Статья. «Организация поддержки информационных технологий в ЛПУ: проблемы и решения»

(М. М. Эльянов)

(«ГлавВрач», 2012, № 11)

«ГлавВрач», 2012, № 11

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОДДЕРЖКИ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛПУ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ

Резюме. Вопросы информатизации здравоохранения в масштабах страны не будут решены до тех пор, пока в ЛПУ не будет организована поддержка всего цикла приобретения, установки и сопровождения медицинских компьютерных систем. Наиболее крупные и продвинутые медучреждения решают эти вопросы без указаний сверху, но абсолютное большинство «обычных» ЛПУ уже сегодня испытывают большие проблемы со своим компьютерным хозяйством и предпочитают не связываться с компьютеризацией, выходящей за рамки регламентированного минимума. В статье приводятся материалы, которые могут быть полезны руководству ЛПУ при решении этих вопросов.

Можно до бесконечности обсуждать перспективы развития медицинских информационных компьютерных технологий (ИКТ), кто и как потратит за два года обещанные 24 млрд. руб., но никаких реальных результатов не будет, если в ЛПУ не будут созданы условия для работы с компьютерными системами и решения сопутствующих проблем. Наиболее крупные и продвинутые медучреждения решают эти вопросы без указаний сверху, но абсолютное большинство «обычных» ЛПУ уже сегодня испытывают большие проблемы со своим компьютерным хозяйством и предпочитает не связываться с компьютеризацией, выходящей за рамки регламентированного минимума (бухгалтерия, кадры, статистика, ОМС). Возможно, я ошибаюсь, но мне кажется, что органы управления здравоохранением имеют более чем приблизительное представление о том, что реально происходит в подчиненных им ЛПУ и кто непосредственно обеспечивает там претворение в жизнь решений партии и правительства.

К сожалению, особого внимания к этой проблеме со стороны федеральных и большинства региональных органов управления здравоохранением не наблюдается. Удалось обнаружить лишь два не очень «свежих» федеральных документа:

1. Приказ Минздрава СССР от 30.07.1987 № 920 «Об утверждении положения об отделе Автоматизированных систем управления (Вычислительном центре) учреждения здравоохранения», в котором:

• сказано, что отделы АСУ (ВЦ) могут создаваться в крупных медицинских организациях: «больничные учреждения (клиники) мощностью 700 коек и более; амбулаторно-поликлинические учреждения, оказывающие медицинскую помощь 25 тыс. человек и более; МСЧ, обслуживающие не менее 10 тыс. работников»;
• в самом общем виде определены задачи, права и ответственность отделов АСУ (ВЦ);
• указано, что организационная структура и штаты отдела АСУ утверждаются руководителем учреждения; «перечень должностей отдела АСУ устанавливается в соответствии с рекомендациями Минздрава СССР» (которых фактически не было и нет — М.Э.).

Это фактически единственный документ, на который может опираться подавляющее большинство ЛПУ.

2. Приказ Минздрава РФ от 14.11.1997 № 336 «О совершенствовании деятельности диагностических центров», в котором:

• сказано, что независимо от численности обслуживаемого населения в числе структурных подразделений диагностический центр должен иметь информационно-вычислительный отдел — ИВО (п. 3.2 приказа);
• содержится положение об ИВО диагностического центра и определены его задачи и функции (прил. 5 к приказу);
• указана рекомендуемая штатная численность ИВО (при двухсменном режиме работы по шестидневной рабочей неделе): 15 человек (ставок) (прил. 7 и 8 к приказу);
• определено число серверов и персональных компьютеров для автоматизированных рабочих мест в диагностическом центре: соответственно 3 и 100 — для диагностических центров городов с населением 1 млн. человек и более; административных центров республик, краев, областей, округов с населением 3 млн. человек и более, и соответственно 2 и 50 (для диагностических центров административных центров республик, краев, областей, округов с населением менее 3 млн. человек в территории прил. 9 к приказу).

Этот приказ касается только крупнейших диагностических центров.

Вот, собственно говоря, и все, что появилось за последние «каких-то» 25 лет. Ни нормативов, ни типовых документов, ни инструкций, ни привязки к современным реалиям в этих документах нет.

