Статья. «Организация управления здравоохранением в муниципальных образованиях» (начало)

(Ю. А. Коротков, В. П. Чуднов)

(«ГлавВрач», 2009, № 12)

ОРГАНИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

ВВЕДЕНИЕ

Муниципальное управление — относительно новое явление в современной России, находится в стадии становления. В силу этого законодательная база пока несовершенна и во многом противоречива. Сам процесс становления местного самоуправления в стране сталкивается со многими проблемами. Казалось бы, после достаточно многочисленных ошибок в муниципальном строительстве было бы легче вернуться к нашему прошлому, восстановив столь известную еще многим «вертикаль» единой государственной власти снизу доверху. Однако опыт показывает обратное: «дойти» до каждого человека, выявить и решить его проблемы можно только с помощью самой близкой к нему муниципальной власти, прежде всего органов местного самоуправления городских и сельских поселений. Поэтому именно с формирования поселенческого уровня организации местного самоуправления началась с принятием федерального закона № 131-ФЗ последняя муниципальная реформа. Практическая реализация закона проходит крайне сложно, в закон уже внесено множество изменений и дополнений, причем этот процесс продолжается. Постоянно меняется земельное, налоговое и бюджетное законодательство. Экономические и финансовые ресурсы местного самоуправления недостаточны и не обеспечивают удовлетворения основных жизненных потребностей населения, в том числе и в области здравоохранения.

В таких непростых, постоянно меняющихся условиях функционирует муниципальное здравоохранение. Являясь основной составляющей национальной системы охраны здоровья, наряду с государственным, оно находится в постоянном реформировании. При этом ни один этап этого процесса нельзя считать завершенным. Порожденная реформами децентрализация и раздробленность системы здравоохранения породили множество проблем в системе управления здравоохранением. Выстроенная, как единая целостная система, на принципах этапного лечения, с наращиванием усилий от периферии к центру, эта система распалась. На смену централизованного управления пришло региональное и муниципальное управление по своим полномочиям независимые друг от друга. При этом структура и принципы работы лечебных учреждений в основном остались прежними. Функциональные взаимосвязи между ними, хотя и претерпели изменения, оказались не прерваны полностью. Во многих регионах предпринимаются усилия для сохранения целостности системы хотя бы в своих границах. Период экономического кризиса 90-х годов серьезно ударил по лечебной сети муниципального уровня. Значительно сократилось количество сельских медицинских учреждений. Особенно ощутимые потери понесли ФАПы, сельские амбулатории и участковые больницы. По разным данным их количество сократилось на 30-50 процентов, хотя долгие годы они обеспечивали бесплатную и доступную медицинскую помощь большинству сельского населения. На всех этапах развития лечебные учреждения сталкивались с недостаточностью финансирования. Не решило эту проблему и введение страховой медицины, продолжает ухудшаться материально-техническая база ЛПУ, стареют и не воспроизводятся основные фонды. Некоторый оптимизм вызвал национальный проект «Здоровье», с помощью которого удалось решить хотя бы проблему санитарного транспорта. В последнее время наметилась устойчивая тенденция оптимизировать лечебную сеть, через сокращение неэффективно работающих и не обеспеченных необходимыми ресурсами стационарных коек, переносом основных усилий в амбулаторно-поликлиническое звено с возвращением ведущей роли профилактики. Современный этап реформы нацелен, прежде всего, на обеспечение эффективности и качества медицинской помощи при тех финансовых средствах, которые в настоящее время может выделить государство. Реализация проводимых реформ здравоохранения происходит на фоне изменения полномочий местных органов власти на всех уровнях, что не могло не отразиться и на управлении муниципальным здравоохранением. Муниципальные органы здравоохранения в большинстве своем созданы недавно. Во многих регионах управленческие функции выполняли ЦРБ. Опыта эффективного, самостоятельного управления в условиях децентрализации в муниципальных образованиях явно недостаточно. В настоящее время каждое муниципальное образование организует и управляет здравоохранением по своему усмотрению, самостоятельно. В этих условиях важно для всех обобщать накопленный, как положительный, так и негативный опыт, находить общие закономерности в развитии, систематизировать огромное количество нормативно-правовой и распорядительной документации, а результаты выносить на обсуждение общественности и коллег.

