Статья. «Организация медицинской помощи пациентам, принявшим участие в массовом скрининге на выявление рака предстательной железы»

(Никитин А.В.)

(«Главный врач», 2019, № 1)

В статье рассмотрена совокупность мероприятий организационного характера, направленных на своевременное выполнение медицинских вмешательств, обеспечивающих диагностику и лечение заболеваний предстательной железы у мужчин, прошедших онкоскрининг методом определения уровня простатического специфического антигена в медицинских организациях города Москвы.

Настоящая публикация является логическим продолжением статьи «Опыт организации массового скрининга населения на выявление рака простаты и предрасположенности к раку молочной железы и яичников в медицинских организациях города Москвы». Итак, пациент принял участие в онкоскрининге на выявление рака простаты. Что дальше? Ответ на этот вопрос содержится в Регламенте организации медицинской помощи пациентам, принявшим участие в массовом скрининге на выявление рака предстательной железы, утвержденном Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 21.05.2018 № 357. Указанный документ представляет собой совокупность мероприятий организационного характера, направленных на своевременное выполнение медицинских вмешательств, обеспечивающих диагностику и лечение заболеваний предстательной железы у мужчин, прошедших онкоскрининг методом определения уровня простатического специфического антигена (далее — ПСА).

Целью проведения онкоскрининга является активное выявление ранее не диагностированных, латентно текущих случаев рака предстательной железы (далее — РПЖ), в первую очередь его локализованных форм, при которых имеется возможность проведения радикального лечения, для снижения уровня смертности и экономических затрат на лечение. Скрининг на основе ПСА дает возможность диагностировать РПЖ у лиц с бессимптомным течением болезни, увеличить общее количество диагностируемых случаев, в том числе на ранних стадиях, снизить долю местнораспространенных и метастатических форм. При этом изменение уровня ПСА существенно опережает появление симптомов заболевания.

Диагностика и лечение заболеваний у пациентов урологического профиля, прошедших онкоскрининг, осуществляется во взаимодействии медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь в плановой форме.

Ведение пациентов, прошедших онкоскрининг, медицинскими организациями осуществляется до законченного случая. Под законченным случаем для пациентов, прошедших онкоскрининг, понимается этап оказания медицинской помощи, на котором принято законченное клиническое решение по дальнейшему наблюдению или лечению пациента:

• для пациентов, у которых при исследовании уровня ПСА определены значения в пределах нормы и которые направлены результаты анализа;
• для пациентов, по итогам обследования которых определены показания для диспансерного наблюдения и онкоконсилиум не требуется;
• для пациентов, по итогу обследования которых диагностировано онкологическое заболевание урологического профиля, не требующее комбинированного и (или) сочетанного лечения по решению онкоконсилиума, и выдано направление на радикальное лечение;
• для пациентов, по итогу обследования которых диагностировано онкологическое заболевание урологического профиля по решению онкоконсилиума и выдано направление на комбинированное и (или) сочетанное лечение;
• для пациентов, по итогу обследования которых диагностировано онкологическое заболевание урологического профиля, не требующее радикального, комбинированного и (или) сочетанного лечения по решению онкоконсилиума, и назначены иные виды лечения;
• для пациентов, которые по тем или иным причинам самостоятельно дали отказ от продолжения наблюдения, обследования или лечения.

Организация обследования и лечения пациентов, прошедших онкоскрининг

Из числа лиц, прошедших онкоскрининг методом оценки уровня ПСА, формируется группа пациентов с превышением предельно допустимых значений ПСА в крови. При оценке результатов анализа крови превышением уровня ПСА в возрастной группе 40 — 49 лет считаются показатели свыше 2,5 нг/мл, в возрастной группе 50 лет и старше — свыше 4 нг/мл.

Пациенты с нормальным уровнем ПСА информируются о результатах анализа путем направления сообщения (приложение 1) на предоставленную пациентом почту, а в случае ее отсутствия — заказного письма по адресу, указанному пациентом в анкете при прохождении онкоскрининга. Информация пациентам передается медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (далее — Поликлиники).

Пациентам с превышением предельно допустимых значений ПСА в крови дополнительно назначается консультация врача-уролога с проведением пальцевого ректального исследования и трансректальной эхографии предстательной железы, дополняемых по показаниям урофлоуметрией и определением объема остаточной мочи.