В 2010 г. Ассоциация развития медицинских информационных технологий (АРМИТ) провела ряд опросов специалистов с просьбой высказаться по некоторым аспектам организации IT-поддержки ЛПУ — одного из самых «сиротских» вопросов информатизации нашего здравоохранения — на тему «Организация IT-поддержки медучреждений». Мы получили ответы более 50 специалистов из 19 регионов России, на основании которых можно было сделать выводы:

• по задачам IT-поддержки;
• названию IT-службы ЛПУ;
• численности IT-службы;
• перечню документов, необходимых для обеспечения IT-поддержки.

Кроме того, мы очень подробно проанализировали результаты анкетирования посетителей международных форумов MedSoft-2010 и MedSoft-2012.

ЗАДАЧИ IT-ПОДДЕРЖКИ В ЛПУ

Благодаря рекомендациям и замечаниям специалистов ЛПУ и экспертов АРМИТ, список функций IT-поддержки учреждения здравоохранения (независимо от того, кто будет осуществлять поддержку ИКТ в медучреждениях: собственная IT-служба или (и) организация, которой IT-поддержка передана на аутсорсинг), приобрел следующий вид:

1. Определение (совместно с руководством учреждения) плана работ (политики) в сфере ИТ. Проектирование ИТ-инфраструктуры ЛПУ.

2. Организация приобретения/получения средств вычислительной техники (СВТ), компьютерных аксессуаров, расходных материалов (разработка спецификации, выбор поставщиков, подготовка конкурсных и тендерных заявок и т.д.). (Естественно, если эти задачи возложены на ЛПУ, а не выполняются централизованно.)

3. Установка и пусконаладка приобретенных СВТ.

4. Организация гарантийного и организация (выполнение) послегарантийного ремонта СВТ.

5. Техническое обслуживание и сопровождение компьютерных систем медучреждения. Замена изношенного и морально устаревшего оборудования.

6. Развитие, техническое обслуживание и сопровождение локальных вычислительных сетей (ЛВС).

7. Системное администрирование. Резервирование и восстановление данных.

8. Участие в принятии решений по вопросам выбора и приобретения системного программного обеспечения (ПО). Организация приобретения, настройка и запуск системного ПО.

9. Участие в принятии решений по вопросам выбора и приобретения прикладного ПО. Организация приобретения прикладного ПО. Формулирование требований по развитию и совершенствованию прикладного ПО. Внедрение новых информационных систем.

10. Организация в медучреждении работы с Интернетом. Сопровождение (а возможно, и создание) сайта медучреждения.

11. Разработка и реализация политики информационной безопасности медучреждения. Защита от спама, вирусов, вредоносных программ.

12. Обеспечение защиты персональных данных.

13. Организация обучения персонала работе с установленными компьютерными системами. Консультации сотрудников медучреждения по всем аспектам использования ИТ.

14. Разработка внутренних нормативных актов, регламентирующих все аспекты использования и сопровождения информационных технологий в медучреждении.

15. Сопровождение и актуализация банка данных информационных ресурсов и систем (ИСиР).

16. Подготовка материалов по инвентаризации и списанию СВТ.

17. Подготовка отчетов по всем аспектам использования ИТ для руководства медучреждения и органов управления здравоохранением.

Этот длинный список задач из 17 пунктов, который определили сами ЛПУ, приводится здесь не случайно. Некоторым чиновникам, отвечающим за информатизацию, необходимо, наконец, понять, что:

• решение задач информатизации без создания обслуживающей инфраструктуры нереально;
• пара вчерашних студентов, временно прикрепленных к ЛПУ на период внедрения отдельных систем, большинство вопросов не решат; прикомандированные мальчики и девочки уйдут — а работать-то кто останется?
• переход к «облачным» решениям не отменит наличия IT-специалистов.

Приведенный список — не догма, а «конструктор», который содержит наиболее часто «используемые» позиции. Конкретное медучреждение может убрать лишнее или (и) добавить что-то необходимое в контексте его специфики. Однако большинство ЛПУ рано или поздно и на собственном опыте придут к этому (или близкому к нему) списку. Но вряд ли государство заинтересовано в бесконечном экспериментировании, на что уходят колоссальные временные и финансовые ресурсы.