Исходя из этого, авторы, представляющие ФГУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения, а также муниципальное здравоохранение, попытались в представленной работе обобщить имеющейся опыт муниципального управления в России и, в частности, в Московской области. При этом, авторы рассматривают муниципальное здравоохранение в неразрывной связи с региональной и федеральной системами здравоохранения как единую систему охраны здоровья. Здравоохранение является одной из отраслей муниципального хозяйства, а органы управления входят в структуру администрации муниципального образования. Авторы рассматривают управление здравоохранением, как одну из подсистем в системе муниципального управления. Исходя из этого, в первой части работы изложены основные принципы и методы муниципального управления. Одна из основных глав посвящена управлению ЛПУ, как основе муниципального здравоохранения. Большое внимание в работе уделено межведомственному взаимодействию в реализации программ охраны здоровья, финансированию, лицензированию, муниципальному заказу, информационному обеспечению. В работе освещаются основные принципы, технологии управления муниципальным здравоохранением.

При написании методических рекомендаций использовались многие труды российских ученых и практиков по проблемам местного самоуправления и управлением муниципальным здравоохранением, среди них: Бакушева В.В., Барцева И.Н., Вялков А.И., Гапоненко А.Л., Денисов И.Н., Зотов В.Б., Логинова Е.А., Рацимор А.Е., Сафонова А.Г., Семенов В.Ю., Стародубов В.И., Черниенко Е.И, Юргель Н.В. и др.

ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ УПРАВЛЕНЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНОВ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ

1.1. Муниципальное образование как объект управления

Местное самоуправление, будучи основой конституционного строя России, является одной из двух форм (наряду с государственной властью) публично-правовой власти в Российской Федерации. Для решения задач и полномочий, переданных государством вопросов местного значения, муниципальные образования наделены соответствующими полномочиями, имуществом и создают соответствующую социально-экономическую инфраструктуру. Здравоохранение является одной из составляющих муниципального хозяйства, которое представляет собой совокупность предприятий и учреждений, осуществляющих на территории муниципального образования хозяйственную и социальную деятельность, направленную на удовлетворение коллективных (общественных) потребностей его населения. Муниципальное управление — деятельность органов местного самоуправления, направленная на удовлетворение общественных интересов, осуществляемая в определенных законом формах, посредством муниципального хозяйства. Таким образом, управление здравоохранения строится по общепринятым принципам и законам, по которым функционирует муниципальное управление.

Муниципальное управление как специфический вид управленческой деятельности начало формироваться в России вместе с возрождением и становлением местного самоуправления.

Характерными чертами муниципального управления как вида управленческой деятельности являются:

• опора на базовые принципы местного самоуправления;
• объект управления — локальная территория и происходящие на ней социально-экономические процессы;
• наличие двух субъектов управления: население муниципального образования (местное сообщество) и органы местного самоуправления, действующие от имени местного сообщества.

Особенность муниципального управления состоит в том, что если муниципальная организация преследует социальные (некоммерческие) цели, то критерием эффективности его деятельности может быть максимум доходов бюджета или максимум прибыли. В хозяйственном обществе заработная плата — это расходы, чем она выше, тем меньше прибыль и ниже эффективность работы предприятия. В муниципальном образовании рост доходов — одна из важнейших задач управления. Вторая особенность — многоаспектная роль человека как участника процесса. Население в муниципальном управлении выступает одновременно в 3-х ролях: как цель, объект и субъект управления. Такого нет ни в одном другом виде управленческой деятельности, опора на использование людей как главного местного ресурса. Превращение человеческого потенциала в главный фактор развития муниципального образования составляет стратегическую задачу муниципального управления.

Третья особенность муниципального управления состоит в том, что оно осуществляется с учетом привязки человека к месту проживания и опирается на ресурсы, цели, задачи, связанные с местом проживания.

Четвертая особенность муниципального управления — множество одновременно решаемых проблем, каждая из которых носит локальный, частный характер. При тотальном дефиците финансовых и прочих ресурсов выбор приоритетов развития является для муниципальной власти особенно сложной задачей.

