Статья. «Организация патолого-анатомических вскрытий при материнской смерти в медицинских организациях Москвы»

(Бочаров Г.А.)

(«Главный врач», 2019, № 4)

В статье на основе действующих нормативно-правовых документов рассматриваются организационные вопросы проведения вскрытий при материнской смерти в медицинских организациях Москвы. Представленный материал предназначен для руководителей медицинских организаций, акушеров-гинекологов, сотрудников оргметодотделов, врачей-патолого-анатомов.

Патолого-анатомические вскрытия при материнской смерти являются важнейшим источником информации при разработке мероприятий по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения материнская смертность (МС) — это смерть женщины во время беременности или в пределах 42 дней после завершения беременности независимо от продолжительности и локализации беременности, от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Случаи материнской смертности подразделяются на две группы:

• смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате осложненного течения беременности, родов и послеродового периода, а также в результате диагностических вмешательств и неправильного лечения;
• смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате имевшегося ранее или развившегося в период беременности заболевания вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенного физиологическим воздействием беременности.

Все случаи смерти беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно подлежат обязательному патолого-анатомическому вскрытию в соответствии с Приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий».

Патолого-анатомическому вскрытию подлежат все случаи материнской смерти в стационаре. Судебно-медицинской экспертизе подлежат лишь случаи МС, произошедшие вне медицинской организации, в приемном отделении медицинской организации, а также при признаках насильственной смерти.

В Москве организация патолого-анатомических вскрытий при материнской смерти осуществляются в соответствии с Положением о проведении патолого-анатомических вскрытий при материнской смерти в медицинских организациях, утвержденным Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 29.12.2016 № 1064 (ред. от 11.09.2018) «Об организации патолого-анатомических и судебно-медицинских вскрытий (исследований), совершенствовании учета и анализа причин смерти населения в городе Москве».

Направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших в медицинских организациях, оказывающих стационарную помощь, организует заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти, а в случае его отсутствия — дежурный врач, при этом извлечение из трупа катетеров, трубок, протезов и др. до вскрытия не разрешается.

Медицинская документация, содержащая результаты проведенных лабораторных и инструментальных диагностических исследований, карты анестезиологических и реанимационных пособий, протоколы оперативных вмешательств, заключительный клинический диагноз с указанием кода диагноза в соответствии с МКБ-10 и посмертный эпикриз, вместе с телом умершей направляется в патолого-анатомическое отделение (согласно действующему раскреплению). Допускается доставка полностью оформленной стационарной медицинской карты с визой главного врача или дежурного администратора медицинской организации «на патолого-анатомическое вскрытие» в срок до 11.00 следующего после смерти дня.

Патолого-анатомическое вскрытие случаев МС в учреждениях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, как правило, проводится на базе Московского городского центра патолого-анатомических исследований.

Патолого-анатомическое вскрытие проводится в срок до трех суток после констатации биологической смерти человека. Но при случаях МС патолого-анатомическое вскрытие должно проводиться в максимально ранние сроки после смерти (до 48 часов), так как в дальнейшем происходят аутолитические изменения органов и становятся невозможными бактериологические и другие исследования.

Непосредственно перед проведением патолого-анатомического вскрытия обязательно должно проводиться изучение клинических данных патолого-анатомом совместно с клиницистами, принимавшими участие в наблюдении и лечении умершей на всех этапах. Присутствие на вскрытии клиницистов обязательно с участием главных внештатных специалистов Департамента здравоохранения города Москвы по акушерству и гинекологии, патологической анатомии или замещающих их лиц, заведующего организационно-методическим отделом по акушерству и гинекологии, заместителя главного врача по родовспоможению (акушерству и гинекологии) стационара, где наступила смерть, заведующих отделениями этого стационара, акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, а также других специалистов. С учетом медико-социальной значимости каждого случая материнской смерти для исключения признаков насильственной смерти целесообразно присутствие на патолого-анатомическом вскрытии судебно-медицинского эксперта Бюро судмедэкспертизы.

При подозрении на наличие признаков насильственной смерти, признаков потребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача тело умершей направляется на судебно-медицинскую экспертизу.

Патолого-анатомическое вскрытие в случае материнской смерти должно проводиться высококвалифицированным патолого-анатомом, имеющим соответствующую подготовку и опыт практической работы.

Проведение исследования в случаях МС должно быть максимально полным. Результаты вскрытия тела умершей обязательно должны быть подтверждены гистологическим, при необходимости вирусологическим и бактериологическими исследованиями.

Этапы проведения патолого-анатомического вскрытия:

1. наружный осмотр тела;

2. вскрытие и исследование полостей тела;

3. извлечение органокомплекса;

4. изучение органов и тканей;

5. взятие биологического материала для гистологического и других дополнительных исследований;

6. приведение тела в достойный вид;

7. лабораторная обработка биологического материала;

8. микроскопическое изучение биологического материала.