НАЗВАНИЕ IT-СЛУЖБЫ ЛПУ

В банке данных АРМИТ мы насчитали более двух десятков названий IT-служб государственных ЛПУ:

• Информационно-вычислительный отдел (отделение).
• Информационно-аналитический отдел.
• Отдел информационных технологий, ИТ-отдел, IT-отдел.
• Отдел информатизации.
• Отдел информационных и телемедицинских технологий. Центр ИТ и телемедицины.
• Отдел АСУ, служба АСУ.
• Отдел МИС, отдел АИС, отделение АИС.
• Отдел разработки и сопровождения информационных систем.
• Отдел компьютерного обеспечения.
• Отдел информации и вычислительной техники, отдел вычислительной техники.
• Информационно-вычислительный центр (ИВЦ).
• Отдел программирования.
• Отдел автоматизации.

Естественно, что при таком «зоопарке» унифицировать документы этих служб (статус, положения, должностные инструкции и т.д.) достаточно проблематично.

По результатам исследования, самое большое число экспертов высказалось за название «отдел информационных технологий». Если приплюсовать голоса за «ИТ-отдел» и «IT-отдел», то это название, видимо, и может считаться оптимальным. Оно являлось наиболее распространенным и по результатам анкетирования посетителей 6-го Международного форума «MedSoft-2010», среди которых было около 150 сотрудников IT-служб ЛПУ. За последние годы резко сократился «зоопарк» названий подразделений, осуществляющих IT-поддержку: в анкетах посетителей «MedSoft-2012» фигурируют фактически лишь три названия: отдел ИТ (с вариациями), отдел АСУ, ВЦ (ИВЦ).

Естественно, последнее слово остается за руководством на местах, и в название иногда включается местная специфика, например: «отдел ИТ и телемедицины».

ОРГАНИЗАЦИЯ IT-ПОДДЕРЖКИ: СОБСТВЕННАЯ СЛУЖБА ИЛИ АУТСОРСИНГ

Один из основных вопросов — каким образом должна быть осуществлена IT-поддержка в ЛПУ:

• создание собственной IT-службы (состоящей, возможно, и из одного человека);
• передача IT-поддержки на аутсорсинг;
• совмещение этих двух вариантов (возможно, это самое разумное решение для большинства ЛПУ).

Аутсорсинг (от англ. outsourcing: outer-source-using — использование внешнего источника/ресурса) — передача организацией на основании договора определенных бизнес-процессов или производственных функций на обслуживание другой компании, специализирующейся в соответствующей области. На аутсорсинг передаются обычно функции по профессиональной поддержке бесперебойной работоспособности отдельных систем и инфраструктуры на основе длительного контракта (не менее 1 года) (http://ru.wikipedia.org/wiki/Outsourcing).

ИТ-аутсорсинг (ITO) предполагает делегирование внешней специализированной компании решение вопросов, связанных с разработкой, внедрением и сопровождением информационных систем, как целиком на уровне инфраструктуры предприятия (сопровождение оборудования или ПО), так и объемов работ, связанных с развитием и/или поддержкой функционирования отдельных участков системы (программирование, хостинг, тестирование и т.д.) (http://ru.wikipedia.org/wiki/Outsourcing).

На месте сами должны решать, брать в штат сотрудника(ов) или пользоваться услугами сторонних организаций. Однако необходимо отметить, что при любом варианте организации IT-поддержки при числе компьютеров больше чем 15-20 шт. (а в Москве среднее число компьютеров в ЛПУ уже сейчас превышает 30) один специалист должен находиться в ЛПУ постоянно, так как ситуации для его вмешательства возникают регулярно и неотвратимо: надо сменить картридж или удалить из принтера замявшуюся бумагу, «завис» компьютер, надо перенести и подключить компьютер в другом кабинете, произошло заражение компьютера вирусами, от главного врача начальство срочно потребовало очередной отчет и т.д. и т.п. Если по любому из этих случаев надо будет ждать приезда специалиста, то ЛПУ будет не развивать компьютеризацию, а сдерживать ее всеми доступными средствами. Кстати, постоянное нахождение в ЛПУ специалиста (независимо от того, состоит он в штате или нет) предполагает выделение ему постоянного рабочего места либо, что становится довольно часто неизбежным, отдельной комнаты (надо же где-то хранить картриджи, «железо» и т.д.).

