Статья: Организация постконтактной профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников в Приморском крае

(«Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения», 2024, № 9)

«Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения», 2024, № 9

В целях профилактики заражения ВИЧ-инфекцией при исполнении работниками медицинских организаций профессиональных обязанностей, в соответствии с Санитарными нормами и правилами СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (далее — СанПиН 3.3686-21), клиническими рекомендациями «ВИЧ-инфекция у взрослых» (ID: 79, 2020) Приказом Минздрава Приморского края от 15.06.2023 № 18/пр/933 утвержден региональный алгоритм проведения постконтактной профилактики работников медицинских организаций при возникновении аварийной ситуации при исполнении профессиональных обязанностей. Учитывая универсальность подходов к постконтактной профилактике, представленный материал можно использовать при подготовке аналогичных документов в других регионах РФ.

Список сокращений

АРТ — антиретровирусная терапия;

АРВП — антиретровирусный препарат;

ВГВ — вирус гепатита B;

ВГС — вирус гепатита C;

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека;

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем;

ИФА — иммуноферментный анализ;

МО — медицинская организация;

ПЦР — полимеразная цепная реакция;

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита человека.

Основные понятия

Постконтактная профилактика (далее — ПКП) — комплекс профилактических мероприятий с применением АРВТ, направленный на предотвращение заражения после возможного контакта с носителем ВИЧ.

Аварийная ситуация — это попадание инфицированного материала, крови или других биологических субстратов на поврежденную или неповрежденную кожу, слизистые или в случае травмы, а также попадание крови и других биологических жидкостей на халат, одежду.

Травма — повреждение, под которым понимают нарушение анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей тела человека, возникающее в результате внешнего воздействия (в том числе порез либо укол иглой, загрязненной кровью).

Алгоритм действий

1. При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте работник МО самостоятельно или с привлечением других лиц, находящихся на месте аварии, оказывает первую помощь и незамедлительно в обязательном порядке проводит комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией:

• в случае порезов и уколов немедленно снимают перчатки, вымывают руки с мылом под проточной водой, обрабатывают руки 70-процентным этиловым спиртом, смазывают ранку 5-процентным спиртовым раствором йода;
• при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70-процентным спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70-процентным спиртом;
• при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта ротовую полость, слизистую оболочку носа и глаз обильно промывают водой (не тереть);
• при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду снимают рабочую одежду и погружают в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования.

2. При наступлении аварийной ситуации, повлекшей за собой риск заражения ВИЧ-инфекцией, сотрудники МО должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю.

3. Учету подлежат случаи получения персоналом МО при исполнении профессиональных обязанностей травм, микротравм, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые. Уполномоченным лицом указанные аварийные ситуации фиксируются в каждой МО в журнале учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций по форме согласно приложению № 14 к СанПиН 3.3686-21.

4. Уполномоченное лицо МО проводит оформление аварийной ситуации, связанной с риском инфицирования ВИЧ при оказании медицинской помощи, с заполнением бланка «Акт о медицинской аварии в учреждении» в двух экземплярах по форме согласно приложению № 15 к СанПиН 3.3686-21. Копия акта предоставляется в региональный центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (далее — Центр СПИД) по электронной почте или нарочным в течение 72 часов с момента аварии.

5. В случае выявления факта заболевания, возникшего во взаимосвязи с аварийной ситуацией, а также аварийной ситуации, в результате которой были получены увечья, телесные повреждения, повлекшие за собой необходимость перевода пострадавшего на другую работу, временную или стойкую утрату им трудоспособности либо смерти, составляются акты:

«Акт о несчастном случае на производстве» (форма Н1), в трех экземплярах по форме и в соответствии с Приказом Минтруда России от 20.04.2022 № 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве»;

«Акт о случае профессионального заболевания», в пяти экземплярах по форме и в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 05.07.2022 № 1206 «О порядке расследования и учета случаев профессиональных заболеваний работников».

6. В рамках оказания медицинской помощи лицам, контактировавшим с потенциально инфицированным ВИЧ, проводится комплексная оценка вида и типа контакта, результатов лабораторных исследований источника и контактного лица, клинического осмотра и консультирования пострадавшего контактного лица. При необходимости к работе с пострадавшими контактным лицом могут привлекаться клинический медицинский психолог, врач — психиатр-нарколог, врач-психотерапевт, врач — акушер-гинеколог, врач-дерматовенеролог, врач-эпидемиолог, врачи иных специальностей.

