---
title: "Статья. \"Организация успешного функционирования системы взаимоотношений \"Руководитель - врач - пациент\"\""
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-organizatsiya-uspeshnogo"
---

## Статья. "Организация успешного функционирования системы взаимоотношений "Руководитель - врач - пациент""

# Статья. "Организация успешного функционирования системы взаимоотношений "Руководитель - врач - пациент""

(В.К.Митронин, Л.В.Митронин)

("ГлавВрач", 2006, N 11)


<a id="p100001"></a>"ГлавВрач", 2006, N 11

<a id="p100002"></a>**ОРГАНИЗАЦИЯ УСПЕШНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ**

<div align="center">

**ВЗАИМООТНОШЕНИЙ "РУКОВОДИТЕЛЬ - ВРАЧ - ПАЦИЕНТ"**

</div>


<a id="p100003"></a>Успех деятельности врача определяется его адекватным взаимодействием с пациентом и организаторами (управленцами, менеджерами) здравоохранения различного уровня, а также адекватным взаимодействием пациента с врачом и организатором здравоохранения и организатора здравоохранения с пациентом и врачом.
<a id="p100004"></a>Рассмотрим, каковы в этой связи интересы (общие и специфические) главного врача, врача-исполнителя медицинской помощи, пациента-потребителя медицинской помощи и страховщика.
<a id="p100005"></a>Общим результатом деятельности производителя медицинской помощи для всех перечисленных субъектов будет достижение сравнительно высокого уровня качества медицинской помощи.
<a id="p100006"></a>Вместе с тем для главного врача актуальна проблема, с одной стороны, адекватного контроля за эффективным использованием исполнителем медицинской помощи внутриорганизационных ресурсов и мотивации его труда, а с другой - покупки этих ресурсов качественных и в достаточном количестве (в первую очередь речь идет о количестве денег, адекватном для воспроизводства производителя медицинской помощи как специалиста и человека, а также нетрудоспособных членов его семьи) и продажи их потребителю медицинской помощи (необходимо покрыть при этом издержки, связанные с приобретением ресурсов, и получить прибыль, необходимую и достаточную для эффективного развития возглавляемой им организации).
<a id="p100007"></a>Стремление хозяйствующего субъекта к конкурентоспособной деятельности является наиболее действенным стимулом поддержания лечебно-диагностического процесса на самом высоком уровне.
<a id="p100008"></a>К специфическим интересам и потребностям врача - производителя медицинской помощи в описываемой ситуации можно отнести:
- <a id="p100009"></a>удовлетворение заработной платой, способной покрыть издержки, связанные с воспроизводством его как профессионала и человека и нетрудоспособных членов его семьи, не имеющих источников доходов для своего воспроизводства, с созданием и пополнением индивидуального фонда, способного обеспечить его воспроизводство в связи с уходом на пенсию до конца жизни и старт его детей в самостоятельную жизнь;
- <a id="p100010"></a>удовлетворение запросов, связанных с обеспечением современных адекватных условий и средств труда (современность структуры организации, где он работает, медицинских технологий, предоставленных ему для работы, обеспечения возможности для его образования и самообразования).
<a id="p100011"></a>Главными интересами потребителя медицинской помощи станут:
- <a id="p100012"></a>восстановление утраченного в связи с болезнью здоровья на уровне, превышающем его уровень до болезни. Если эта цель не достигнута, возможность иметь право спросить и получить ответ от производителей медицинской помощи, все ли они сделали, что умели и могли, чтобы достигнуть поставленной цели, и если не все - предъявить им претензии;
- <a id="p100013"></a>плата за возвращение здоровья, по возможности, должна быть адекватной издержкам, которые понесены для его восстановления и улучшения. Для индивидуально застрахованного размер взноса зависит от степени использования им услуг здравоохранения, что ставит его перед дилеммой: либо не следить за собственным здоровьем и тогда болеть, часто обращаться за медицинской помощью, потребляя, таким образом, много сил и средств здравоохранения, и платить при этом высокую страховую ставку, либо контролировать свое самочувствие, вести здоровый образ жизни, правильно и в достаточной мере отдыхать, полноценно питаться и, следовательно, ограничиваться символической оплатой страхового полиса.