Появление в ЛПУ вместо полноценной IT-службы должности заместителя главного врача по медицинской технике и IT, который должен «разруливать» все вопросы с IT (о чем в свое время неоднократно говорил директор департамента информатизации Минздравсоцразвития России О. В. Симаков), вряд ли решит проблему: во-первых пока такой должности в штатном расписании подавляющего большинства ЛПУ не имеется (и не факт, что появится; да и не нужно), во-вторых — заместителя главврача трудно представить бегущим по первому требованию медсестры выяснять, почему не печатает принтер, или лезущим под стол, чтобы восстановить рабочее состояние компьютера после того, как уборщица махнула тряпкой и выдернула пару шнуров.

Кстати, опасения, что собственная IT-служба займется разработкой доморощенных программ, не очень состоятельны: сейчас уже практически все понимают, что это очень хлопотное и неблагодарное дело. Конечно, в крупных специализированных ЛПУ могут разрабатываться собственные программные средства, но это тема отдельного разговора.

Безусловно, разумно максимально перекладывать непрофильную для ЛПУ IT-деятельность на внешних исполнителей. Но ведь лавины организаций, готовых брать на обслуживание компьютерные системы ЛПУ (с их ограниченными финансовыми возможностями), не наблюдается. И ожидать их быстрого появления особо не приходится. Даже в Москве с ее развитой IT-инфраструктурой эта проблема фактически не решена, а в большинстве регионов ситуация несравнимо сложнее. На моей памяти очень много фирм (в том числе и немелких) заявляли о своей готовности взяться за помощь ЛПУ (точнее — за получение денег с ЛПУ), но когда им озвучивали весь объем и специфику работ, их оптимизм куда-то мгновенно испарялся и «умельцы» бодренько ретировались.

100 ┤

│                                                               94  94

0	91																					1	2
	87 77																		2
	71 64														2
																		1
	52										2
														1
	47									1
	33						2
	24					1
	15		2
		1
	менее 10 10-19 ПК 20-49 ПК 50-99 ПК 100-199 ПК 200 и более

     ПК                                                          ПК

<pre class="legal-pre">    ┌───┐             ┌───┐
    │ 1 │ 2010 год    │ 2 │ 2012 год
    └───┘             └───┘</pre>

Когда мы говорим о том, кем будут решаться эти задачи (собственной IT-службой или в режиме аутсорсинга), то необходимо различать, условно говоря, аутсорсинг неспециализированный и аутсорсинг специализированный. С предложениями неспециализированного аутсорсинга (т.е. осуществляемого организацией, слабо ориентирующейся в нашей предметной области) мы сталкиваемся достаточно часто, когда в ЛПУ приходят представители фирм, имеющие ограниченное представление о специфике медицинских ИТ и о задачах, стоящих перед руководством ЛПУ. В представлении таких фирм к их задачам относятся задачи технического сопровождения и ремонта техники, системное администрирование. В идеальном случае они могут взять на себя еще несколько задач. Но задачи, требующие знаний в данной предметной области, такие фирмы решить, как правило, не смогут — для этого надо быть специалистами.

А специализированных организаций, знающих специфику ЛПУ, крайне мало. К их числу можно отнести некоторые МИАЦы. Иногда эту роль берет на себя фирма — разработчик информационной системы данного ЛПУ. Но в масштабе страны — это капля в море. Поэтому до тех пор, пока в Минздраве не появится внятная и вменяемая политика, стимулирующая IT-организации обратить серьезное внимание на это направление, подавляющее большинство ЛПУ будет вынуждено весь блок вопросов информатизации решать собственными силами.

Возможно, будут интересны данные, графически представленные на рисунке, иллюстрирующие фактически сложившуюся ситуацию.

