--- title: "Статья: Организация медицинской помощи онкологическим больным в центрах амбулаторной онкологической помощи" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-organizatsiya-meditsinskoy-pomoschi-3" --- ## Статья: Организация медицинской помощи онкологическим больным в центрах амбулаторной онкологической помощи # Статья: Организация медицинской помощи онкологическим больным в центрах амбулаторной онкологической помощи (Мартынов И.А.) ("Главный врач", 2021, N 10)
*"Главный врач", 2021, N 10*
**ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ**
**В ЦЕНТРАХ АМБУЛАТОРНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ**
Центры амбулаторной онкологической помощи должны стать эффективной организационной формой оказания медицинской помощи онкологическим больным. Насколько эффективной - покажет время. В рамках реализации федерального проекта "Борьба с онкологическим заболеваниями" в субъектах РФ запущен процесс формирования таких центров. По данным Всемирной организации здравоохранения в 2020 году в мире было выявлено 19,3 миллиона новых случаев злокачественных новообразований (ЗНО), из которых на Европейский регион приходится 4,4 миллиона случаев (22,8%). По прогнозам Международного агентства по изучению рака (проект Cancer Tomorrow) к 2040 году количество вновь выявленных случаев достигнет 30,2 миллионов (прирост за 20 лет на 56,5%). Бремя онкологических заболеваний растет, приводя к огромным физическим, эмоциональным и финансовым последствиями для населения и систем здравоохранения. В 2020 году в мире от онкологических заболеваний умерло 10,0 миллионов человек (в Европейском регионе 2,0 миллиона или 19,6%), к 2040 году количество умерших от онкологических заболеваний достигнет 16,3 миллионов (прирост на 63,7%). Высокий темп прироста количества умерших обусловлен накоплением контингента лиц с онкологическими заболеваниями. В нашей стране ЗНО включены в Перечень социально значимых заболеваний, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 N 715. Они наносят не только социально-экономический ущерб, связанный с потерей трудоспособности и преждевременной смертностью, но и требуют колоссальных средств на профилактику и лечение. В 2019 году среди населения РФ было выявлено 640 тысяч случаев ЗНО, из них на женское население пришлось 349 тысяч (54,5%), на мужское - 291 тысяч (45,5%). Среди мужского населения ЗНО, имеющими наибольший удельный вес, явились опухоли трахеи, бронхов, легкого (16,3%), предстательной железы (15,7%), колоректальный рак (12,4%), кожи (10,6%), желудка (7,1%); среди женского населения - это опухоли молочной железы (21,2%), кожи (15,2%), колоректальный рак (11,7%), тела матки (7,8%), шейки матки (5,0%). По данным Росстата в 2019 году зарегистрировано 295,5 тысяч умерших от новообразований, что составило 16,4% в структуре смертности от всех причин. Новообразования стоят на втором месте в структуре смертности после болезней системы кровообращения, которые составили 46,7% от всех причин смерти. Смерти от данных заболеваний ВОЗ относит к предотвратимым, то есть они могут быть предупреждены первичной профилактикой, включая формирование здорового образа жизни, вторичной профилактикой (ранним выявлением заболеваний) и третичной профилактикой - лечением с применением современных медицинских методов и профилактикой рецидивов посредством проведения качественного диспансерного наблюдения. В России в структуре смертности от ЗНО наибольший удельный вес составляют опухоли трахеи, бронхов, легкого (17,0%), колоректальный рак (13,6%), желудка (9,3%), молочной железы (7,4%), поджелудочной железы (6,7%), лимфатической и кроветворной ткани (5,6%). Основная задача, стоящая перед системой здравоохранения - это увеличение выживаемости онкологических пациентов и улучшение качества их жизни. В соответствии с Указом Президента РФ от 21.07.2020 N 474 "О национальных целях развития РФ на период до 2030 года" реализуется Национальный проект "Здравоохранение", в рамках которого определены национальные цели развития РФ на период до 2030 года. Для решения задачи проекта "Повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет" к 2030 году планируется достигнуть значений показателей смертности населения РФ от новообразований, в том числе злокачественных, 185,0 на 100 тыс. населения, а также смертности от злокачественных новообразований - 182,3 на 100 тыс. населения. В настоящее время на территории нашей страны реализуется федеральный проект "Борьба с онкологическим заболеваниями" (далее - федеральный проект), входящий в состав Национального проекта "Здравоохранение". В рамках федерального проекта в 85 субъектах РФ разработаны и утверждены региональные программы "Борьба с онкологическими заболеваниями". В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов оказания медицинской помощи. В 2021 году оказание специализированной медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями проводится в соответствии с Приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология" (далее - Порядок) <1>. --- <1> Обратите внимание, что 1 января 2022 года Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология" утратит силу и вступит