Наружный осмотр тела включает в себя осмотр состояния кожных покровов, в том числе на наличие послеоперационных рубцов и ран, повязок, дренажей, патологических образований.

Вскрытие и исследование полостей тела включает в себя осмотр состояния стенок и содержимого полостей, синаптического расположения органов, характеристику их серозного покрова.

Извлечение органокомплекса осуществляется с использованием методических приемов, позволяющих сохранить взаиморасположение внутренних органов и тканей.

Изучение органов и тканей производится в следующей последовательности:

1. головной мозг и оболочки мозга;

2. череп и придаточные пазухи;

3. язык, глотка, пищевод;

4. трахея, бронхи, легкое;

5. сердце и крупные сосуды;

6. средостение, забрюшинная клетчатка, грудная и брюшная полости;

7. грудная аорта, брюшная аорта, крупные артерии (почечные, брыжеечные, подвздошные);

8. почки, надпочечники, мочеточники;

9. поджелудочная железа, печень, желчный пузырь;

10. желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка;

11. мочевой пузырь, предстательная железа (матка, яичники);

12. магистральные сосуды конечностей;

13. кости и мягкие ткани;

14. плацента (при наличии);

15. плодные оболочки и пуповина (при наличии).

Детальное исследование органов целесообразно проводить с соблюдением методических рекомендаций Минздрава России по материнской смерти «Организационные аспекты, особенности проведения патолого-анатомических вскрытий, правила формулировки диагноза и его кодирования по МКБ-10 при материнской смерти» (М.А. Пальцев, А.П. Милованов, О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский, Л.П. Королева), 2006 г.

Взятие биологического материала для гистологического исследования (при наличии медицинских показаний — гистохимического, иммуногистохимического, генетического, молекулярно-биологического исследований) включает в себя иссечение кусочков органов и тканей и помещение их в фиксирующие растворы. Гистологические, гистохимические, иммуногистохимические, генетические, молекулярно-биологические исследования выполняются в патолого-анатомическом отделении (бюро).

При наличии медицинских показаний производится взятие биологического материала для микробиологического (бактериологического, вирусологического), биохимического и (или) других необходимых исследований. Для проведения указанных исследований биологический материал передается в соответствующее структурное подразделение медицинской организации в нефиксированном (нативном) виде. Для микробиологического (бактериологического и вирусологического) исследования биологический материал забирается с соблюдением требований стерильности.

Патолого-анатомическое вскрытие проводится с соблюдением достойного отношения к телу умершего и сохранением максимально его анатомической формы.

После проведения патолого-анатомического вскрытия приведение тела в достойный вид осуществляется путем ушивания секционных разрезов и омывания водой.

По окончании проведения патолого-анатомического вскрытия в день проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом оформляет форму учетной медицинской документации № 013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия» с оформлением патолого-анатомического диагноза в части установленных основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.

По результатам патолого-анатомического вскрытия оформляется Медицинское свидетельство о смерти (учетная форма № 106/у-08), утвержденное Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.12.2008 № 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти», которое выдается на руки родственникам умершей (или уполномоченным ими лицам) в течение суток после установления причины смерти в соответствии с требованием Федерального закона от 12.01.1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» (ред. от 19.12.2016).

Результаты патолого-анатомического вскрытия обязательно должны завершиться обсуждением данного случая материнской смерти с присутствующими на вскрытии профильными врачами-специалистами.

Не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.

Микроскопическое изучение биологического материала представляет собой микроскопическое исследование микропрепаратов с помощью гистологических, гистохимических, иммуногистохимических методов исследований, а также сопоставление их результатов с данными макроскопического исследования.

Макроскопический архив должен храниться не менее года, гистологические препараты, блоки — три года, поскольку при необходимости может потребоваться пересмотр микропрепаратов и дополнительное исследование блоков.

После завершения всего комплекса исследований каждый случай материнской смерти подлежит обсуждению на клинико-экспертном разборе под руководством главного внештатного специалиста по акушерству и гинекологии и главного внештатного специалиста по патологической анатомии органа управления здравоохранением, в нашем случае Департамента здравоохранения Москвы. Случаи, наиболее сложные в лечебно-диагностическом плане, выносятся на разбор на городскую клинико-анатомическую конференцию.

В соответствии с частью 5 статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию. При этом обязательным условием является письменное требование вышеперечисленных лиц, которым по разрешению администрации медицинского учреждения выдается заключение о причине смерти и диагнозе заболевания в виде выписки из протокола патолого-анатомического вскрытия.

---