По результатам обследования при наличии медицинских показаний лечащим врачом (для данной категории пациентов — врач-уролог поликлиники) для гистологической верификации злокачественного новообразования пациентам рекомендуется проведение биопсии предстательной железы в стационарах кратковременного пребывания (далее — СКП) медицинских организаций, имеющих возможность выполнения иммуногистохимических исследований.

Для оптимизации маршрутизации пациента при выборе лечащим врачом СКП для выполнения биопсии предстательной железы приоритет отдается медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в соответствии с Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 18.12.2015 № 1087 «О дальнейшем совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи по профилю „онкология“ в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы».

При отсутствии показаний к проведению биопсии предстательной железы пациенты подлежат диспансерному наблюдению уролога Поликлиники по месту прикрепления и контролю уровня ПСА в динамике.

При наличии показаний к биопсии предстательной железы врачом-урологом Поликлиники организуется обследование пациента в объеме предоперационной подготовки, включающее общий и биохимический анализ крови, коагулограмму, определение группы крови и резус-фактора, исследование на сифилис, гепатиты B и C, вирус иммунодефицита человека, общий анализ мочи, электрокардиографию, консультацию терапевта, по показаниям — микробиологическое исследование мочи (посев), рентгенографию органов грудной клетки, и выдается направление на проведение биопсии.

В направлении на проведение биопсии предстательной железы указывается время и дата госпитализации. График времени для проведения биопсии предоставляется из СКП в Поликлинику и содержит информацию о наличии интервалов времени для проведения биопсии (например, 15 мая с 14.00 до 15.00 и с 15.00 до 16.00). О времени, которое было выбрано пациентами для прохождения биопсии, Поликлиники информируют СКП. Срок от момента принятия решения о проведении биопсии до ее выполнения не должен превышать 15 календарных дней, за исключением случаев отказа самим пациентом от проведения биопсии в указанные сроки и выявления противопоказаний к биопсии по результатам дообследования.

При выявлении противопоказаний к проведению биопсии предстательной железы по результатам дообследования пациент приглашается в Поликлинику на консультацию урологом, в ходе которой ему разъясняется информация об имеющихся противопоказаниях и планируются мероприятия по их устранению в максимально короткие сроки.

По завершении обследования в объеме предоперационной подготовки уролог Поликлиники выдает пациенту направление в СКП, где проводится биопсия предстательной железы, и разъясняет необходимость самостоятельного выполнения пациентом непосредственно перед биопсией комплекса мероприятий для профилактики инфекционных осложнений, включающего прием антибиотика и проведение очистительной клизмы.

В день, предшествующий проведению биопсии предстательной железы, сотрудники СКП активно прозванивают пациентов, уточняют степень их готовности к процедуре, напоминают о приеме антибиотика. При невозможности выполнения биопсии в запланированный день пациента перезаписывают на другое время и дату.

В назначенный день пациенту в СКП проводится биопсия предстательной железы. При необходимости проведению биопсии может предшествовать выполнение очистительной клизмы персоналом СКП.

Результаты гистологического и, при необходимости проведения, иммуногистохимического исследования биоптата предстательной железы передаются из СКП в поликлинику и доводятся до пациента врачом-урологом Поликлиники в срок не более 15 календарных дней со дня проведения биопсии, за исключением случаев, когда пациент отказывается от явки в поликлинику в указанный срок. Запись пациента на повторное посещение для получения результатов биопсии производится врачом-урологом Поликлиники в день выдачи пациенту направления в СКП.

В случае исключения злокачественного новообразования по результатам гистологического исследования биоптата предстательной железы пациенты подлежат диспансерному наблюдению врача-уролога Поликлиники в соответствии с установленным диагнозом.

В случае выявления злокачественного новообразования по результатам гистологического исследования биоптата предстательной железы уролог Поликлиники в соответствии с Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 18.12.2015 № 1087 организует обследование пациента и по его результатам выдает направление в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. При наличии показаний к остеосцинтиграфии пациент направляется для оказания медицинской помощи по профилю «онкология» в медицинскую организацию, которая может обеспечить выполнение остеосцинтиграфии перед проведением онкоконсилиума.

При выборе медицинской организации для оказания специализированной помощи и проведения онкоконсилиума врач-уролог Поликлиники учитывает стадию процесса и вероятную необходимость комбинированного и (или) сочетанного лечения с целью обеспечения возможности постановки пациента на учет, проведения онкоконсилиума и последующего лечения в одной медицинской организации.

Срок ожидания онкоконсилиума и по его результатам начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, помощи не должен превышать 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования.