в силу новый Приказ Минздрава России от 19.02.2021 N 116н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях", который обеспечивает преемственность новой модели. В 2019 году произошел существенный пересмотр подходов к оказанию медицинской помощи онкологическим больным. Так, Приказом Минздрава России от 05.02.2019 N 48н внесены изменения в порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", предусматривающие комплексный мультидисциплинарный подход на этапе оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи пациентам с онкологическими заболеваниями - формирование центра амбулаторной онкологической помощи (далее - Центр). В целях методического обеспечения организации и функционирования центров подготовлены соответствующие методические рекомендации <2>, в которых представлены: - цели, задачи, функции центра; - виды медицинской помощи, оказываемые в центре; - ожидаемые результаты организации центра в регионе; - алгоритмы подготовительных работ при организации центров; - порядок работы центра амбулаторной онкологической помощи; - порядок диспансерного наблюдения пациентов с онкологическими заболеваниями; - показатели деятельности центров; - рекомендуемые штатные нормативы центра; - стандарт оснащения кабинета для приема пациентов центра; - стандарт оснащения дневного стационара центра. --- <2> См.: письмо Минздрава России от 17.08.2021 N 17-4/3549 "О направлении "Методических рекомендаций по организации центров амбулаторной онкологической помощи в субъектах Российской Федерации". Стандарты оснащения кабинета для приема пациентов и дневного стационара центра соответствуют вступающему в силу с 1 января 2022 года новому Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утв. Приказом Минздрава России от 19.02.2021 N 116н. ## Рекомендации по организации центров амбулаторной онкологической помощи Целью организации Центров является обеспечение граждан РФ с онкологическими заболеваниями качественной и доступной первичной специализированной медико-санитарной помощью и специализированной медицинской помощью. Задачи Центра: 1) установление диагноза злокачественного новообразования в максимально короткие сроки, не превышающие, установленные программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 2) лечение пациентов с онкологическими заболеваниями, в том числе проведение противоопухолевой лекарственной терапии в рамках дневного стационара, реализация мероприятий по повышению приверженности пациентов к лечению и контроль состояния онкологического пациента, как во время лечения, так и после его завершения в сроки, утвержденные клиническими рекомендациями; 3) осуществление диспансерного наблюдения пациентов с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями в установленные сроки, направление пациентов для получения паллиативного лечения и реабилитации, учет онкологических пациентов; 4) организационно-методическая работа, включающая в себя оказание методической поддержки медицинским работникам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь по вопросам вторичной профилактики, повышения уровня знаний о ранних симптомах онкологических заболеваний и по разбору запущенных случаев. ## Основные функции центра амбулаторной онкологической помощи 1. В рамках диагностических мероприятий: - диагностика онкологических заболеваний, включая установление распространенности процесса и стадии заболевания; - направление пациентов с онкологическими заболеваниями в онкологический диспансер или медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, на взятие биопсийного (операционного) материала, в случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи, проведения иных диагностических исследований; 2. В рамках противоопухолевой лекарственной терапии в условиях дневного стационара, реализации мероприятий по повышению приверженности пациентов к лечению и контроля состояния онкологического пациента, как во время лечения, так и после его завершения: - лечение пациентов с онкологическими заболеваниями, в том числе проведение противоопухолевой лекарственной терапии, в соответствии с решением консилиума; - организация проведения консультации или консилиума, в том числе с использованием телемедицинских технологий, пациентам со злокачественными новообразованиями с осложненным течением заболевания или осложнениями проводимого противоопухолевого лекарственного лечения, а также при прогрессировании заболевания на фоне проводимой терапии; - осуществление оценки эффективности и переносимости проводимого лечения с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования; - проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения; - осуществление динамического наблюдения за пациентами с онкологическими заболеваниями, получающими лекарственную противоопухолевую терапию, контроль лабораторных показателей, при развитии токсических реакций - своевременное направление пациентов в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями; 3. В рамках проведения диспансерного наблюдения пациентов с онкологическими заболеваниями, участия в мероприятиях по паллиативной медицинской помощи: - организация и проведение диспансерного наблюдения за пациентами с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями; - назначение лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе наркотических и психотропных, оформление рецептов на лекарственные препараты для медицинского применения; - направление пациентов с онкологическими заболеваниями при наличии медицинских показаний для оказания медицинской помощи, в том числе паллиативной медицинской помощи. 