Таким образом, муниципальное управление является наиболее сложным видом управленческой деятельности. Ни в одном другом ее виде нет такой глобальной зависимости муниципальной власти от воли и интересов населения. За государственным управлением стоят законы и инструкции, сила легитимного принуждения. В муниципальном управлении механизм принуждения гораздо слабее, и на первый план выходят методы и способы согласования интересов и корпоративного участия. Исходя из этой специфики, реализуются основные принципы принятия управленческих решений:

• при подготовке управленческих решений обязательно необходимо изучение мнений различных слоев населения;
• приемлем только коллегиальный характер принятия наиболее важных решений, установленныи законодательством и уставом муниципального образования, необходимо взаимодействие между отдельными органами местного самоуправления (глава муниципального образования — представительный орган — администрация) в процессе принятия управленческих решений;
• кроме обычных форм контроля исполнения принятых управленческих решений необходим общественный контроль, муниципальная власть должна быть подконтрольна местному сообществу.

В зависимости от целей муниципального управления определяются его функции, выбираются формы, методы и средства управления. Главная цель муниципальной деятельности и стратегическая задача муниципальной политики могут быть сформулированы как повышение качества жизни населения на территории муниципального образования.

При расчете интегрального показателя качества жизни в международной статистике чаще всего используются три показателя:

• средняя продолжительность жизни (состояние здоровья населения, экология, безопасность и др.);
• средний уровень материального благосостояния;
• средний уровень образованности.

Задача органов местного самоуправления в повышении качества жизни состоит в создании комфортной среды проживания и предоставления соответствующих муниципальных услуг. В соответствии с этим главную цель муниципальной деятельности можно разложить на отдельные частные цели, обеспечивающие качество жизни, например, экологическое благополучие, возможность получения образования.

1.2. Содержание функций и методов управления

Процесс муниципального управления, как и всякий управленческий процесс, включает следующие функции:

Принятие решений — это управленческая деятельность по выбору субъектом управления для осуществления на практике (органом, должностным лицом) того или иного варианта поведения управляемых. При этом решение имеет форму конкретного предписания к действию для объекта управления (приказ, план, инструкция и т.д.).

Организация — это управленческая деятельность, обеспечивающая четкое упорядочение процесса управления в целом, распределение как функций исполнения управленческих решений, так и собственно функций управления. Организация обеспечивает основу рационального построения каждого конкретного органа управления, определения компетенции его структурных подразделений.

Координация — это управленческая деятельность, обеспечивающая взаимосвязь и согласованность субъектов, объектов и процессов труда во времени и в пространстве, устанавливает непрерывные связи между отдельными подразделениями организации и исполнителями.

Мотивация (стимулирование) — это управленческая деятельность, которая с помощью адекватных мотивов, стимулов побуждает творчески решать поставленные задачи, раскрывает потенциальные возможности персонала управления достигать лучших конечных результатов.

Коммуникация — управленческая деятельность по сбору и обработке информации, информационное взаимодействие как внутри организации, так и между организацией и ее внешней средой. Эффективность управления в значительной степени зависит от качества коммуникационной системы.

Контроль — это управленческая деятельность, позволяющая выявлять, направлять и предупреждать отклонения достигнутых результатов от намеченных параметров, целей. Контроль — важная функция реализации властных полномочий по своевременному принятию мер воздействия на управляемый объект.

Регулирование — это управленческая деятельность по поддержанию режимов функционирования управляемой социально-экономической системы. Данная функция адаптирует систему к устанавливаемым государством или другими субъектами управления параметрами, такими как нормативы, тарифы, налоги и т.д.

Обеспечение корпоративности — функция управления включает в себя деятельность по формированию в коллективах благоприятного социально-психологического климата, корпоративной культуры, которая призвана способствовать широкому участию персонала в творческих процессах разработки и принятия управленческих решений.

С учетом специфики отраслей хозяйствования, функции управления могут реализовываться в том или ином объеме различными субъектами управления в зависимости от сложившихся условий и моделей управления. Кроме того, следует отметить, что полнота реализации функций управления прямо зависит от их ресурсного обеспечения.