В случае отказа пациента от продолжения обследования и (или) наблюдения или лечения на любом этапе оформляется отказ, пациент информируется о возможных последствиях отказа.

Схема маршрутизации пациентов, принявших участие в массовом скрининге на выявление рака предстательной железы, представлена в Приложении 2.

Мониторинг маршрутизации пациентов и клинической результативности медицинских вмешательств

В целях оценки своевременности прохождения этапов оказания медицинской помощи пациентами, принявшими участие в онкоскрининге, Департаментом здравоохранения города Москвы осуществляется мониторинг движения пациентов и клинической результативности медицинских вмешательств. Схема мониторинга представлена в Приложении 3.

Передача информации в рамках мониторинга и между медицинскими организациями осуществляется в соответствии с действующим законодательством о защите персональных данных.

Мониторинг осуществляется путем формирования и анализа отчетов о количестве пациентов на различных этапах. Отчеты предоставляются в Департамент здравоохранения города Москвы ежедневно (по рабочим дням) в электронном формате. На основании представленных отчетов формируется сводный отчет для представления руководителю Департамента здравоохранения г. Москвы, отражающий:

• количество пациентов, которым было направлено письмо для информирования о нормальном уровне ПСА;
• количество пациентов, у которых выявлен повышенный уровень ПСА;
• количество пациентов, которые были направлены на биопсию предстательной железы;
• количество лиц, которые проходят дополнительное обследование для уточнения стадии онкологического процесса;
• количество лиц, которые направлены на онкоконсилиум.

Также формируется регистр пациентов на основании информации городских Поликлиник о клинической результативности проводимых мероприятий, содержащий сведения о проведенных обследованиях и планируемом лечении. Сведения Поликлиник дополняются данными медицинских организаций, оказывающих специализированную помощь по профилю «онкология». Реестр пациентов хранится и предоставляется в формате файла Microsoft Excel.

В процессе оказания медицинской помощи городские Поликлиники и СКП обмениваются информацией о подготовке и прохождении пациентами биопсии предстательной железы.

СКП предоставляет в Поликлиники информацию:

• о времени, в которое может быть проведена биопсия;
• пациентах, которым была проведена биопсия, и пациентах, которым биопсия была перенесена на другой день (с указанием даты и времени, на которое она была перенесен);
• результатах гистологического исследования биоптатов и в случае проведения иммуногистохимических исследований.

Городскими Поликлиниками в СКП предоставляются сведения о пациентах, направленных на биопсию, с указанием времени и даты проведения им процедуры в соответствии с предоставленным СКП графиком.

В отношении пациентов, которым был установлен диагноз злокачественного новообразования, происходит обмен информацией между городскими Поликлиниками и медицинскими организациями, оказывающими специализированную помощь по профилю «онкология» (далее — Стационары).

Городскими Поликлиниками в Стационары передаются сведения о пациентах, направленных на онкоконсилиум, с указанием времени, которое выделено пациенту и предварительно согласовано со Стационаром.

Стационары информируют Поликлиники о пациентах, прошедших онкоконсилиум, включая его результаты, и тех, кому онкоконсилиум был запланирован, но не проведен, с указанием причин и времени, на которое консилиум перенесен. Сведения о результатах онкоконсилиума (установленный диагноз, направление на радикальное или сочетанное и/или комбинированное лечение) Стационарами передаются также в ОМО по онкологии.

(Наименование медицинской организации) благодарит Вас за ответственное отношение к своему здоровью и участие в акции «Я выбираю здоровое будущее».

Доводим до Вашего сведения, что по результатам исследования установлено: Ваш уровень ПСА (простатический специфический антиген) находится в пределах нормальных значений.

В приложении скан-копия результатов исследования.

Мы будем очень признательны, если Вы ответите на несколько вопросов. Для этого, пожалуйста, пройдите небольшой анонимный опрос по ссылке http://mosgorzdrav.ru/ru-RU/psa_form/default/index.html.

Ваши ответы помогут нам улучшить работу по проведению медицинских профилактических мероприятий для москвичей.

Для того чтобы мы были уверены в получении результатов исследования, просим ответным письмом подтвердить факт прочтения данного сообщения.