4. Организационно-методическая работа: - оказание методической помощи по планированию и организации профилактической работы, включающей методологическую помощь медицинским работникам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе в части раннего выявления онкологических заболеваний; - оформление (участие в оформлении) медицинской документации пациентов со злокачественными новообразованиями для направления на медико-социальную экспертизу; - консультативная помощь врачам-специалистам, оказывающим первичную врачебную медико-санитарную помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, контроль за проведением симптоматического лечения пациентов с онкологическими заболеваниями; - анализ и разбор диагностических ошибок и причин запущенности онкологических заболеваний с врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейный врач), а также врачами-специалистами; - анализ причин отказов пациентов с онкологическими заболеваниями от лечения в медицинских организациях; - анализ случаев смерти в течение первого года с момента установления диагноза онкологического заболевания; - санитарно-гигиеническое просвещение населения; - представление отчетности по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, сбор и представление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения. Ожидаемые результаты организации центра амбулаторной онкологической помощи в регионе: - обеспечение территориальной и транспортной доступности для пациентов при получении медицинской помощи (приближенность к месту проживания пациентов), способствующей повышению приверженности к лечению; - увеличение доступности проведения исследований с целью обследования пациентов с подозрением на ЗНО в соответствии с клиническими рекомендациями с учетом стандартов медицинской помощи; - снижение нагрузки на консультативно-диагностические подразделения онкологического диспансера за счет упорядочивания потока первичных пациентов. Обеспечение полного спектра исследований, необходимых для установки диагноза пациенту, для определения тактики лечения на консилиуме врачей (врач-онколог, врач-радиотерапевт, при необходимости прочие врачи-специалисты) в онкологическом диспансере или медицинской организации, структура которой соответствует требованиям Порядка для проведения консилиума врачей. Указанный подход способствует сокращению количества повторных приемов врачами-специалистами и повторных диагностических исследований, сокращению очередей и уменьшению сроков ожидания приема, своевременному оказанию специализированной медицинской помощи в сроки, установленные Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; - соблюдение сроков проведения этапов оказания специализированной медицинской помощи онкологическим пациентам (сроков приема врачами-специалистами, взятия биологического и/или биопсийного материала, установления диагноза, оказания специализированной медицинской помощи), установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; - улучшение качества жизни и увеличение выживаемости пациентов с онкологическими заболеваниями, в том числе имеющих тяжелое течение основного заболевания или сопутствующую патологию; - организация полноценного диспансерного наблюдения пациентов с онкологическими заболеваниями, способствующего своевременному выявлению рецидивов заболевания и их лечению (третичная профилактика рака), оказанию симптоматического лечения, выявлению показаний для получения паллиативной помощи, что также способствует улучшению качества и увеличению выживаемости пациентов; - обеспечение качественного учета пациентов и отслеживание их судьбы, в том числе в рамках диспансерного наблюдения, внесение данных в раковый регистр способствуют формированию корректных показателей результатов работы региональной программы "Борьба с онкологическими заболеваниями" и адекватной оценке онкоэпидемиологической ситуации в регионе в целом; - активное взаимодействие с медицинскими работниками, оказывающим первичную медико-санитарную помощь по повышению знаний об онкологических заболеваниях, особенностях дифференциального диагноза, по разбору запущенных случаев, принципах раннего выявления онкологических заболеваний способствует снижению доли запущенных случаев в структуре выявленной онкологической патологии, снижению одногодичной летальности, уменьшению количества посмертно установленных случаев ЗНО, увеличению доли пациентов, подлежащих специальному лечению (в том числе радикальному), увеличению выживаемости пациентов. ## Порядок работы центра амбулаторной онкологической помощи При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи, в случае его отсутствия в ПОК для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. В Центр направляются пациенты с подозрением на ЗНО (Iа