Комплексная оценка включает:

а) оценку типа контакта (укол, порез, попадание биологического материала на слизистые, кожные покровы, одежду);

б) оценку вида контакта: интенсивный или не интенсивный, с раневой поверхностью или с кожей и слизистыми;

в) оценку необходимости назначения ПКП заражения ВИЧ после определения степени риска заражения ВИЧ (при высокой и умеренной степени риска рекомендуется назначение 3 препаратов для ПКП; при минимальной степени риска решение вопроса о проведении ПКП зависит от результатов тщательной оценки степени риска, а также преимуществ и недостатков ПКП):

• высокая степень (при глубоком колющем (иглой) или резаном (скальпелем и т.д.) повреждении, сопровождающемся повреждением СИЗ);
• умеренная степень (при неглубоких поражениях с «капельным» отделением крови);
• минимальная степень (при поверхностной травматизации кожи (оцарапывание) и слизистых, при попадании биологических жидкостей на слизистые);

г) тестирование на ВИЧ контактного лица и источника инфекции.

7. После аварийной ситуации необходимо незамедлительно обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты B и C лицо, которое может являться потенциальным источником заражения (кроме пациентов с положительным ВИЧ-статусом), и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца крови для стандартного тестирования на ВИЧ в диагностических тестах, одновременно выявляющих антитела к ВИЧ 1, 2 и антиген p24 (далее — Ag/At). Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица в срок не позднее 72 часов после аварийной ситуации передают для исследования и хранения в течение 12 месяцев в клинико-диагностическую и иммунологическую лабораторию Центра СПИД.

Все МО должны быть обеспечены экспресс-тестами на ВИЧ, в каждой МО должен быть обеспечен доступ к экспресс-тестам на ВИЧ.

8. Направление на исследование крови по установленной форме после аварийной ситуации оформляется на одном бланке для обоих участников аварии с указанием кода обследования 125 — «аварийная ситуация». При дальнейшем диспансерном наблюдении через 3, 6, 12 месяцев направление на исследование крови заполняется только на контактное лицо (пострадавшего работника медицинской организации).

9. Контактное лицо и лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию.

10. Врач в МО, ответственный за наблюдение контактных лиц (инфекционист, терапевт, врач общей практики, иное лицо, определенное локальным правовым актом МО), проводит консультирование и поддержку лиц, подвергшихся контакту с ВИЧ:

• обсуждение риска инфицирования;
• обсуждение риска и преимуществ проведения ПКП заражения ВИЧ;
• обсуждение нежелательных явлений и побочных эффектов ПКП заражения ВИЧ.

11. Врач в МО, ответственный за наблюдение контактных лиц, назначает ПКП:

• следующим контингентам: медицинским работникам и другим сотрудникам МО (уборщикам служебных помещений, системным администраторам, слесарям-сантехникам и другим лицам), пострадавшим при аварийной ситуации при исполнении служебных обязанностей;
• при следующих видах контактов, при которых обосновано проведение ПКП заражения: ВИЧ-контакт с кровью, окрашенной кровью слюной, грудным молоком, выделениями из половых органов, спинномозговой, амниотической, перитонеальной, синовиальной, плевральной и перикардиальной жидкостями;
• при следующих видах контакта, требующих проведения ПКП заражения ВИЧ: через слизистые оболочки (попадание брызг в глаза, нос или полость рта); перинатальный.

В случае регистрации аварийной ситуации в вечернее и ночное время, выходные и праздничные дни функции врача, ответственного за наблюдение контактных, возлагаются на дежурного врача МО.

12. ПКП заражения ВИЧ-инфекцией не требуется в следующих случаях:

• при доказанном положительном ВИЧ-статусе контактного лица;
• при доказанном ВИЧ-отрицательном статусе источника (методом ПЦР-диагностики);
• при контакте с биологическими жидкостями, не представляющими существенного риска (слезная жидкость, слюна без примеси крови, моча, пот).

13. Прием АРВТ для проведения ПКП заражения ВИЧ должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов согласно схемам профилактики (3 и более антиретровирусными препаратами в течение 4 недель).

