматриваются руководителем медицинской организации, к которому обратился гражданин в ходе личного приема.

19. Руководитель медицинской организации проводит личный прием граждан с периодичностью не реже 1 раза в неделю. Место, дни и часы личного приема граждан устанавливаются руководителем медицинской организации. Информация о принятых руководителем медицинской организации заявителях фиксируется в журнале личного приема граждан.

20. В случае если изложенные в устном обращении заявителя обстоятельства не требуют дополнительной проверки, ответ на обращение с согласия может быть дан устно в ходе личного приема, о чем делается запись в журнале личного приема граждан.

21. В случае несогласия заявителя с результатами рассмотрения его обращения он может обратиться в вышестоящие инстанции или в суд.

Заключение

Медицинской организацией по результатам контроля должны незамедлительно приниматься меры по устранению нарушений установленных нормативно-правовых требований в области качества и безопасности медицинской деятельности. При необходимости реализации мероприятий, направленных на оптимизацию организации оказания медицинской помощи, формируется план мероприятий по управлению качеством медицинской помощи, включающий:

1. организационные мероприятия — проведение совещаний, инструктажей, издание приказов, инструкций, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и др.;

2. образовательные мероприятия — проведение клинических разборов, патолого-анатомических конференций, научно-практических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), обеспечение актуальной медицинской литературой, др.;

3. дисциплинарные меры — применение дисциплинарной ответственности в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации;

4. административные меры;

5. мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации;

6. мероприятия по развитию кадрового потенциала.

В медицинской организации рекомендуется обеспечить проведение внутреннего контроля не реже чем 1 раз в месяц.

Для оценки динамики показателей внутреннего контроля в медицинской организации (в том числе ее структурных подразделениях) анализ результатов внутреннего контроля проводится по итогам прошедшего месяца, квартала и года.

Подписано в печать

26.07.2023

---