С уважением,

(наименование медицинской организации)

Информирование пациентов о результатах скрининга

               v                                        v

<pre class="legal-pre">┌──────────────────────┐                          ┌──────────────────────┐
│Повышенный уровень ПСА│                          │Нормальный уровень ПСА│
└──────────┬───────────┘                          └──────────┬───────────┘</pre>

       v                                                 v

Приглашение на консультацию и дообследование в рамках первичной медико-санитарной помощи			Информирование поликлиникой об отсутствии отклонений по результатам анализа <*>
- — - - — - -	- — - - — - - — - - — - - — - - — - - — - - — - - — - - -

          v

Консультация и дообследование в условиях поликлиники: консультация уролога, проведение пальцевого ректального исследования и трансректальной эхографии предстательной железы

          v                                          v

<pre class="legal-pre">┌───────────────────────┐                     ┌──────────────────────────┐
│При наличии показаний к│                     │При отсутствии показаний  │
│проведению биопсии     │                     │к дальнейшему обследованию│
└─────────────┬─────────┘                     └────────┬─────────────────┘</pre>

          v                                        v

предоперационной подготовки (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, исследование на ВИЧ, RW, гепатиты B и C, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки (по показаниям), консультация терапевта)					наблюдение <*>
					Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь
v
Получение результатов и выдача направления на проведение биопсии предстательной железы с указанием места и времени ее проведения
- — - - — - - — - -		- — - - — - - — -- — - - — - - — - - — - - — - - v
Проведение биопсии предстательной железы в условиях СКП
v
При выявлении злокачественного новообразования			При исключении злокачественного
			новообразования

    v

Дообследование для уточнения стадии и распространенности процесса
- — - -	- — - - — - - — - - — - - — - - — - - — - - — - - — - -

    v

<pre class="legal-pre">┌───────────────────────────┐      ┌────────────────────────────────────┐
│Проведение онкоконсилиума, │      │Медицинские организации, оказывающие│
│определение тактики лечения│      │специализированную помощь           │
└───┬─────────────────┬────┬┘      └────────────────────────────────────┘
    │                 │    └────────────────────────────────┐
    v                 v                                     v
┌──────────────┐   ┌─────────────────────────┐   ┌─────────────────┐
│Направление на│   │Направление на сочетанное│   │Назначение иных  │
│радикальное   │   │и (или) комбинированное  │   │видов лечения <*>│
│лечение <*>   │   │лечение <*>              │   └─────────────────┘
└──────────────┘   └─────────────────────────┘</pre>

--------------------------------

<*> Законченные случаи.

          ┌─────────────────────────────────────────┐
          │Департамент здравоохранения города Москвы│
          └─────────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">           /│\                /│\                /│\
           ┌┴┐                ┌┴┐                ┌┴┐
           │1│                │4│                │4│
           └┬┘                └┬┘                └┬┘
┌───────────┴───┐ ┌────────────┴───┐       ┌──────┴────────────────────┐
│Дирекция по    │ │Заместитель     │       │Организационно-методический│
│координации    │ │директора по    │  ┌─┐  │отдел по онкологии         │
│деятельности   │ │научной части   │<─┤5├─>│Департамента               │
│медицинских    │ │ГБУ НИИОЗММ     │  └─┘  │здравоохранения города     │
│организаций    │ │Департамента    │       │Москвы                     │
│Департамента   │ │здравоохранения │       │                           │
│здравоохранения│ │города Москвы   │       │                           │
│города Москвы  │ │                │       │                           │
└───────────────┘ └────────────────┘       └───────────────────────────┘
       /│\   ┌─┐           /│\  /│\                          /│\
        └────│1├────┐       │    │   ┌─┐                     ┌┴┐
             └─┘    │      ┌┴┐   └───┤3├───────────────┐     │3│
                    │      │4│       └─┘               │     └┬┘
                    │      └┬┘                         │      │
                    │       └───────┐                  │      │
                    └────────┐      │                  │      │
                             │      │                  │      │
┌──────────────────┐       ┌─┴──────┴────────┐       ┌─┴──────┴─────────┐
│Стационары        │  ┌─┐  │Медицинские      │  ┌─┐  │Медицинские       │
│кратковременного  │<─┤2├─>│организации,     │<─┤2├─>│организации,      │
│пребывания        │  └─┘  │оказывающие      │  └─┘  │оказывающие       │
│медицинских       │       │первичную        │       │специализированную│
│организаций,      │       │медико-санитарную│       │помощь по профилю │
│оказывающих       │       │помощь           │       │"онкология"       │
│специализированную│       └─────────────────┘       └──────────────────┘
│помощь            │</pre>
└──────────────────┘

1
2
3
4
5

---