клиническая группа (Приказ Минздрава России от 19.04.1999 N 135 "О совершенствовании системы Государственного ракового регистра")), то есть при наличии признаков новообразования при проведении физикального осмотра, лучевых методов диагностики, эндоскопических исследований (коды МКБ-XD37-D48 "Новообразования неопределенного или неизвестного характера"), а также в случае превышения уровня онкомаркеров при проведении лабораторных исследований крови (мочи). Консультация в Центре должна быть проведена не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Направление на консультацию (форма N 057/У, Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг") к врачу-онкологу Центра формируется врачом, заподозрившим ЗНО у пациента, в региональной медицинской информационной системе, в которой для данной категории пациентов в случае отсутствия свободных талонов на прием врача-онколога в ближайшие 3 дня должны быть предусмотрены резервные (дополнительные) талоны. Это позволит обеспечить соблюдение сроков проведения пациенту консультации врача-онколога с момента подозрения на ЗНО. Также формирование для пациентов с подозрением на ЗНО направления на консультацию в медицинской информационной системе позволит усовершенствовать контроль за сроками и маршрутизацией данной категории пациентов, в том числе отслеживать пациентов, которые не пришли на запланированный прием, и проводить с ними работу по повышению мотивации к прохождению обследования. Расписание приема врачей-онкологов Центра должно формироваться с учетом требований Приказа Минздрава России от 06.08.2020 N 810н "Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-гематолога, врача-инфекциониста, врача-онколога, врача-пульмонолога, врача-фтизиатра, врача-хирурга". На выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-онколога при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) нормы времени на одно посещение в связи с заболеванием (в том числе затраты времени на оформление медицинской документации) составляют 23 минуты. Для проведения диспансерного наблюдения норма времени приема устанавливается в размере 60 - 70% от вышеуказанного. Руководством медицинской организации следует также предусматривать выделение времени для работы медицинского персонала с документацией пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением, оформление учетной и отчетной документации. Необходимо предусматривать работу Центра в течение всего рабочего дня поликлиники и в субботу. Организацию записи на прием, распределение потоков пациентов и создание условий для оказания медицинской помощи в Центре рекомендуется осуществлять с учетом принципов "Бережливой поликлиники" ("Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Методические рекомендации" (утв. Минздравом России 30.07.2019)). Медицинская документация пациентов до начала приема доставляется медицинским персоналом в кабинет врача-онколога в случае ее хранения в отдельном помещении. При записи на прием рекомендуется обеспечить удобные способы, в том числе использовать интернет-ресурсы (включая мобильные приложения), инфоматы, колл-центры, а также производить запись непосредственно лечащим врачом при проведении приема пациента, с использованием региональной медицинской информационной системы, таким образом, необходимо повышать долю записей, произведенных без посещения регистратуры. Для пациентов с подозрением на ЗНО при проведении обследования должен применяться принцип "зеленого коридора", т.е. обеспечение проведения полного объема диагностических исследований (в соответствии с клиническими рекомендациями) в сроки, установленные Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в соответствии с которой сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения исследований. Руководителем медицинской организации должен быть обеспечен доступ врачей-онкологов Центра к рубрикатору клинических рекомендаций. Врач-онколог Центра в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биопсийного (операционного) материала, его консервацию в 10%-ном растворе нейтрального формалина, маркировку и направление в патолого-анатомическое бюро (отделение) с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала по форме согласно приложению N 2 к Приказу Минздрава России от 24.03.2016 N 179Н "О Правилах проведения патолого-анатомических исследований" и при необходимости формы 057/у, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи, биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, обладающую данными возможностями. Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое бюро (отделение), не должен превышать сроков, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ. Формирование направления биопсийного (операционного) материала на проведение патолого-анатомического, дата получения материала патолого-анатомическим бюро и формирование заключения врача-патологоанатома оформляется в региональной медицинской информационной системе. При установлении у пациента диагноза злокачественного новообразования впервые в жизни врач Центра оформляет Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования (форма N 090/У) (далее - Извещение) в соответствии с Приказом Минздрава России от 19.04.1999 N 135 "О совершенствовании системы Государственного ракового регистра". При выявлении первично-множественных опухолей Извещение формируется на каждую опухоль. При установлении у пациента диагноза ЗНО, наряду с диагнозом устанавливается также клиническая группа (II клиническая группа устанавливается в случае, когда пациент подлежит специальному лечению, в результате которого пациент будет радикально излечен от ЗНО (IIа клиническая группа) или будет достигнута длительная ремиссия; IV клиническая группа устанавливается пациентам, которые не подлежат специальному лечению, которым возможно проведение только симптоматического лечения). После проведения радикального лечения (пациент считается излеченным) у пациента устанавливается III клиническая группа и пациент подлежит диспансерному наблюдению в соответствующие сроки. Следует отметить, что в ходе диспансерного наблюдения клиническая группа у пациента может меняться. Извещения заполняются врачами всех медицинских учреждений всех ведомств, всех форм собственности, выявившими новый случай злокачественного новообразования (коды МКБ-X C00 - C96), а также рак in situ (D00 - 09). Заполнение Извещения может производиться в электронном виде в медицинской информационной системе, в которой данная информация сохраняется. Заполненное Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в трехдневный срок должно быть направлено в бумажном виде в онкологический диспансер или организацию субъекта РФ, исполняющую функцию регистрации пациентов с впервые выявленным злокачественным новообразованием, в том числе с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения по месту постоянного жительства пациента. В медицинской организации, в структуре которой создан Центр, должна быть обеспечена возможность проведения консультаций пациентов (их законных представителей) врачами-специалистами по профилям: "акушерство и гинекология", "гастроэнтерология", "дерматовенерология", "кардиология", "колопроктология", "медицинская реабилитация", "неврология", "оториноларингология", "паллиативная медицинская помощь", "пульмонология", "терапия", "урология", "хирургия", "эндокринология". Данные консультации врачами-специалистами проводятся пациентам при наличии у них сопутствующих заболеваний с целью установления наличия/отсутствия противопоказаний для проведения специализированного лечения. При отсутствии необходимых врачей-специалистов в медицинской организации организуется привлечение врачей-специалистов из других медицинских организаций по договору между организациями при условии наличия у таких медицинских организаций лицензии на соответствующие работы (услуги). Врач-онколог Центра после проведения необходимого объема исследований направляет пациента в онкологический диспансер для проведения консилиума с целью планирования объемов специального лечения, при этом формирует направление (форма N 057/У) и выписку из медицинской документации с результатами лабораторных и инструментальных обследований и организует запись пациента на прием к врачу онкологического диспансера в региональной медицинской информационной системе. Это способствует соблюдению сроков ожидания пациентом специального лечения, снимает с пациента необходимость записываться на прием самостоятельно. ## При установлении диагноза злокачественного новообразования Лечение проводится на основании заключения онкологического консилиума, в состав которого включаются врачи-онкологи, врачи-радиотерапевты, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов медицинской организации, в составе которой присутствуют отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, лекарственных методов лечения злокачественных новообразований и радиотерапии, в том числе консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой. Решение онкологического консилиума оформляется в виде протокола на бумажном носителе, заполняется разборчиво от руки или в печатном виде и подписывается участниками консилиума или оформляется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи участников консилиума. После проведения консилиума пациент в соответствии с региональным приказом о маршрутизации пациентов с ЗНО направляется для получения специализированного лечения, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в соответствующую медицинскую организацию. В случае использования пациентом права выбора медицинской организации для проведения специального лечения медицинская организация, на базе которой проводился консилиум, обеспечивает оформление и передачу направления, выписки из медицинской документации и результатов лабораторных и инструментальных исследований в выбранную пациентом медицинскую организацию, в том числе посредством защищенных каналов связи и/или медицинской информационной системы. По результатам проведенного специализированного лечения в условиях круглосуточного и дневного стационаров лечащим врачом онкологического диспансера (онкологической больницы) выписка из медицинской карты стационарного больного оформляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 789н "Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них", также оформляется "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием", (форма N 027-1/У) в соответствии с Приказом Минздрава России от 19.04.1999 N 135 "О совершенствовании системы Государственного ракового регистра". В случае подтверждения у пациента факта наличия онкологического заболевания информация об уточненном диагнозе пациент направляется из организационно-методического отдела онкологического диспансера в Центр для последующего его диспансерного наблюдения больного, в том числе посредством информационных технологий. В соответствии с решением консилиума в Центре проводится противоопухолевая лекарственная терапия пациентов с онкологическими заболеваниями. По результатам госпитализации пациента с онкологическим заболеванием лечащим врачом Центра также оформляется форма N 027-1/У и направляется в организационно-методический отдел головного онкологического учреждения региона. Руководители медицинских организаций, также на базе которых развернут Центр, обязаны обеспечить контроль своевременности и качества заполнения выписок и их высылку в трехдневный срок после составления в головное онкологическое учреждение региона по месту постоянного жительства пациента. Центр осуществляет наблюдение пациентов с онкологическими заболеваниями, получающих лекарственную противоопухолевую терапию, контроль лабораторных показателей, при развитии токсических реакций - своевременное направление пациентов в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями. Также определяет оценку эффективности и переносимости проводимого лечения с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования в сроки, утвержденные клиническими рекомендациями. В Центре проводится восстановительная и корригирующая терапия, связанная с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения при отсутствии медицинских показаний к круглосуточному наблюдению. При изменениях методов лечения, в том числе в случаях осложненного течения заболевания, осложнениях проводимого противоопухолевого лекарственного лечения, прогрессирования заболевания на фоне проводимой терапии, тяжелого состояния пациента, обусловленного распространенностью злокачественного процесса или сопутствующей патологией, онколог Центра организует проведение консилиума, в том числе с использованием телемедицинских технологий для определения дальнейшей тактики ведения и лечения. В Центре производится назначение лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе наркотических и психотропных, оформление рецептов на лекарственные препараты для медицинского применения. При наличии медицинских показаний онколог Центра направляет пациентов с онкологическими заболеваниями для оказания медицинской помощи, в том числе паллиативной медицинской помощи, в стационарных условиях в соответствующие медицинские организации. ## Диспансерное наблюдение пациентов с онкологическими заболеваниями В соответствии с Приказом Минздрава России от 04.06.2020 N 548н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями" пожизненному диспансерному наблюдению подлежат взрослые с онкологическими заболеваниями, включенными в рубрики МКБ-X C00 - C96, D00 - D09 в Центре, а в случае его отсутствия - в ПОКе медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, также по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей. Исключение составляют пациенты с базальноклеточным раком кожи (код МКБ-O-3 8090/3 - 8093/3), получившие радикальное лечение, которые через 5 лет после проведения лечения снимаются с диспансерного учета в случае отсутствия за данный период наблюдения рецидивов заболевания. В случае возникновения рецидива заболевания в течение 5 лет после проведения радикального лечения пациент подлежит пожизненному диспансерному наблюдению. Диспансерное наблюдение онкологических пациентов представляет собой проводимое с установленной периодичностью необходимое медицинское обследование в целях предупреждения, а также выявления осложнений после проведенного специального лечения, своевременного выявления прогрессирования заболевания, рецидивов заболевания, своевременного выявления других онкологических заболеваний ввиду повышенного риска развития второй опухоли. Диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3 рабочих дней с даты установления диагноза онкологического заболевания. Решение об установлении диспансерного наблюдения за пациентами или его прекращении оформляется записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, (форма 025/у) и регистрационную карту больного злокачественным новообразованием (форма 030/ГРР) в соответствии с Приказом Минздрава России от 19.04.1999 N 135 "О совершенствовании системы Государственного ракового регистра". Врач-онколог при проведении диспансерного наблюдения: 1) ведет учет пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением; 2) устанавливает клиническую группу диспансерного наблюдения, разрабатывает индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом рекомендаций, выданных лечащим врачом при проведении стационарного лечения, либо консилиума и вносит указанные сведения в медицинскую документацию пациента; 3) информирует пациента о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения; 