<a id="p100014"></a>Ведущими интересами страховщика потребителя медицинской помощи являются:
- <a id="p100015"></a>своевременное, адекватное финансирование наступившего страхового случая с учетом адекватных издержек на качественное восстановление здоровья застрахованного (нужно заложить в платежи медицинскому учреждению его прибыль, необходимую и достаточную для эффективного его развития);
- <a id="p100016"></a>закладывание в размер страхового взноса страхователя средств, необходимых и достаточных для эффективного развития своей организации.
<a id="p100017"></a>Местные органы власти также имеют возможность свободы выбора: либо платить высокую ставку дифференцированного взноса за неработающее население, не предпринимая для ее снижения какие-либо усилия, либо стремиться к уменьшению этой суммы за счет повышения уровня материального благосостояния, воспитания поведенческой культуры, направленной на всемерное оздоровление подведомственного контингента, и т.д.
<a id="p100018"></a>Иными словами, власти любого уровня в состоянии решать задачи по координации возможностей социальных и административных структур, помимо здравоохранения, способствуя функционированию полноценной системы охраны здоровья населения на территории в виде комплекса межотраслевых мероприятий, направленных на развитие позитивно влияющих на состояние здоровья факторов и ограничение тех, которые оказывают на него отрицательное воздействие.
<a id="p100019"></a>В системе деловых взаимоотношений "руководитель - врач - пациент" существует, по крайней мере, два варианта проблем:
- <a id="p100020"></a>возникновение рисков в ситуациях применения новых достижений науки и медицинских технологий: достижения в науке и медицинских технологиях могут представлять угрозу для благополучия человека и общества, а также в ситуациях несистемной работы по предупреждению предотвратимых медицинских ошибок: из отчета 1999 г. Института медицины США следует, что от предотвратимых медицинских ошибок ежегодно умирают 44-98 тыс. госпитализированных больных. Большинство этих ошибок стало результатом системных проблем, а не плохого выполнения своих обязанностей медицинскими работниками (более чем 95% ошибок не сообщалось в отчетах больниц).
<a id="p100021"></a>Выражается надежда, что большая открытость позволит уменьшить частоту ошибок и улучшит отношения между врачами, больницами, персоналом, с одной стороны, и больными и их семьями - с другой;
- <a id="p100022"></a>проблемы, связанные с несоблюдением экономических принципов делового взаимодействия в рассматриваемой системе - в частности, несоответствия качественных характеристик профессиональной деятельности врача и цены потребления его труда, снижающих в этой системе уровень доверия, взаимопонимания, сотрудничества, успеха пациента, врача, руководителя, миссией которых в системе деловых взаимоотношений "руководитель - врач - пациент" является повышение качества жизни того, другого и третьего при приоритете интересов пациента в условиях ограниченных материальных ресурсов: у врачей отсутствует материальная и моральная стимуляция (стимулирование) к расширению объема медицинских услуг. Элиминация этого фактора произойдет при изменении оплаты труда, ее адекватности трудозатратам.
<a id="p100023"></a>ВОП управляет составляющими здоровья пациента и его семьи. Любой врач управляет функционированием организма пациента после установления диагноза его болезни, в т.ч. регулируя по отношению к пациенту поведение членов его семьи, других родственников, друзей, сотрудников с места его работы - представителей микросоциума пациента.
<a id="p100024"></a>Динамика этих отношений в системе деловых отношений "руководитель - врач - пациент" может быть формализована следующим образом (см. рис.).