Как видно из рисунка, при большом числе персональных компьютеров (ПК) — 200 и более — свои службы имеют практически все (95%) ЛПУ. Если число ПК в ЛПУ достигает 50, то без постоянных специалистов обходится не более 30% ЛПУ (два года назад — 48%). И, согласно нашим данным, это не специалисты на аутсорсинге, а сотрудники ЛПУ. И даже при относительно небольшом числе ПК (20-49 шт.) почти половина ЛПУ обзаводятся собственными IT-специалистами. Очень важно, что за два года при одном и том же размере компьютерного парка доля ЛПУ со своей IT-службой значительно возросла; причем во всех диапазонах. То есть руководители ЛПУ в отличие от медицинских чиновников все лучше понимают, что IT-специалисты нужны не только для ремонта ПК и замены картриджей, а для максимального использования возможностей информатизации и решения очень широкого круга задач (см. выше).

ЧИСЛЕННОСТЬ IT-СЛУЖБЫ

Вопрос: «При каком числе компьютеров в учреждении здравоохранения должен постоянно находиться как минимум один сотрудник, обеспечивающий IT-поддержку?» Подавляющее большинство ответов экспертов разбросано в диапазоне: 10-30. Среднее значение — 20.

Вопрос: Каким должно быть соотношение: число компьютеров/число сотрудников собственной IT-службы ЛПУ (при отсутствии аутсорсинга), т.е. число ПК, приходящихся на одного сотрудника IT-службы? Естественно, речь не идет о программистах, занимающихся разработкой собственных приложений. Среднее значение, указанное экспертами, — 45 (разброс ответов: от 20 до 100).

Одновременно многими экспертами совершенно справедливо было указано, что число компьютеров, которое может приходиться на одного сотрудника IT-службы при 50 компьютерах и при 500 компьютерах — это далеко не одно и то же. При большом числе компьютеров нагрузка распределяется более оптимальным образом, а также облегчается взаимозаменяемость. Поэтому вопрос был детализирован, в результате чего были получены следующие усредненные оценки экспертов (см. таблицу).

Число ПК в ЛПУ	Экспертная оценка численности IT-службы	Примечание
10 и менее	Постоянный сотрудник не требуется
20	1 постоянный сотрудник — на 20 ПК	Разброс оценок: 5-20
50	1 постоянный сотрудник — на 25 ПК	Разброс оценок: 10-25
100	1 постоянный сотрудник — на 35 ПК	Разброс оценок: 10-50
200	1 постоянный сотрудник — на 50 ПК	Разброс оценок: 20-80
500	1 постоянный сотрудник — на 60 ПК	Разброс оценок: 20-100

Конечно, нормативная «нагрузка» на сотрудника зависит не только от размера компьютерного парка, но и:

• от степени компактности расположения компьютеров (одно здание или несколько зданий на значительной территории);
• возраста парка ПК. Чем он выше, тем больше времени приходится тратить на поддержание их в рабочем состоянии;
• специфики систем и цены простоя систем (бухгалтерия, которая работает до 17:00, или приемное отделение, работающее практически круглосуточно) и многих других факторов;
• финансовых возможностей ЛПУ;
• реального числа предоставляемых сервисов;
• степени необходимости разрабатывать и (или) внедрять в медучреждении новые приложения и новые технологии (!!!).

Несколько комментариев

В крупных зарубежных медицинских центрах на одного постоянного сотрудника IT-службы приходится до 100 ПК. Отечественная практика показывает, что у нас этот показатель часто не превышает 20-30; в том числе и в тех случаях, когда сотрудники IT-службы не занимаются собственными разработками. На мой взгляд, 5 постоянных сотрудников на 100 ПК — это явный перебор и сторонники подобных пропорций не очень задумываются об экономических реалиях. Хотя справедливости ради надо отметить, что и условия труда у них несколько отличаются от зарубежных.

Указанные цифры актуальны и для организаций, осуществляющих IT-поддержку медучреждений в режиме аутсорсинга.

ДОКУМЕНТЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ IT-ПОДДЕРЖКИ МЕДУЧРЕЖДЕНИЯ

В любом случае независимо от того, кто осуществляет IT-поддержу ЛПУ, необходимо определить «правила игры» IT-службы: положения, должностные инструкции, штатные расписания, нормативы, кадровые и финансовые ориентиры и т.д. Каждое ЛПУ, естественно, сможет адаптировать эти документы с учетом своей специфики, но по крайней мере будет избавлено от необходимости решать эту проблему с нуля. Наличие многих из этих документов необходимо при любой организации IT-службы. Например, сроки и порядок профилактических работ не должны зависеть от того, кто их осуществляет: штатные сотрудники или внешняя фирма. В ходе исследования, проведенного АРМИТ, был предложен перечень документов, необходимых для обеспечения IT-поддержки медучреждения.