4) вносит информацию о дате явки пациента для диспансерного наблюдения и состоянии опухолевого процесса после проведения осмотра, а также дату следующего диспансерного наблюдения в популяционный раковый регистр субъекта, в случае отсутствия возможности внесения данных передает данные сведения на бумажном носителе в организационно-методический отдел головного онкологического учреждения субъекта РФ; 5) на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, включая лечение пациентов в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и в условиях дневного стационара; 6) учитывает рекомендации врачей-специалистов, содержащиеся в медицинской документации пациента, в том числе внесенные по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях; 7) организует обследование пациента с целью оценки эффективности проводимого лечения; 8) при выявлении признаков прогрессирования заболевания организует необходимое обследование и направляет пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, для консультации и необходимого лечения, обеспечив запись пациента на прием через медицинскую информационную систему субъекта РФ; 9) при установлении показаний для получения паллиативной помощи направляет пациента для паллиативного лечения в отделения онкологического диспансера или в медицинские организации, располагающие отделениями паллиативной помощи; 10) при установлении показаний для симптоматического лечения назначает соответствующее лечение, а также решает вопрос о необходимости проведения лечения в стационарных условиях, обеспечивает направление для получения лечения в стационарных условиях при наличии показаний; 11) при наличии медицинских показаний направляет пациента к иным врачам-специалистам и медицинским работникам, в том числе медицинскому психологу, для проведения консультаций; 12) в случае невозможности посещения пациентом медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому. Диспансерный прием (осмотр, консультация) врачом-онкологом включает: 1) оценку состояния пациента, сбор жалоб и анамнеза, подробное физикальное исследование, назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований; 2) оценку приверженности лечению и эффективности ранее назначенного лечения, необходимую коррекцию проводимого лечения, а также повышения мотивации пациента к лечению; 3) проведение краткого профилактического консультирования и разъяснение лицу с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) или их осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи; 4) назначение диагностических мероприятий, осмотров других специалистов с учетом пола, возраста пациента с целью своевременного выявления других онкологических заболеваний, учитывая высокие риски их развития; 5) назначение по медицинским показаниям лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. Консультация врача-онколога в рамках диспансерного приема может быть проведена с применением телемедицинских технологий. Диспансерное наблюдение прекращается в следующих случаях: 1) в случае наличия у пациента базальноклеточного рака (код по МКБ-О-3 8090/3 - 8093/3), получившего радикальное лечение данного заболевания, и отсутствия рецидивов при проведении заключительного диспансерного осмотра по истечении 5 лет после специального лечения; 2) смерть пациента; 3) выезд за пределы территории субъекта, на которой указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства; 4) заключение под стражу и осуждение к лишению свободы; 5) освобождение из мест отбывания наказания в виде лишения свободы и мест содержания под стражей. В данном случае врач-онколог в случае наличия вышеуказанных оснований прекращает в отношении пациента диспансерное наблюдение, вносит соответствующую запись в медицинскую документацию, передает сведения в организационно-методический отдел головного онкологического учреждения региона, после чего данная информация вносится в региональный сегмент федерального ракового регистра. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения пациента, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются: в течение первого года - один раз в три месяца; в течение второго года - один раз в шесть месяцев; в дальнейшем - один раз в год. Руководитель медицинской организации, на базе которой развернут Центр, должен обеспечить качественное диспансерное наблюдение пациентов с онкологическими заболеваниями. Центр организует методическую работу с медицинскими работниками и пациентов, в рамках которой осуществляет лекции, беседы, консультации и иные мероприятия с целью повышения уровня знаний. Все методические материалы, которые используют врачи Центра для проведения данной просветительской работы, формируются организационно-методическим отделом онкологического диспансера региона совместно с центром общественного здоровья и медицинской профилактики с учетом целевых групп. Методические материалы могут быть оформлены в разных видах (для использования в разных условиях и для разного рода контингентов: медицинского персонала и населения): листовки, плакаты, презентации, видеоролики, видеолекции и другое. Данные материалы должны содержать актуальную информацию об