При наличии риска заражения ВИЧ-инфекцией (если источник инфицирован ВИЧ) прием АРВП в целях ПКП заражения ВИЧ-инфекцией начинается незамедлительно.

14. При назначении ПКП заражения ВИЧ пациент информируется о назначаемых препаратах, производится оценка риска сопутствующей патологии и возможных межлекарственных взаимодействий. Если контактное лицо — женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. Если женщина беременна, корректируют схему химиопрофилактики, если она кормит ребенка грудью — ей необходимо рекомендовать отказ от грудного вскармливания до момента установления ее ВИЧ-статуса или получения предварительных результатов отсутствия ВИЧ-инфекции (результат ПЦР, ИФА Ag/At не ранее чем через один месяц после аварии). При появлении дополнительной информации схема корректируется. Проводится работа по повышению приверженности при назначении ПКП заражения ВИЧ.

15. Рекомендуется проводить 28-дневный курс приема АРВП, подобранных с учетом возраста пациента, но предпочтительно назначение 3 и более препаратов.

Рекомендуется назначение следующих схем:

• в качестве предпочтительной основы режима для ПКП заражения ВИЧ рекомендуется TDF (Тенофовир) + 3TC (Ламивудин) или TDF (Тенофовир) + FTC (эмтрицитабин);
• в качестве предпочтительного третьего препарата для вышеуказанной схемы ПКП заражения ВИЧ рекомендуется DTG (Долутегравир);
• при условии доступности препаратов: ATV/r (Атазанавир), DRV/r (Дарунавир), LPV/r (Лопинавир/Ритонавир), RAL (Ралтегравир) могут рассматриваться как альтернативные варианты третьего препарата для ПКП заражения ВИЧ.

16. Хранение АРВП для ПКП заражения ВИЧ обеспечивается в Центре СПИД и других уполномоченных медицинских организациях с таким расчетом, чтобы обследование и прием АРВП могли быть организованы в течение двух часов после аварийной ситуации. С целью обеспечения охраны труда и минимизации риска заражения ВИЧ при выполнении профессиональных обязанностей, в том числе в рамках реализации корпоративных программ «Сохранение и укрепление здоровья работников на рабочих местах», допускается приобретение лекарственных препаратов для ПКП заражения ВИЧ медицинскими организациями за счет внебюджетных источников финансирования.

В Центре СПИД, в уполномоченной медицинской организации и в медицинской организации, приобретающей АРВП самостоятельно, должны быть определены специалист, ответственный за хранение АРВП, и место их хранения, а также обеспечен круглосуточный доступ персонала учреждения к месту хранения АРВП (в том числе в вечернее и ночное время, выходные и праздничные дни).

Минздрав Приморского края регулирует распределение АРВП из Центра СПИД в другие уполномоченные медицинские организации, а также утверждение перечня уполномоченных медицинских организаций в соответствии с полномочиями.

17. За контактными лицами и лицами, получившими ПКП заражения ВИЧ, необходимо установить диспансерное наблюдение в течение одного года, с периодичностью обследования на антитела к ВИЧ методом ИФА в день аварийной ситуации и через 3, 6, 12 месяцев с обязательным предоставлением отобранных образцов крови в Центр СПИД.

Для организации диспансерного наблюдения и (при необходимости) корректирования ПКП заражения ВИЧ контактные лица в день обращения должны быть направлены в Центр СПИД или к уполномоченному инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний поликлиники по месту жительства.

Врач МО, ответственный за наблюдение контактных лиц, предоставляет информацию о контактном лице по форме учета аварийных ситуаций в МО в декретированные сроки диспансерного наблюдения (3, 6, 12 месяцев) в Центр СПИД в электронном виде по защищенному каналу.

18. Контактное лицо должно быть предупреждено о том, что оно может быть источником инфекции в течение всего периода наблюдения и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ-инфекции.

19. По истечении года при отрицательных результатах лабораторных исследований контактное лицо снимается с диспансерного наблюдения.

20. В случае получения положительного результата (как при первичном обследовании, так и в период диспансерного наблюдения) проводится расследование обстоятельств и причин возникновения у работника профессионального заболевания. Составляется «Акт о случае профессионального заболевания» в течение 3 дней после расследования в 5 экземплярах, подписывается членами комиссии и утверждается руководителем Управления Роспотребнадзора по Приморскому краю.

Подписано в печать

26.08.2024

---