Например, комплект документов, разработанных ОАО «КОМСОФТ» для Клинической больницы № 5 г. Тольятти, включает следующие позиции:

• Политика информатизации больницы.
• Положения об IT-службе и IT-деятельности.
• Должностные инструкции для IT-службы.

Много полезной информации можно найти в документах:

• Методические рекомендации по расчету штатных нормативов специалистов по применению в медицинских учреждениях компьютерных информационных технологий (прил. к приказу Минздрава Республики Татарстан от 26.11.2001 № 1095).
• Сборник расценок на техническое и сервисное обслуживание информационных систем и ресурсов органов власти и организаций города Москвы/Правительство Москвы. Управление информатизации города Москвы (2007).
• Приказ Департамента здравоохранения Администрации Брянской области от 06.07.2004 № 284 «Об утверждении штанных нормативов отделов АСУ ЛПУ области».
• Межотраслевые типовые нормы времени на работы по сервисному обслуживанию персональных ЭВМ и организационной техники и сопровождению программных средств/Министерство труда и социального развития РФ. Центральное бюро нормативов по труду (1998).
• Статья «Учет компьютерных программ в бюджетных учреждениях».

Все выше представленное — это обобщение многолетнего опыта ЛПУ, в том числе передовых. В ряде случаев вы можете воспринимать это как наши рекомендации, но никоим образом не как попытку навязать кому-либо чужую точку зрения.

ЧТО НЕОБХОДИМО СДЕЛАТЬ?

Считаем НЕОБХОДИМЫМ проведение Минздравом открытого и прозрачного конкурса:

• На разработку пакета нормативных актов и типовых документов (положений, инструкций и т.д.) по сопровождению ИКТ (обслуживание, ремонт, модернизация) в учреждениях здравоохранения, предусматривающих в том числе возможность сопровождения IT-службой ЛПУ, внешней организацией в режиме аутсорсинга либо комбинированно (разделение работ между внутренними и внешними исполнителями).
• На разработку и сопровождение специализированного интернет-портала, содержащего постоянно обновляемую информацию обо всех аспектах использования ИКТ в медучреждениях:

1. выше указанные нормативные документы;

2. информацию о законодательных актах и нормативных документах, имеющих прямое отношение к сфере ИКТ для здравоохранения (вопросы, связанные с выполнением закона о персональных данных, вопросы использования лицензионного программного обеспечения и т.п.);

3. методические материалы, рекомендации по выбору и обслуживанию компьютерных систем, обмен опытом;

4. разъяснения и помощь по заполнению многочисленных разовых и периодических отчетов для вышестоящих организаций (в том числе иногда и не очень хорошо подготовленных), касающихся мониторинга информационных систем и ресурсов ЛПУ. Этот пункт особенно важен, так как многие ЛПУ буквально затерроризированы чиновничьей гиперактивностью по части многократного сбора одной и той же информации в целях освоения бюджета и демонстрации готовности выполнять решения партии и правительства по созданию информационного общества;

5. другие материалы, позволяющие нормально работать, а не изобретать до бесконечности очередной велосипед.

Если предположить, что конкурс будут иметь шанс выиграть профессионалы в данной предметной области, а не профессионалы «по освоению» бюджета, то его стоимость не должна превысить 10 млн. руб., а срок реализации — полгода.

Наведение элементарного порядка в рассматриваемой сфере позволит создать в ней конкурентную среду среди IT-специалистов со всеми вытекающими положительными результатами. АРМИТ готова принять активное участие в этой работе и выполнить ее на высоком профессиональном уровне с привлечением: органов управления здравоохранением, медицинских организаций, организаций разработчиков медицинских компьютерных систем, организаций, осуществляющих обслуживание и поддержку компьютерных систем.

Подписано в печать

10.10.2012

---