<div align="center">

<a id="p100025"></a>Рис. Функциональные цели, другие элементы успешного<br>
функционирования системы деловых взаимоотношений<br>
"руководитель - врач - пациент"

</div>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="3%"><col width="13%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="4%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="3%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td></td><td colspan="6"></td><td colspan="17">МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="11"></td><td colspan="12" rowspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="10">ЦЕЛИ</td><td colspan="2" rowspan="3">Сотрудничество</td><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td colspan="5"></td><td colspan="6" rowspan="3">МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ</td><td colspan="9" rowspan="4"></td></tr>
<tr><td rowspan="3"></td><td colspan="4" rowspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="3">Взаимопонимание</td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="2"></td><td colspan="4" rowspan="2"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td colspan="3" rowspan="2">ВРАЧ</td><td colspan="4" rowspan="2">ПАЦИЕНТ</td><td colspan="5" rowspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="2">Повышение конкурентоспособности</td><td colspan="2"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"></td><td colspan="3" rowspan="2"></td><td colspan="3" rowspan="2"></td><td colspan="6">Болезнь</td><td colspan="4">Здоровье</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="2">УСПЕХ</td><td colspan="6"></td><td colspan="7" rowspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="4"></td><td colspan="3"></td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="4"></td><td colspan="5"></td><td colspan="5"></td><td colspan="2"></td><td colspan="3"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2" rowspan="2"></td><td colspan="3">СЕМЬЯ</td><td colspan="7">Род- Друзья Сослуствен- живцы ники</td><td rowspan="3"></td><td colspan="2">СЕМЬЯ</td><td colspan="2">Родственники</td><td colspan="3">Друзья</td><td colspan="2">Сослуживцы</td><td rowspan="4"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="10" rowspan="2">Микросоциум пациента</td><td colspan="9" rowspan="3">Микросоциум пациента</td></tr>
</table>