онкоэпидемиологической ситуации в регионе; наиболее распространенные локализации онкологических заболеваний среди женского и мужского населения; возрастные группы, в которых наиболее часто встречаются онкологические заболевания; факторы риска развития онкологических заболеваний, современные и доступные в регионе методики их раннего выявления; симптомы, характерные для проявления онкологических заболеваний; подходы к дифференциальной диагностике; современные методы лечения, а также мотивационные установки для приверженности населения к профосмотрам, к обращению к врачу в случае обнаружения у себя (или родственников) соответствующих симптомов. Руководство медицинских организаций, направляющих пациентов в Центр, в случаях выявления запущенных форм заболевания (выявленные случаи III стадии визуальных локализаций, IV стадии, посмертно учтенные случаи, а также случаи если пациент, не получивший никакого специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3 месяцев с момента установления диагноза ЗНО) организуют разбор запущенных случаев. К визуально доступным локализациям в соответствии с Приказом Минздрава России от 19.04.1999 N 135 "О совершенствовании системы Государственного ракового регистра" следует относить опухоли губы (C00), основания языка (C01), других и неуточненных отделов языка (C02), десны (C03), дна полости рта (C04), других и неуточненных частей рта (C06), околоушной слюнной железы (C07), других и неуточненных больших слюнных желез (C08), небной миндалины (C09), прямой кишки (C20), заднего прохода и анального канала (C21), кожи (C44), мошонки (C63.2), вульвы (C51), полового члена (C60), молочной железы (C50), влагалища (C52), шейки матки (C53), щитовидной железы (C73), яичка (C62). Разбор запущенных случаев осуществляется в рамках деятельности в рамках врачебной комиссии медицинской организации, на базе которой функционирует Центр с обязательным участием врачей-онкологов Центра и/или онкологического диспансера. Данные мероприятия организуются с целью установления причины запущенности ЗНО и подготовки организационных решений, направленных на предотвращение причин, повлекших выявление запущенных форм заболевания, а также для повышения уровня знаний врачей "первого контакта". Для проведения врачебной комиссии обстоятельно готовится резюме из обращений пациента за последние 3 года (к каким врачам-специалистам обращался пациент, повод обращений, какой объем осмотра был проведен, какие исследования проводились) с использованием документов, подтверждающих их реализацию. Особенное внимание уделяется на факт прохождения диспансеризации определенных групп взрослого населения и других профилактических осмотров (если пациент не посещал профилактические мероприятия, то почему, имеется ли в медицинской документации пациента письменный отказ от прохождения данных мероприятий), а также при наличии хронических заболеваний проходил ли пациент осмотр соответствующего специалиста и необходимые исследования в рамках диспансерного наблюдения. Следует отметить, что врачами Центра также ведется учет посмертно выявленных случаев ЗНО пациентов (по результатам аутопсии) из числа обслуживаемого населения (в данном случае Извещение заполняет врач-патологоанатом или судебно-медицинский эксперт). Врачи Центра активно участвуют в заседаниях врачебных комиссий по разбору данных запущенных случаев. Устанавливаются причины отсутствия установления диагноза ЗНО при жизни. Для оценки деятельности Центров целесообразно оценивать количество посмертно учтенных пациентов (у которых ЗНО явилось первоначальной причиной смерти) на 100 пациентов, взятых с впервые при жизни установленным диагнозом ЗНО. На каждый случай запущенной злокачественной опухоли составляется "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" (форма N 027-2/У) в 2 экземплярах: один из них прилагается к Медицинской карте стационарного больного (ф. N 003/У) или Медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/У), другой направляется в онкологической диспансер территориального (областного, республиканского, краевого) уровня по месту постоянного жительства пациента, протокол должен быть выслан не позднее 3 дней после его составления. Активное взаимодействие врачей-онкологов Центра и врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в ходе работы по разбору запущенных случаев способствует снижению доли запущенных случаев в структуре выявленной онкологической патологии, снижению одногодичной летальности, уменьшению количества посмертно установленных случаев ЗНО, увеличению доли пациентов, подлежащих специальному лечению (в том числе радикальному), увеличению выживаемости пациентов. Врачи-онкологи Центра участвуют в оформлении медицинской документации пациентов со злокачественными новообразованиями для направления на медико-социальную экспертизу. Активно консультируют врачей-специалистов, оказывающих первичную врачебную медико-санитарную помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, осуществляют контроль за проведением симптоматического лечения пациентам с онкологическими заболеваниями.
И.А. Мартынов
Внештатный сотрудник редакции журнала
Подписано в печать 26.09.2021 ---