Таким образом, система управления — это такая система, в которой реализуются функции управления, которые взаимодействуют друг с другом, имеют своим объектом воздействия как исполнительную, так и собственно управленческую деятельность.

Функции управления реализуются с помощью механизма управления как совокупности средств и методов управления. Если средства управления, его рычаги, инструменты представляют все то, с помощью чего можно управлять (в т.ч. предполагаемые ориентиры, критерии выбора и оценки, ограничения, требования), то методы — это способы приведения в действие или использование средств управления.

Административные методы (организационно-административные, организационно-распорядительные). Административные методы реализуются путем прямого воздействия руководителей на подчиненных на основе заключенных договоров, через приказы, распоряжения и требования, уставы и регламенты, правила, нормативы, инструкции и другие документы. Методы административного воздействия опираются на власть руководителя, на реальное принуждение или на возможность принуждения, обеспечивающие надлежащую дисциплину и ответственность для получения требуемого результата.

Экономические методы. Сущность экономических методов состоит в том, чтобы путем воздействия на экономические интересы работников с помощью экономических рычагов (оплата труда, кредиты, прибыль, налоги, цены) создать эффективный механизм работы. Руководители избавляются от необходимости жестко преодолевать сопротивление персонала, а управляемые процессы становятся более гибкими и адаптивными.

Социально-психологические методы. Данные методы предполагают использование моральных стимулов и других приемов воздействия на психологические установки и эмоциональную сферу психики людей. Среди этих методов — убеждение, внушение, «заражение», демонстрация примеров поведения.

1.3. Органы местного самоуправления и должностные лица местного самоуправления

Процесс управления муниципальным образованием инициируется представительными и исполнительными органами местного самоуправления, которые выступают в качестве субъекта управления на муниципальном уровне, являясь выразителями интересов местного сообщества, принимают управленческие решения, чтобы выполнять управленческие функции по планированию, организации, распорядительству, мотивации, руководству, по достижению целей муниципального образования — улучшению качества жизни населения территории и увеличению его вклада в развитие всего общества.

Органы местного самоуправления представляют собой аппарат управления, реализующий властные функции, и его деятельность должна быть подчинена достижению целей муниципального образования. Органы местного самоуправления — это представительный орган муниципального образования, глава администрации (исполнительно-распорядительный орган муниципального образования), контрольный орган муниципального образования, иные органы и выборные должностные лица местного самоуправления, предусмотренные уставом муниципального образования.

Представительный орган — это основной орган представительной демократии в системе местного самоуправления, порядок формирования и деятельность которого регулируется статьей 35 Федерального закона № 131-ФЗ.

Наряду со статусом представительных органов местного самоуправления Федеральный закон № 131-ФЗ определяет также правовой статус депутата, члена выборного органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления. Такой статус предусматривает создание определенных условий, необходимых для беспрепятственного осуществления ими своих полномочий, а также юридические последствия за неисполнение (ненадлежащее исполнение) таких полномочий.

Глава муниципального образования является высшим должностным лицом муниципального образования и наделяется уставом муниципального образования собственными полномочиями по решению вопросов местного значения. В соответствии с уставом муниципального образования он:

1. избирается на муниципальных выборах, либо представительным органом муниципального образования из своего состава;

2. в случае избрания на муниципальных выборах либо входит в состав представительного органа муниципального образования с правом решающего голоса и исполняет полномочия его председателя, либо возглавляет местную администрацию;

3. в случае избрания представительным органом муниципального образования исполняет полномочия его председателя;

4. не может одновременно исполнять полномочия председателя представительного органа муниципального образования и полномочия главы местной администрации, за исключением сельского поселения, в котором его уставом может быть предусмотрено формирование исполнительно-распорядительного органа, возглавляемого главой муниципального образования, исполняющим также полномочия председателя представительного органа муниципального образования;

5. в случае формирования представительного органа муниципального района из глав поселений и депутатов представительных органов указанных поселений, исполняет полномочия его председателя.