<a id="p100026"></a>Формально уровень взаимопонимания в команде можно представить соотношением фактического числа социотипов в командах правого и левого колец социального прогресса к их количеству - 8 в оптимальном сочетании социотипов в этих двух командах.
<a id="p100027"></a>Сотрудничество, взаимопонимание, повышение конкурентоспособности можно рассматривать не только как главные процессные составляющие индивидуального и командного успеха, но и как промежуточные или функциональные цели, без достижения определенного уровня которых невозможно достижение такой конечной, актуальной и значимой для всех представителей homo sapiens цели, как успех, если воспринимать успех как понимание и признание достигнутых положительных результатов в любых разумных и моральных видах человеческой деятельности.
<a id="p100028"></a>Положительная динамика показателей уровней сотрудничества, взаимопонимания, повышения конкурентоспособности до определенных пределов связана с динамикой влияния на профессионалов (в медицинской организации в первую очередь - врачей) материальных и моральных стимулов и их моральной мотивации для достижения успеха индивидуального и командного.
<a id="p100029"></a>Подбор и интенсивность воздействия упомянутых регуляторов на профессионалов для достижения индивидуального и командного успеха является большим искусством и наукой для эффективных менеджеров.
<a id="p100030"></a>В системе деловых взаимоотношений "руководитель - врач - пациент" ролевая модель деятельности пациента может быть представлена в виде двух этапов его поведения в период болезни: пассивного поведения и активного поведения, которые, в свою очередь, базируются на социальных стандартах поведения больного человека. Последние связаны с изменением состояния организма больного человека, когда патологический процесс ведет к развитию такой универсальной характеристики больного организма, как слабость, что связано с назначением пациенту лечащим врачом постельного режима и преобладанием у пациента в этот период заболевания поведения преимущественно объекта управления.
<a id="p100031"></a>В этой ситуации врач являет патерналистскую модель общения с пациентом, в т.ч. сдерживает неадекватную активность родственников, сослуживцев и друзей в направлении помощи тяжелобольному, придает этой активности адекватные формы, в первую очередь в виде духовной поддержки пациента.
<a id="p100032"></a>При положительной динамике заболевания, когда в результате адекватного воздействия врача на патологический процесс пациент выздоравливает, а врач предписывает пациенту свободный двигательный режим, поведение пациента в этот период демонстрирует признаки преимущественно субъекта управления: просьбы пациента к лечащему врачу о его скорейшей выписке домой, демонстрация своих возможностей нормального самообслуживания и т.д. и т.п.
<a id="p100033"></a>На этом этапе врач становится посредником, активизирующим положительное воздействие на пациента семьи, друзей, сослуживцев.
<a id="p100034"></a>Издержки, связанные с дефектами в качестве оказываемой медицинской помощи, могут быть сцеплены со случаями гражданско-правовой ответственности при предъявлении тем или иным производителям медицинской помощи судебных исков от истцов, выступающих в роли потерпевшей стороны.
<a id="p100035"></a>В связи с тем, что существующие системы оплаты труда производителей медицинской помощи в государственных и муниципальных ЛПУ не предусматривают в структуре заработной платы врачебного персонала финансовые ресурсы, способные покрывать страховые издержки в описанной ситуации, их вынуждены брать на себя медицинские организации - места работы медицинского персонала, причинившего ущерб здоровью пациента.
<a id="p100036"></a>Таким образом у медицинской организации на случай возникновения описанных ситуаций должны существовать специальные фонды (фонды "риск менеджмента") финансовых ресурсов, используемых при возникновении ущерба для здоровья пациента, когда вина врача-работника медицинской организации в наступлении этого ущерба доказана в существующем порядке. Размер этих фондов может быть определен страховой организацией, берущей на себя ответственность страхования рисков, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников.
<a id="p100037"></a>Источниками финансовых ресурсов для рисковых фондов медицинской организации могли бы стать тарифы на ОМС и тарифы, связанные с коммерческой деятельностью медицинской организации.
<a id="p100038"></a>Эффективность "риск менеджмента" в рамках страховой совокупности во многом зависит от степени участия коллектива в выработке и принятии решений. Общая закономерность, отражающая сущность этого процесса, сводится к следующему: чем меньше степень вовлечения человека в события и чем меньше он знает о последствиях своих решений, тем больше он склонен принимать решения с риском отрицательного результата.
<a id="p100039"></a>Решения, о которых идет речь, должны принимать в первую очередь врачи, подготовленные на современном уровне качества клинических и общеуправленческих знаний.
<a id="p100040"></a>Нередко причина отказа в трудоустройстве - низкая квалификация. За десять лет реформ, говорится в одном из документов Правительства РФ, устаревшие технологии и оборудование существенно снизили общий уровень профессиональной подготовки и квалификации кадров. А для экономического роста на основе модернизации отраслей требуются специалисты качественно нового уровня. Рынок образовательных услуг оказался не готов оперативно реагировать на изменение спроса.
<a id="p100041"></a>Необходима быстрейшая структурная перестройка системы профессионального образования всех уровней, нужны четкие прогнозы потребности в рабочих и специалистах по отраслям и регионам, а также критерии оценки эффективности вложения бюджетных средств.
<a id="p100042"></a>Применительно к медицине речь идет в первую очередь о новой концепции подготовки современного российского врача - врача XXI в. Нами предложена новая концепция дуальной профессиональной сущности современного российского врача (клиницист - специальный управленец и общий управленец), на этой основе предложена модернизация государственного образовательного стандарта подготовки врача в виде его дополнения как минимум такими учебными курсами, как "Основы менеджмента" и "Управление качеством медицинской продукции", что совпадает с потребностями авторов редакционной статьи в "Britich Medical Journal", призывающими преподавателей готовить врачей, способных работать совместно с менеджерами, стремиться к взаимопониманию, решать коллизии путем конструктивного диалога, создавать атмосферу взаимного уважения. Без этого они не мыслят достичь качественной медицинской помощи.
<a id="p100043"></a>Т.е., по-другому, речь идет о реализации в системе деловых взаимоотношений "руководитель - врач - пациент" предложенных нами общих принципов сотрудничества.
<a id="p100044"></a>Нами предложены методические подходы определения адекватности оплаты труда врача, которые основаны на показателях уровня и динамики его профессионализма и конкурентоспособности, а также на результатах формирования идеальной потребительской модели цены потребления труда врача.

<div align="right">

<a id="p100045"></a>К.м.н.<br>
**В.К.МИТРОНИН**

<a id="p100046"></a>Самарский ГМУ<br>
**Л.В.МИТРОНИН**

</div>

<a id="p100047"></a>Подписано в печать
<a id="p100048"></a>30.10.2006



<a id="p100049"></a>

---