Глава муниципального образования представляет муниципальное образование в отношениях с органами местного самоуправления других муниципальных образований, органами государственной власти, гражданами и организациями, без доверенности действует от имени муниципального образования. Он подписывает и обнародует в порядке, установленном уставом муниципального образования, нормативные правовые акты, принятые представительным органом муниципального образования, а также издает в пределах своих полномочий правовые акты. Ему предоставлено право, в случае необходимости, требовать созыва внеочередного заседания представительного органа муниципального образования.

Глава муниципального образования подконтролен и подотчетен населению и представительному органу муниципального образования. В случае досрочного прекращения полномочий его функции временно исполняет должностное лицо местного самоуправления, определяемое в соответствии с уставом муниципального образования.

Контрольный орган муниципального образования (контрольно-счетная палата, ревизионная комиссия и др.) образуется в целях контроля за исполнением местного бюджета, соблюдением установленного порядка подготовки и рассмотрения проекта местного бюджета, отчета о его исполнении, а также в целях контроля за соблюдением установленного порядка управления и распоряжения имуществом, находящимся в муниципальной собственности. Контрольный орган муниципального образования формируется на муниципальных выборах или представительным органом муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования.

Результаты проверок, осуществляемых контрольным органом муниципального образования, подлежат опубликованию (обнародованию). Органы местного самоуправления и должностные лица местного самоуправления обязаны представлять в контрольный орган муниципального образования по его требованию необходимую информацию и документы по вопросам, относящимся к их компетенции.

Местная администрация объединяет сотрудников, реализующих основные функции управления. Законодательство определяет муниципальную службу как профессиональную деятельность граждан, которая осуществляется на постоянной основе на должностях муниципальной службы, замещаемых путем заключения трудового договора (контракта).

Основные принципы муниципальной службы сформулированы в статье 4 Федерального закона № 25-ФЗ от 2 марта 2007 г. «О муниципальной службе в Российской Федерации» и включают:

1. приоритет прав и свобод человека и гражданина;

2. равный доступ граждан, владеющих государственным языком Российской Федерации, к муниципальной службе и равные условия ее прохождения независимо от пола, расы, национальности, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также от других обстоятельств, не связанных с профессиональными и деловыми качествами муниципального служащего;

3. профессионализм и компетентность муниципальных служащих;

4. стабильность муниципальной службы;

5. доступность информации о деятельности муниципальных служащих;

6. взаимодействие с общественными объединениями и гражданами;

7. единство основных требований к муниципальной службе, а также учет исторических и иных местных традиций при прохождении муниципальной службы;

8. правовую и социальную защищенность муниципальных служащих;

9. ответственность муниципальных служащих за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей;

10. внепартийность муниципальной службы.

Должности муниципальной службы — это должности в органе местного самоуправления, аппарате избирательной комиссии муниципального образования, которые образуются в соответствии с уставом муниципального образования, с установленным кругом обязанностей по обеспечению исполнения полномочий органа местного самоуправления, избирательной комиссии муниципального образования или лица, замещающего муниципальную должность. Они устанавливаются муниципальными правовыми актами в соответствии с реестром должностей муниципальной службы в субъекте РФ, утверждаемом законом субъекта РФ.

Реестр должностей муниципальной службы в субъекте РФ представляет собой перечень наименований должностей муниципальной службы, классифицированных по органам местного самоуправления, избирательным комиссиям муниципальных образований, группам и функциональным признакам должностей, определяемым с учетом исторических и иных местных традиций. В реестре должностей муниципальной службы в субъекте РФ могут быть предусмотрены должности муниципальной службы, учреждаемые для непосредственного обеспечения исполнения полномочий лица, замещающего муниципальную должность. Такие должности муниципальной службы замещаются муниципальными служащими путем заключения трудового договора на срок полномочий указанного лица.

Должности муниципальной службы подразделяются на пять основных групп — высшие, главные, ведущие, старшие и младшие должности муниципальной службы. Соотношение должностей муниципальной службы и должностей государственной гражданской службы субъекта РФ с учетом квалификационных требований к соответствующим должностям муниципальной службы и должностям государственной гражданской службы субъекта РФ устанавливается законом субъекта РФ.

Основные квалификационные требования для замещения должностей муниципальной службы — это требования к:

а) уровню профессионального образования;

б) стажу муниципальной службы (государственной службы) или стажу работы по специальности;

---